基層醫(yī)院慢性咳嗽經(jīng)驗(yàn)性治療的程序

何 劍

(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院呼吸科，上海 200040)

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基層醫(yī)院慢性咳嗽經(jīng)驗(yàn)性治療的程序

何 劍

(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院呼吸科，上海 200040)

目的 探討在基層醫(yī)院建立慢性咳嗽經(jīng)驗(yàn)性治療的程序。方法 從146例門診就診的慢性咳嗽患者中篩選出102例原因不明者，依據(jù)不同的疑診病因劃分為四組，按照既定程序分別實(shí)施經(jīng)驗(yàn)性治療，統(tǒng)計(jì)治療后總有效率，并依據(jù)有效的治療方案推斷相應(yīng)病因，初略了解病因分布情況。結(jié)果 門診就診的146例慢性咳嗽患者中有44例患者經(jīng)篩選明確了病因；102例不明原因慢性咳嗽患者接受了經(jīng)驗(yàn)性治療，73例(71.6%)患者治療有效；推斷為咳嗽變異性哮喘-嗜酸細(xì)胞性支氣管炎-變應(yīng)性咳嗽(CVA-EB-AC)者38例(37.3%)，推斷為上氣道咳嗽綜合征(UACS)者27例(26.5%)，推斷為胃食管反流性咳嗽(GERC)者8例(7.8%)；治療無效者判定為無法推斷，共計(jì)29例(28.4%)。結(jié)論 經(jīng)驗(yàn)性治療是一種簡單有效的慢性咳嗽治療方法，易于在基層醫(yī)院推廣，但治療前應(yīng)盡可能完善鑒別診斷，治療方案需規(guī)范。

慢性咳嗽；基層醫(yī)院；經(jīng)驗(yàn)性治療

慢性咳嗽是指不明原因的慢性咳嗽，即以咳嗽為主要或唯一癥狀，時(shí)間超過8 w，胸部X線檢查無明顯異常者〔1〕。此類患者在臨床工作中容易被誤診，尤其在基層醫(yī)院，一方面受患者經(jīng)濟(jì)條件及醫(yī)院條件的影響，往往不能完成慢性咳嗽的病因檢查；另一方面，大量患者被長期誤診為“慢性支氣管炎”或“支氣管炎”，頻繁使用抗感染藥物治療無效，反復(fù)進(jìn)行各種檢查，不僅增加了患者的痛苦，也加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)〔2〕。本研究探討在基層醫(yī)院建立以經(jīng)驗(yàn)性治療為主的慢性咳嗽診治的程序。

1 對象與方法

1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) ①咳嗽病程超過8 w；②以咳嗽為唯一或主要癥狀；③肺部CT提示無明顯異常；④年齡18～70歲；⑤服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)類藥物者，須停藥4 w以上。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①確診或疑診肺部惡性腫瘤患者；②慢性及嚴(yán)重心肺疾病患者；③正在或近期服用ACEI類藥物者；④疑診肺結(jié)核或氣管-支氣管結(jié)核者；⑤肺部感染；⑥氣道異物；⑦不明原因肺部陰影；⑧長期抽煙；⑨粉塵或職業(yè)刺激物質(zhì)接觸史；⑩急性細(xì)菌性鼻竇炎。

1.3 研究對象 選擇某縣醫(yī)院門診146例慢性咳嗽患者，按照入選和排除標(biāo)準(zhǔn)共篩選出102例不明原因慢性咳嗽患者，男46例，年齡19～58(平均41)歲；女56例，年齡17～65(平均39)歲。

1.4 分組 根據(jù)入選患者的臨床表現(xiàn)初步推斷其病因，并按疑診病因〔1，3〕分為四組：A組：疑診為咳嗽變異性哮喘(CVA)、變應(yīng)性咳嗽(AC)或嗜酸細(xì)胞性支氣管炎者(EB)；B組：疑診為上氣道咳嗽綜合征者(UACS)；C組：疑診胃食管反流性咳嗽(GERC)；D組：初始無法推斷病因(方向不明)者。

圖1 慢性咳嗽經(jīng)驗(yàn)性治療程序

1.5 經(jīng)驗(yàn)性治療方案 方案制定參照中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會哮喘學(xué)組《咳嗽的診斷和治療指南2009版》〔1〕、美國胸內(nèi)科醫(yī)生學(xué)會(ACCP)咳嗽經(jīng)驗(yàn)性治療指南〔4〕和邱忠民教授慢性咳嗽經(jīng)驗(yàn)性治療三步療法〔5，6〕，并結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際條件制訂，經(jīng)驗(yàn)性治療程序見圖1。A組患者：給予吸入性糖皮質(zhì)激素布地奈德氣霧劑(BUD)200 μg，2次/d吸入，博利康尼2.5 mg，3次/d口服；治療2 w，若有效，延長治療至8 w以上；若無效，改為口服潑尼松20 mg/d，口服5 d，若有效，減量治療1 w，加用BUD和西替利嗪治療4 w以上；若無效按UACS和GERC順序治療。B組患者：予美敏偽麻溶液10 ml，3次/d口服，西替利嗪10 mg，1次/d口服，治療2 w，有效則延長治療1～2 w后停藥或轉(zhuǎn)五官科繼續(xù)治療慢性鼻炎/鼻竇炎；若無效，則按A組方案、短程口服潑尼松、GERC順序治療。C組患者：予奧美拉唑膠囊20 mg，2次/d口服，嗎丁啉10 mg，3次/d口服，治療4 w，若有效則延長治療至3個(gè)月以上；若無效，則按A組方案、短程口服潑尼松、B組方案順序治療。D組患者，按照A組方案、短程口服潑尼松、B組方案、C組方案順序治療。根據(jù)有效的治療方案推斷病因。

1.6 療效判定 患者治療前后咳嗽癥狀積分(5分法)〔7〕，降低2分(含2分)以上或咳嗽癥狀基本或完全消失判定為有效，降低2分以下者判定為無效。各組資料匯總計(jì)算治療有效率；根據(jù)有效治療方案推斷相應(yīng)病因，治療無效者判定為病因不明；慢性咳嗽病因分析。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用描述性統(tǒng)計(jì)分析。有效率以百分比形式，描述病因分布以某種病因占疾病總數(shù)的百分比表示。

2 結(jié) 果

四組患者分別按上述程序接受診斷性治療，其中73例(71.6%)患者治療有效；根據(jù)有效治療方案推斷病因：診斷CVA-EB-AC者38例(37.3%，其中A組24列，B組6例，C組1例，D組7例)；診斷UACS者27例(26.5%，其中A組7例，B組12例，C組3例，D組5例)；診斷GERC者8例(7.8%，其中A組1例，B組2例，C組4例，D組1例)。治療無效者判定為不能推斷病因，共計(jì)29例(28.4%，其中A組9例，B組5例，C組1例，D組14例)，建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院詳細(xì)檢查治療。

3 討 論

咳嗽是機(jī)體的一種重要的防御機(jī)制，有利于清除呼吸道內(nèi)的有害物質(zhì)和過多分泌物，同時(shí)也是許多疾病的信號?？人缘膰?yán)重程度與頻率常與患者的生活質(zhì)量和治療滿意度直接相關(guān)，尤其是慢性咳嗽，已成為一個(gè)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題，日益受到各國衛(wèi)生部門的重視〔8〕。慢性咳嗽病因復(fù)雜，診治難度大，誤診誤治率高，不同國家地區(qū)病因分布也不盡相同。2010年廣州呼吸病研究所發(fā)布的中國慢性咳嗽(影像學(xué)表現(xiàn)正常、不明原因)病因分布調(diào)查報(bào)告確認(rèn)最常見的5種病因分別為：CVA、UACS、AC、EB和GERC〔9〕。中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組根據(jù)我國國情先后發(fā)布了2005版、2009版咳嗽診治指南〔1，2〕，確立了以病因?qū)驗(yàn)橹鞯脑\斷治療策略。但是其中的重要檢查手段如：支氣管激發(fā)試驗(yàn)、誘導(dǎo)痰檢測、咳嗽激發(fā)試驗(yàn)、24 h食管pH值監(jiān)測等，僅有少數(shù)大型綜合性醫(yī)院能夠全面開展，基層醫(yī)院無法實(shí)施。因此2009版指南明確提出：當(dāng)客觀條件有限時(shí)，經(jīng)驗(yàn)性治療可以作為一種替代措施〔1〕。

在實(shí)施經(jīng)驗(yàn)性治療前，應(yīng)充分利用醫(yī)院現(xiàn)有條件盡可能全面地進(jìn)行鑒別診斷，包括詳細(xì)地詢問病史和體格檢查、五官科檢查及相關(guān)的輔助檢查，這對于明確病因和診斷性治療方案的選擇至關(guān)重要。本研究依據(jù)上述原則對患者實(shí)施篩選和分組，入組前盡可能全面地進(jìn)行篩選工作。本研究所在的基層醫(yī)院雖不能進(jìn)行過敏源測試，但若外周血嗜酸細(xì)胞增高則高度提示患者咳嗽可能與過敏因素相關(guān)。影像學(xué)檢查手段推薦采用肺部CT而非胸片，原因在于：①對于早期或隱蔽部位的肺癌及疤痕癌、氣管腔內(nèi)腫瘤、氣管-支氣管異物、肺部真菌病、支氣管擴(kuò)張、肺間質(zhì)病變，胸片容易漏診或誤診，肺部CT診斷價(jià)值顯著優(yōu)于胸片；②該縣經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對落后，肺結(jié)核、氣管-支氣管結(jié)核發(fā)病率較高。而肺部CT在診斷肺結(jié)核、判斷結(jié)核的活動(dòng)性和范圍較胸片有顯著優(yōu)勢。尤其是氣管-支氣管結(jié)核，胸片常無明顯異常改變，胸部CT尤其是高分辨CT能夠顯示葉以下支氣管的病變，診斷價(jià)值遠(yuǎn)優(yōu)于胸片〔10〕；③對于肺部陰影性質(zhì)判斷、肺部感染、COPD、肺部陳舊性病變鑒別診斷價(jià)值遠(yuǎn)優(yōu)于胸片；④縣級醫(yī)院雖然不具備支氣管鏡等重要的介入診療手段，但擁有CT。肺功能檢查必不可少，對于COPD、哮喘及肺間質(zhì)病變具有非常重要的診斷和鑒別診斷價(jià)值。

經(jīng)驗(yàn)性治療方案針對最常見的5種病因。分組實(shí)施的依據(jù)在于：①CVA-EB-AC組：三種疾病發(fā)病機(jī)制雖不相同，但均屬于慢性氣道炎癥性疾病〔7，11〕，臨床表現(xiàn)和治療方案具有相似性和重疊性，三者之間鑒別診斷的關(guān)鍵在于支氣管激發(fā)試驗(yàn)和誘導(dǎo)痰嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)〔12〕，基層醫(yī)院無法開展此類檢查。而吸入或口服糖皮質(zhì)激素治療均有顯著療效。②UACS：病變部位位于鼻咽部，五官科對咽喉、鼻腔的檢查對擬診UACS具有重要價(jià)值，經(jīng)驗(yàn)性治療采用減充血?jiǎng)?抗組胺藥物。③GERC：患者除了咳嗽常伴有典型的反流癥狀，屬于胃食管反流病的一種特殊類型，目前認(rèn)為食管-支氣管反射引起的氣道神經(jīng)源性炎癥起主要作用。食管24 h pH監(jiān)測是GERC最敏感且最有價(jià)值的輔助檢查，但在基層醫(yī)院尚未普及，且對檢查結(jié)果的意義尚有爭議。經(jīng)驗(yàn)性治療采用質(zhì)子泵抑制劑+促胃動(dòng)力藥物。④不明原因組：雖然多數(shù)慢性咳嗽患者伴有提示病因的臨床表現(xiàn)，并可作為選擇經(jīng)驗(yàn)性治療措施的依據(jù)，但特異性不強(qiáng)。有約20%的UACS無鼻后滴流感和反復(fù)清咽動(dòng)作等典型表現(xiàn)，75%的GERC僅以咳嗽為唯一癥狀，也可出現(xiàn)類似UACS的臨床表現(xiàn)〔13〕。該組患者治療方案選擇按照發(fā)病率高低排序，CVA-EB-AC最先，其次為UACS，GERC最后。

廣州呼吸病研究所的一項(xiàng)關(guān)于慢性咳嗽診治現(xiàn)狀的流行病學(xué)資料顯示，我國慢性咳嗽患者平均診治時(shí)間5年以上，超過80%的患者誤診為“慢性支氣管炎”或“慢性咽喉炎”等〔9〕。本研究顯示在本研究中，患者入組前即已排除了慢支或COPD，也未采用“慢性咽喉炎”的診斷。本文進(jìn)入經(jīng)驗(yàn)性治療程序的102例患者，73例治療有效，有效率達(dá)71.6%。治療方案中選擇的藥物均為該院常備藥物，患者取藥方便，無須轉(zhuǎn)院購買，且價(jià)格較便宜，患者易于接受。根據(jù)有效治療結(jié)果推斷病因分布，CVA-EB-AC比例最高，其次為UACS，GERC者最低，與我國流行病學(xué)資料相仿。但仍有29例患者無法推斷病因，原因在于：①多種病因合并存在，需聯(lián)合治療和更長時(shí)間的隨訪〔3，13〕；②需行更詳細(xì)的檢查明確診斷。但即使有條件進(jìn)行慢性咳嗽相關(guān)檢查，仍有一定比例的患者不能確診〔3，14〕；③現(xiàn)有藥物治療反應(yīng)不佳，需更改藥物。

本研究中涉及慢性咳嗽診療的相關(guān)檢查設(shè)備和藥物，大部分縣級醫(yī)院均能滿足。這說明充分利用縣級醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)療資源，制定正確的診療策略，可以使大部分慢性咳嗽患者得到有效治療，避免了盲目檢查和抗生素濫用，對于就醫(yī)不便的基層百姓而言意義重大。但是有效實(shí)施治療的前提是臨床醫(yī)務(wù)人員具備正確的診療觀念。相關(guān)調(diào)查研究顯示該縣絕大部分基層醫(yī)務(wù)人員對慢性咳嗽診治的認(rèn)知度低，重復(fù)檢查和濫用抗生素非常普遍〔15〕。因此依據(jù)指南對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行針對性的繼續(xù)教育非常必要。同時(shí)應(yīng)面向大眾，大力加強(qiáng)慢性咳嗽相關(guān)醫(yī)學(xué)知識的宣教，糾正錯(cuò)誤的傳統(tǒng)診療觀念，提高患者對疾病復(fù)雜性的認(rèn)識，改善診療的依從性。

經(jīng)驗(yàn)性治療是一種簡單有效的治療方法，節(jié)省醫(yī)療資源的同時(shí)可取得接近于病因?qū)蛑委煹寞熜?，方便在基層醫(yī)院使用，符合我國的國情需要。而且經(jīng)驗(yàn)性治療有效也是確診病因的必備條件，即使治療無效，也可排除一些病因，縮小輔助檢查范圍，有助于提高患者的依從性〔13〕。經(jīng)驗(yàn)性治療的前提是盡可能完善治療前的鑒別診斷，治療方案應(yīng)依據(jù)醫(yī)院實(shí)際條件和患者經(jīng)濟(jì)狀況來制定，藥物的劑量和療程要充足，并且需規(guī)范化隨訪。

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〔2015-02-11修回〕

(編輯 安冉冉/曹夢園)

何 劍(1976-)，男，主治醫(yī)師，碩士，主要從事哮喘及肺癌研究。

R56

A

1005-9202(2016)19-4826-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.19.070