藥源性跌倒研究進(jìn)展

楊 彥 劉玲華 胡小輝

(湖北中醫(yī)藥高等專科學(xué)校護(hù)理系，湖北 荊州 434020)

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藥源性跌倒研究進(jìn)展

楊 彥 劉玲華 胡小輝1

(湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校護(hù)理系，湖北 荊州 434020)

跌倒；藥源性；平衡障礙；低鈉血癥

跌倒是指人身體的任何部位(不包括雙腳)因失去平衡而意外倒于地面或倒于比初始位置更低的平面，肢體乏力、步態(tài)不穩(wěn)、平衡障礙、多種藥物治療、跌倒病史、意識(shí)模糊、特定的醫(yī)療干預(yù)、年齡、性別、視覺缺陷、認(rèn)知下降(尤其是注意力和執(zhí)行功能障礙)、環(huán)境等因素均可導(dǎo)致跌倒，其中藥物因素是導(dǎo)致跌倒的重要危險(xiǎn)因素〔1，2〕。跌倒是我國(guó)傷害死亡的第4位原因，是患者住院期間主要不安全因素之一，不僅影響患者的身心健康和生活自理能力，增加患者及家庭的痛苦，也給社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)〔3〕。據(jù)統(tǒng)計(jì)中國(guó)每年大約有2 500萬(wàn)人發(fā)生跌倒，其中2 000萬(wàn)人因跌倒直接導(dǎo)致大約50億元的醫(yī)療損失和(600～800)億元的社會(huì)損失〔2〕。因此預(yù)防跌倒已經(jīng)成為重要的公共衛(wèi)生問題，是評(píng)價(jià)醫(yī)院患者安全目標(biāo)落實(shí)和護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)。本文回顧國(guó)外發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)導(dǎo)致跌倒的相關(guān)藥物的種類及致病機(jī)制進(jìn)行綜述。

1 跌倒的分型

Masud等〔4〕根據(jù)導(dǎo)致跌倒的原因?qū)⒌狗譃?種類型：意外型(突發(fā)明確病因?qū)е碌牡?、醫(yī)療型(直接由特殊疾病導(dǎo)致的跌倒，如低血糖、藥物、跌倒發(fā)作、短暫性缺血性發(fā)作、心肌梗死、抗心律失常藥物、體位性低血壓等)、癡呆相關(guān)型(患者先前曾被診斷為中到重度的癡呆)、難以解釋型。Chiara等〔5〕對(duì)246例老年跌倒患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)上述4種不同類型跌倒發(fā)生比例分別為40.2%、10.2%、12.6%、37%，≥80歲患者較65～79歲患者意外型、癡呆相關(guān)型跌倒發(fā)生率明顯增多(P=0.02)，意外型跌倒多發(fā)于年輕人，癡呆相關(guān)型跌倒在老年人較為常見，難以解釋型跌倒患者常合并有抑郁癥狀和一過(guò)性暈厥。

2 藥源性跌倒相關(guān)的藥物種類

3 致病機(jī)制

3.2 低鈉血癥與低血糖 Kengne等〔6〕對(duì)513例年齡>65歲的因跌倒并發(fā)骨折而急診入院的患者進(jìn)行病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)骨折患者與對(duì)照組低鈉血癥發(fā)病率分別為13.06%、3.90%，其低鈉血癥均為輕度(平均血鈉濃度為131 mmol/L)和無(wú)明顯臨床癥狀，輕度的低鈉血癥與跌倒后并發(fā)的骨折存在相關(guān)性，并且，患者低鈉血癥病因主要為利尿劑(35%)、選擇性5-HT再攝取抑制劑(16%)、特發(fā)性抗利尿激素不適當(dāng)分泌綜合征(35%)、繼發(fā)性抗利尿激素不適當(dāng)分泌綜合征(4%)、攝入氯化鈉不足(6%)、酗酒(3%)、抗癲癇藥(1%)。輕度低鈉血癥一般無(wú)明顯臨床癥狀〔6〕，目前研究者一般從嚴(yán)重低鈉血癥的角度研究其對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響。Nzerue等〔12〕研究了168例嚴(yán)重低鈉血癥(血鈉濃度<115 mmol/L)住院患者發(fā)現(xiàn)其臨床癥狀主要為感覺功能改變(51.7%)、癲癇(22.5%)、惡心/嘔吐(4.8%)、步態(tài)紊亂/頻繁跌倒3.6%、構(gòu)音障礙(2.2%)、昏迷狀態(tài)(2.2%)。低鈉性腦病及低血糖性腦病導(dǎo)致的腦組織改變可能與缺血缺氧性腦病存在相同的病理改變，如腦水腫、皮質(zhì)層狀壞死、基底節(jié)水腫及白質(zhì)脫髓鞘、萎縮等，而這些改變均有可能誘發(fā)跌倒〔13〕。因此，低鈉血癥導(dǎo)致跌倒及并發(fā)骨折的病理機(jī)制可能與低鈉血癥導(dǎo)致患者步態(tài)不穩(wěn)、平衡障礙、注意缺陷、感覺功能異常等有關(guān)，引起低鈉血癥的藥物常見為利尿劑、選擇性5-HT再攝取抑制劑、抗癲癇藥等；低血糖導(dǎo)致的跌倒發(fā)生致病機(jī)制目前報(bào)道不多，可能主要與低血糖腦病及低血糖反應(yīng)有關(guān)，而糖尿病治療的降血糖藥物(磺脲類、胰島素等)均可導(dǎo)致低血糖發(fā)作及低血糖腦病〔5〕。

3.3 可逆性胼胝體壓部病變 胼胝體通過(guò)神經(jīng)纖維聯(lián)系雙側(cè)大腦半球，進(jìn)行雙側(cè)大腦半球的信息整合和傳遞，保持個(gè)體與外界的空間和時(shí)間相協(xié)調(diào)，從胼胝體喙部、膝部、體部、壓部分別與認(rèn)知和執(zhí)行功能、運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性、自主神經(jīng)、簡(jiǎn)單的體感信息整合傳遞、運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性、視聽覺信息整合等功能相關(guān)〔14〕。胡小輝等〔15〕回顧性研究了國(guó)外報(bào)道的14例可逆性胼胝體壓部病變病例，發(fā)現(xiàn)接受抗癲癇藥物(苯妥英鈉、丙戊酸鈉)或突然停用抗癲癇藥(卡馬西平、奧卡西平)治療、接受四環(huán)素或氟尿嘧啶治療等可以導(dǎo)致可逆性胼胝體壓部病變，出現(xiàn)視幻覺、錯(cuò)覺、定向功能障礙、意識(shí)模糊、嗜睡、共濟(jì)失調(diào)步態(tài)等臨床癥狀，病變常在1個(gè)月內(nèi)自發(fā)緩解，致病機(jī)制可能與胼胝體壓部缺血、缺氧或低鈉血癥有關(guān)。因此，當(dāng)藥物影響胼胝體功能時(shí)，可能導(dǎo)致雙側(cè)大腦半球的信息整合和傳遞出現(xiàn)不協(xié)調(diào)，從而增加跌倒發(fā)病率。

3.4 藥物性暈厥 藥物性暈厥主要包含藥物誘導(dǎo)的心律失常和直立性低血壓。藥物誘導(dǎo)的心律失常與藥物相關(guān)的校正的QT間期(QTc)延長(zhǎng)有關(guān)，藥物分子分別通過(guò)作用于由人ether-a-go-go相關(guān)的基因(HERG)編碼的負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)鉀離子電流的離子通道(KCNH2)、阻滯快速延遲整流鉀電流(IKr)和緩慢延遲整流鉀電流(IKs)、影響鈉離子通道功能等導(dǎo)致QTc延長(zhǎng)，如抗抑郁藥氟西汀通過(guò)直接阻滯KCNH2離子通道和擾亂KCNH2向心肌細(xì)胞膜泊靠從而導(dǎo)致長(zhǎng)QTc綜合征〔16〕。Brugada綜合征是另外一種易發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)性心律失常的心電圖表現(xiàn)，常見的能導(dǎo)致Brugada綜合征的藥物為Ia及Ⅲc類抗心律失常藥、三環(huán)類抗抑郁藥、氟西汀、鋰劑、三氟拉嗪、抗組胺藥、可卡因、布比卡因、鈣離子通道阻滯劑(維拉帕米)等〔17〕。多種藥物聯(lián)合治療時(shí)可能同時(shí)存在干擾離子通道的作用及藥物代謝和藥物動(dòng)力學(xué)之間的相互影響等，從而導(dǎo)致QTc明顯延長(zhǎng)和增加尖端扭轉(zhuǎn)性心律失常誘發(fā)暈厥或猝死的風(fēng)險(xiǎn)〔7〕。直立性低血壓是常見的導(dǎo)致跌倒的病因之一，誘發(fā)直立性低血壓的藥物主要為抗高血壓藥物，如ACEI、α-阻滯劑、β-阻滯劑及鈣離子通道阻滯劑(硝苯地平、氨氯地平等)，亞硝酸類藥(硝酸甘油、硝酸異山梨酯、單硝酸異山梨酯等)、氨茶堿及某些抗精神病藥〔18〕。Perlmuter等〔19〕總結(jié)發(fā)現(xiàn)亞臨床的直立性低血壓與不同程度的認(rèn)知功能缺損、成就感下降、動(dòng)機(jī)減退、失望感增加、注意缺陷、癡呆、糖尿病、帕金森病等臨床疾病相關(guān)，而這些直立性低血壓相關(guān)性臨床疾病可能增加跌倒的發(fā)生率。

綜上，跌倒病因較為復(fù)雜，不同年齡均可發(fā)生，尤其以老年人居多，常導(dǎo)致跌倒相關(guān)的損傷，常見的導(dǎo)致跌倒發(fā)作的藥物與降血壓藥(ACEI、α-受體阻滯劑、β-受體阻滯劑)、消腫利尿藥(泮利尿劑)、抗糖尿病藥物、抗抑郁藥、抗驚厥藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、非阿片類/阿片類鎮(zhèn)痛抗炎藥、抗腫瘤藥、潑尼松等有關(guān)，其致病機(jī)制可能為意識(shí)水平與認(rèn)識(shí)功能改變、低鈉血癥、低血糖、可逆性胼胝體壓部病變、藥物性暈厥等。臨床護(hù)理工作中應(yīng)該高度關(guān)注使用過(guò)這些易導(dǎo)致跌倒發(fā)生的藥物的患者，積極篩查、避免或減少能導(dǎo)致跌倒發(fā)生的藥物，降低跌倒發(fā)生率，從而減少因跌倒而帶來(lái)的不必要的醫(yī)療與社會(huì)經(jīng)濟(jì)消耗。

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〔2015-07-21修回〕

(編輯 馮 超/王一涵)

1 荊州中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

劉玲華(1965-)，女，碩士，副教授，主要從事基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究。

楊 彥(1986-)，女，碩士，主管護(hù)師，主要從事臨床護(hù)理研究。

R473.5

A

1005-9202(2016)19-4931-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.19.121