肝硬化合并門靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素

張國順 劉 斌 尚 華 方正亞 孟冬梅 吳 靜 門秀麗

(華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，河北 唐山 063000)

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肝硬化合并門靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素

張國順 劉 斌1尚 華2方正亞1孟冬梅1吳 靜1門秀麗1

(華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，河北 唐山 063000)

目的 分析肝硬化合并門靜脈血栓(PVT)形成的危險(xiǎn)因素。方法 選取2010年1月至2015年1月在華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院和唐山市傳染病醫(yī)院收住院的肝硬化合并門靜脈血栓形成的患者135例為病例組；隨機(jī)選擇同期住院的肝硬化未合并門靜脈血栓形成的患者135例作為對(duì)照組。結(jié)果 病例組的患者與對(duì)照組相比，在年齡、病程、白細(xì)胞(WBC)、紅細(xì)胞(RBC)、肝硬化類型等方面無明顯差異；在門靜脈內(nèi)徑、肝功能Child-Pugh分級(jí)、血小板計(jì)數(shù)及肝硬化并發(fā)癥之間存在明顯差異(P<0.05)。結(jié)論 門靜脈內(nèi)徑增寬，肝功能Child C級(jí)，血小板計(jì)數(shù)增加及肝硬化并發(fā)癥是影響肝硬化合并PVT形成的危險(xiǎn)因素。

肝硬化；門靜脈血栓

門靜脈血栓(PVT)是一種深部的血管阻塞性疾病〔1〕。Bian等〔2〕報(bào)道肝硬化合并PVT的發(fā)生率為5%～36%，其中以肝功能較差的肝硬化患者發(fā)病率較高。一項(xiàng)日本的大型尸檢結(jié)果顯示，在247 728例尸檢中PVT的發(fā)病率為0.054 89%，雖然PVT形成在總體人群中發(fā)病率較低，但PVT發(fā)病率占所有類型肝硬化患者的6.58%〔3〕。一項(xiàng)前瞻性研究指出1年內(nèi)新發(fā)的肝硬化合并PVT的發(fā)病率為16.4%〔4〕。PVT是肝硬化失代償期少見但嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致消化道大出血、頑固性腹水，嚴(yán)重時(shí)危及患者的生命。肝硬化合并PVT形成的危險(xiǎn)因素較多，本研究擬對(duì)肝硬化患者合并PVT形成的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，為肝硬化合并PVT形成的診治和預(yù)防提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料 嚴(yán)格按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，選取2010年1月至2015年1月在華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院和唐山市傳染病醫(yī)院收住院的肝硬化合并PVT形成的患者135例為病例組；隨機(jī)選擇同期住院的肝硬化合并PVT形成的患者135例作為對(duì)照組。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)經(jīng)病史、癥狀和體征，輔助檢查等確診，按照2000年《病毒性肝炎防治方案》〔5〕及2006年和2010年酒精性肝病診療指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔6,7〕；(2)所有病例為確診肝硬化基礎(chǔ)上出現(xiàn)PVT形成的患者；(3)所有對(duì)照均為確診肝硬化的患者。

1.1.2 肝硬化合并PVT的診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)所有患者符合肝硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)所有患者均行彩色多普勒檢查，若發(fā)現(xiàn)門靜脈中有不被壓縮的強(qiáng)回聲團(tuán)塊，具有反向血流，部分可以無血液，則認(rèn)為有PVT形成〔8〕。倘若超聲不能明確診斷，可以行CT血管造影或者磁共振血管造影檢查進(jìn)一步明確診斷。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)高血壓、冠心病、糖尿病等心腦血管疾??；(2)脾切除門體分流或斷流術(shù)后，原發(fā)性肝癌、繼發(fā)性肝癌、肝靜脈阻塞綜合征及其他惡性腫瘤等。

1.2 研究方法 對(duì)入選病例進(jìn)行回顧性研究，分析患者的臨床資料、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等結(jié)果，記錄兩組在性別、年齡、性別、病程、肝硬化類型、肝功能Child-Pugh分級(jí)、白細(xì)胞(WBC)、紅細(xì)胞(RBC)、血小板計(jì)數(shù)、門靜脈內(nèi)徑及肝硬化并發(fā)癥等因素的差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS17.0軟件，采用非條件Logistic回歸分析進(jìn)行多因素分析，兩組間比較用t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

門靜脈內(nèi)徑增寬，肝功能Child C級(jí)，血小板計(jì)數(shù)增加，飲酒及肝硬化并發(fā)癥是影響肝硬化合并PVT形成的危險(xiǎn)因素。見表1。

表1 肝硬化合并PVT形成的多因素非條件Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

目前研究還未完全明確肝硬化患者發(fā)生PVT的病因，考慮可能與患者存在肝功能受損、全身血流動(dòng)力學(xué)改變以及凝血-抗凝系統(tǒng)失衡有關(guān)，也可能和腫瘤及脾臟切除等手術(shù)有關(guān)，是多種因素共同造成的結(jié)果，多數(shù)無明顯誘因，呈慢性病程。PVT的診斷依賴彩色多普勒超聲及CT等影像學(xué)檢查。

肝硬化患者起病隱匿，病程發(fā)展緩慢，PVT的形成可促使肝功能惡化，增加門脈高壓并發(fā)癥的發(fā)生率，導(dǎo)致死亡率增加。

門靜脈內(nèi)徑方面，肝硬化門靜脈高壓發(fā)生發(fā)展的兩個(gè)決定因素是門靜脈阻力增加和高動(dòng)力循環(huán)，門靜脈阻力增加是門脈高壓形成的啟動(dòng)因素，然而，高動(dòng)力循環(huán)對(duì)門靜脈高壓的維持和發(fā)展起重要的作用〔9〕。PVT形成后，門靜脈回流的阻力將增大，致使門靜脈壓力增加，相應(yīng)的并發(fā)癥可能也會(huì)增加，導(dǎo)致上消化道出血概率增加，腹水難以消退。此外，PVT形成可能會(huì)導(dǎo)致腸道靜脈回流受阻，從而導(dǎo)致腸道壞死，危及患者的生命。邢謙哲等〔10〕研究發(fā)現(xiàn)，門靜脈內(nèi)徑越粗越容易形成血栓，可能是由于門靜脈內(nèi)徑越大，血液流經(jīng)門靜脈系統(tǒng)時(shí)越緩慢，容易形成渦流，有利于血栓的形成。本研究顯示，門靜脈內(nèi)徑增寬是肝硬化合并PVT形成的危險(xiǎn)因素，與國內(nèi)研究結(jié)果〔11〕相符。

肝功能方面，肝臟的主要功能是合成凝血因子，對(duì)凝血-抗凝系統(tǒng)的平衡起到重要作用。肝硬化晚期由于肝功能受損，導(dǎo)致合成凝血因子及纖維蛋白原減少，同時(shí)因脾功能亢進(jìn)致使血小板減少，造成抗凝系統(tǒng)障礙，不利于血栓的形成。肝硬化階段，一旦肝功能纖維化受損，抗凝物質(zhì)合成功能將降低，而且降低程度大于凝血系統(tǒng)，使凝血-抗凝平衡功能紊亂，促進(jìn)血栓的形成〔12〕。肝功能Child-Pugh分級(jí)是反映肝臟儲(chǔ)備功能的量化分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，級(jí)別越高反映肝功能的儲(chǔ)備越差，肝臟合成凝血因子的能力越低，導(dǎo)致凝血-抗凝平衡功能被破壞，導(dǎo)致血栓形成。

血小板的主要功能在于維持血管壁的完整性，血小板計(jì)數(shù)增加會(huì)導(dǎo)致凝血機(jī)制紊亂，血流速度降低。目前認(rèn)為肝硬化患者合并PVT形成的主要因素是血流動(dòng)力學(xué)改變，血小板的主要功能是凝血和止血，與機(jī)體修補(bǔ)破損血管有關(guān)。P選擇素CD62P，位于血小板表面，可以反映血小板的活化程度以及功能狀態(tài)，梅斌等〔13〕研究顯示門脈高壓術(shù)后患者血栓組CD62P較對(duì)照組明顯增高，考慮與術(shù)后機(jī)體功能調(diào)整導(dǎo)致活化的血小板數(shù)量增加有關(guān)。有報(bào)道〔14〕指出活化血小板數(shù)量增加可以作為血栓性疾病局部血栓形成的標(biāo)志物。

本研究還發(fā)現(xiàn)長期大量飲酒的患者PVT形成的概率大，同時(shí)，肝硬化的其他并發(fā)癥如腹水、感染、肝性腦病等也有相互關(guān)聯(lián)。因此，要避免這些因素的發(fā)生，以免影響患者的生存預(yù)后。

總之，門靜脈內(nèi)徑增寬，肝功能Child C級(jí)，血小板計(jì)數(shù)增加，飲酒、腹水、感染、肝性腦病是肝硬化合并PVT形成的危險(xiǎn)因素，抗凝、溶栓等藥物治療是治療PVT的基本方法。

1 朱杰昌,朱理瑋.門靜脈血栓形成的診斷與治療〔J〕.中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2009;15(4):356-8.

2 Bian S,Tian XG,Hu JH,etal.Percutaneous transhepatic variceal embolization combined with endoscopic ligation for the prevention of variceal rebleeding〔J〕J Dig Dis,2013;14(7):388-95.

3 Okuda K,Ohnishi K,Kimura K,etal.Incidence of portal vein thrombosis in liver cirrhosis:An angiographic study in 708 patients〔J〕.Gastroenterology,1985;89:279-86.

4 Zocco MA,Di Stasio E,De Cristofaro R,etal.Thrombotic risk factors in patients with liver cirrhosis:correlation with MELD scoring system and portal vein thrombosis development〔J〕.J Hepatol,2009;51(4):682-9.

5 中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì).病毒性肝炎防治方案〔J〕.中華傳染病雜志,2001;19(1):56-62.

6 中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組.酒精性肝病診療指南〔J〕.中華肝臟病雜志,2006;14(3):164-6.

7 中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組.酒精性肝病診療指南(2010年修訂版)〔J〕.臨床肝膽病雜志,2010;26(3):229-32

8 Luo FC,Shi H.Color doppler ultrasonic diagnosis〔M〕.Beijing:People Military Medical Publisher,2002:252-3.

9 廖 鳳.奧曲肽和垂體后葉素治療食管胃底靜脈曲張出血療效對(duì)比觀察〔J〕.內(nèi)科,2009；4(6):894.

10 邢謙哲,王毅軍,袁 強(qiáng),等.肝炎肝硬化病人脾切除術(shù)后門靜脈血栓形成的相關(guān)因素分析〔J〕.中華肝膽外科雜志,2010;16(12):918-21.

11 張 莉,王 龍,楊根妹.肝硬化門靜脈血栓形成的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析〔J〕.中華消化雜志,2014;34(2):100-4.

12 張東磊,楊 寧,郝建寧,等.肝硬化門靜脈血栓凝血和抗凝指標(biāo)變化的臨床研〔J〕.中國實(shí)用內(nèi)科雜志,2008;2(6):459-61.

13 梅 斌，鄭 凱,陳孝平.斷流術(shù)后門靜脈血栓形成與血小板膜蛋白CD62P的關(guān)系〔J〕.華中科技大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2006;35(4):548-9.

14 童照威,周建方.肝硬化患者血小板膜蛋白CD26P、CD63表達(dá)變化及意義〔J〕.肝臟，2001;6(4):251-2.

〔2016-03-21修回〕

(編輯 郭 菁)

Risk factors of cirrhosis complicated with portal vein thrombosis

ZHANG Guo-Shun,LIU Bin,SHANG Hua,et al.

Department of Gastroenterology， Affiliated Hospital of North China University of Science and Technology,Tangshan 063000,Hebei,China

Objective To analyze the multiple risk factors of liver cirrhosis complicated with portal vein thrombosis (PVT) and provide a reference for clinical treatment.Methods By case-control study，strict according to cases and controls the inclusion and exclusion criteria，from January 2010 to January 2015,135 patients with cirrhosis complicated with PVT in the North China University of Science and Technology Affiliated Hospital and Tangshan Infectious Disease Hospital were selected as case group and the 135 patients with cirrhosis complicated without PVT as the control group.Results Patients with cirrhosis complicated with PVT were not significantly different from the control group in age,duration of disease,type of liver cirrhosis,WBC,RBC,and gastric varices. There were significant difference in portal vein diameter,liver function Child-Pugh grade,platelet count and complications of liver cirrhosis (P<0.05).Conclusions Portal vein diameter,Pugh-Child-grade,platelet count and complications are risk factors for liver cirrhosis complicated with upper gastrointestinal hemorrhage and PVT formation.

Cirrhosis; Portal vein thrombosis

國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(81370477)

1 華北理工大學(xué) 2 唐山市傳染病醫(yī)院

張國順(1972-)，男，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事肝炎肝硬化、肝硬化并發(fā)癥的研究。

R575.2

A

1005-9202(2016)19-4820-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.19.067