經(jīng)后腹腔自制單孔通道與傳統(tǒng)后腹腔鏡治療T1期腎癌的療效比較

曹子佩 朱偉智 姚許平 王 鋼 劉曉明 陳特磊

(寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院，浙江 寧波 315211)

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經(jīng)后腹腔自制單孔通道與傳統(tǒng)后腹腔鏡治療T1期腎癌的療效比較

曹子佩 朱偉智1姚許平1王 鋼1劉曉明1陳特磊1

(寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院，浙江 寧波 315211)

目的 探討經(jīng)后腹腔自制單孔通道腹腔鏡腎癌根治術(shù)治療T1期腎癌的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 T1期腎癌患者80例，其中應(yīng)用自制通道行后腹腔單孔腹腔鏡腎癌根治術(shù)40例，傳統(tǒng)后腹腔鏡腎癌根治術(shù)40例；回顧性分析和比較兩組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后疼痛評(píng)分、切口美容滿意度、手術(shù)并發(fā)癥及生存率上的差異。結(jié)果 兩組手術(shù)均順利完成，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放或傳統(tǒng)腹腔鏡者。經(jīng)后腹腔自制單孔通道腹腔鏡組與傳統(tǒng)后腹腔鏡組的術(shù)后疼痛評(píng)分〔(3.63±0.87)分vs(4.52±1.24)分〕、切口美容滿意度〔(7.95±0.60)分vs(6.93±1.21)分〕差異顯著(P<0.05)。術(shù)后隨訪時(shí)間3～40個(gè)月，兩組患者均未出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。結(jié)論 經(jīng)后腹腔自制單孔通道腹腔鏡腎癌根治術(shù)是安全可行的。與傳統(tǒng)后腹腔鏡腎癌根治術(shù)相比，術(shù)后疼痛更輕、切口美容滿意度更高。腫瘤治療的遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)一步長(zhǎng)期隨訪予以驗(yàn)證。

單孔腹腔鏡；腎癌根治術(shù)；傳統(tǒng)后腹腔鏡

近年隨著手術(shù)操作技術(shù)以及器械的不斷發(fā)展，泌尿外科醫(yī)師為追求更加微創(chuàng)從而使患者受益，出現(xiàn)了單孔腹腔鏡技術(shù)。Raman等〔1〕首先報(bào)道了單孔腹腔鏡下腎切除術(shù)。此后，單孔腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科得到了廣泛的應(yīng)用。本研究評(píng)價(jià)經(jīng)后腹腔自制單孔通道腹腔鏡腎癌根治術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年10月至2014年1月腹腔鏡下腎癌根治術(shù)80例，其中應(yīng)用自制單孔通道經(jīng)后腹腔鏡行腎癌根治術(shù)40例，傳統(tǒng)后腹腔鏡腎癌根治術(shù)40例。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：T1期腎癌患者，無(wú)證據(jù)表明腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或侵犯腎靜脈；體重指數(shù)(BMI)<30 kg/m2；無(wú)后腹腔手術(shù)史，無(wú)其他腹腔鏡手術(shù)禁忌證；因腫瘤位置大小等無(wú)法行保留腎單位手術(shù)，或者患者經(jīng)過(guò)權(quán)衡考慮不愿意接受腎部分切除術(shù)。所有患者術(shù)前均經(jīng)過(guò)增強(qiáng)CT檢查，臨床診斷為腎癌。在術(shù)前將不同手術(shù)方式的利弊予以充分告知。最后簽署手術(shù)知情同意書。兩組患者的年齡、性別、BMI、腫瘤大小、腫瘤側(cè)別、臨床TNM分期均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 經(jīng)后腹腔自制單孔通道腹腔鏡腎癌根治術(shù) 患者全麻后健側(cè)臥位，升高腰橋。常規(guī)消毒鋪巾。在腋后線第12肋尖下1 cm處向前做1.5～2.0 cm切口，食指擴(kuò)張后腹腔，放入自制擴(kuò)張氣囊，充氣720 ml，擴(kuò)張5 min后取出。擴(kuò)張后延長(zhǎng)切口至5～6 cm，放入自制單孔多通道操作器械。剪除手套中指末端，放入10 mm trocar固定，連接氣腹機(jī)充入CO2氣體，壓力10～15 mmHg，放入腹腔鏡觀察操作空間。在手套的拇指和小指分別放置1個(gè)12 mm和5 mm trocar，放入常規(guī)腹腔鏡操作器械。清除腹膜外脂肪，辨認(rèn)腰大肌等解剖標(biāo)志。超聲刀沿腰大肌與腎周筋膜間隙分離至膈下，在腎門區(qū)域找到腎動(dòng)脈，充分暴露游離，Hem-o-lok多重夾閉后剪斷，在其后面找到腎靜脈，游離后，同樣用Hem-o-lok夾閉，并剪斷。仔細(xì)辨別清楚腹膜返折，沿后腹膜與腎周筋膜之間分離，將腹膜推開(kāi)，顯露后腹膜與腎周筋膜的界限，腎周筋膜外游離腎臟腹側(cè)，與背側(cè)相會(huì)合，游離腎上極，根據(jù)腫瘤位置決定是否保留腎上腺，切除腎上極與膈下筋膜相連部分。游離腎下極，分離出輸尿管，在近髂血管水平Hem-o-lok夾閉，然后用超聲刀將腎下極連接組織及輸尿管切斷，將標(biāo)本置入自制的標(biāo)本袋，將標(biāo)本自切口完整取出。另取0.5 cm切口置入腎窩負(fù)壓引流管。逐層關(guān)閉，仔細(xì)縫合皮膚切口〔2〕。

1.2.2 傳統(tǒng)后腹腔鏡腎癌根治術(shù) 參照文獻(xiàn)〔3〕。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后視覺(jué)模擬疼痛量表(VAS)評(píng)分、切口美容滿意度評(píng)分、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)后病理等臨床資料。術(shù)后隨訪3～40個(gè)月，觀察有無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

2 結(jié) 果

2.1 兩組觀察指標(biāo)比較 兩組患者手術(shù)均順利完成，無(wú)中轉(zhuǎn)傳統(tǒng)腹腔鏡或開(kāi)放手術(shù)病例。經(jīng)后腹腔自制單孔通道腹腔鏡組與傳統(tǒng)后腹腔鏡組的術(shù)后疼痛評(píng)分切口美容滿意度差異顯著(P<0.05)。兩組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間無(wú)顯著差異(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 單孔通道腹腔鏡組出現(xiàn)2例術(shù)后發(fā)熱，經(jīng)抗感染治療后好轉(zhuǎn)。傳統(tǒng)腹腔鏡組術(shù)中出現(xiàn)1例手術(shù)器械誤傷腹膜，予以修補(bǔ)后繼續(xù)手術(shù)。兩組患者術(shù)后均無(wú)繼發(fā)出血、切口感染、腸梗阻等并發(fā)癥。兩組并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。兩組患者術(shù)后均1～2 d停止留置導(dǎo)尿，術(shù)后1～3 d腸道功能恢復(fù)。術(shù)后隨訪3～40個(gè)月，無(wú)失訪病例?；颊邚?fù)查B超和(或)CT均未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

2.3 術(shù)后病理結(jié)果 單孔后腹腔鏡組腎透明細(xì)胞癌37例，腎乳頭狀腺癌2例，腎嫌色細(xì)胞癌1例；傳統(tǒng)后腹腔鏡組腎透明細(xì)胞癌39例，腎乳頭狀腺癌1例；切緣均為陰性，病理分期T1M0N0。

表2 兩組患者觀察指標(biāo)比較

3 討 論

根治性腎切除術(shù)是目前局限性腎癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。傳統(tǒng)腹腔鏡下根治性腎切除術(shù)已被中國(guó)及歐洲泌尿外科臨床診斷治療指南推薦用于治療臨床T1/T2期腎細(xì)胞癌〔4〕。然而傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)仍需做3～5個(gè)皮膚切口，會(huì)增加穿刺孔引起的切口疝、臟器損傷等并發(fā)癥發(fā)生的機(jī)會(huì)。單孔腹腔鏡減少了穿刺孔數(shù)量，并能達(dá)到一定的美容效果，更加符合微創(chuàng)理念，是腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展趨勢(shì)。

與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)一樣，單孔腹腔鏡腎癌根治術(shù)的手術(shù)路徑也分為經(jīng)腹腔和經(jīng)后腹腔兩種。經(jīng)腹腔途徑多采用臍部切口，文獻(xiàn)報(bào)道及各種經(jīng)驗(yàn)總結(jié)認(rèn)為其優(yōu)勢(shì)在于手術(shù)空間較大，但易影響腹腔臟器功能。經(jīng)后腹腔途徑空間相對(duì)狹小，對(duì)腹腔干擾小，從而減少對(duì)腹腔臟器的損傷，并且可更加便捷的尋找并控制腎蒂血管，也更符合國(guó)內(nèi)泌尿外科醫(yī)生的操作習(xí)慣〔5〕。目前雖然已有專門的單孔腹腔鏡手術(shù)通道套管如Uni-X，R-port和Triport等應(yīng)用于泌尿外科臨床，但其價(jià)格昂貴，不利于推廣和普及。我們采用的自制單孔器械由2個(gè)控制環(huán)(內(nèi)環(huán)和外環(huán)，內(nèi)外環(huán)均為硬導(dǎo)絲和導(dǎo)絲鞘構(gòu)成)和8號(hào)無(wú)粉外科手套組成，組裝方便，氣密性能良好，可以自由置入常規(guī)腹腔鏡手術(shù)器械，并且不額外增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

本研究結(jié)果表明經(jīng)后腹腔自制單孔通道腹腔鏡腎癌根治術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡腎癌根治術(shù)具有相同的安全性和可行性。國(guó)外學(xué)者Seo等〔6〕的研究也提供了相似的結(jié)論。

單孔腹腔鏡在減少穿刺孔的同時(shí)，因其單孔入路使所有器械幾乎成平行關(guān)系，導(dǎo)致了“同軸平行-管狀視野”的缺陷，從而增加手術(shù)難度。單孔腹腔鏡應(yīng)用于臨床初期時(shí)，研究者們認(rèn)為其手術(shù)學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，手術(shù)時(shí)間也相對(duì)較長(zhǎng)，需要術(shù)者具備熟練的腹腔鏡操作技術(shù)〔7〕。本研究單孔后腹腔鏡腎癌根治術(shù)手術(shù)時(shí)間基本與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相當(dāng)。這可能與以下因素相關(guān)：第一，本研究采用經(jīng)后腹腔入路，解剖結(jié)構(gòu)熟悉，通過(guò)后腹壁肌肉和韌帶定位腎門尋找處理腎血管，降低了操作難度。第二，自制單孔多通道的橡膠手套具有一定彈力作用，可以增大手術(shù)器械的活動(dòng)范圍，從而最大限度減少操作器械的碰撞干擾，有利于組織的分離和牽拉；第三，術(shù)中均使用常規(guī)腹腔鏡器械，不需要額外增加可預(yù)彎等特殊器械，縮短新器械的適應(yīng)時(shí)間。這些因素都在一定程度上為術(shù)者縮短單孔腹腔鏡手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線提供了便利。張樹棟等〔8〕通過(guò)改進(jìn)自制多通道裝置，改良快速尋找腎蒂和腹壁懸吊技術(shù)等方法，使單孔腹腔鏡手術(shù)時(shí)間明顯縮短。

在開(kāi)展單孔腹腔鏡早期階段，本研究對(duì)于手術(shù)患者的選擇十分謹(jǐn)慎，本研究患者腎癌全部都是T1期，腫瘤不大，在后腹腔有足夠的操作空間。而且將患者的體型也進(jìn)行一定的限制，避免肥胖的患者，因其腹壁較厚，會(huì)限制操作孔的自由度。但隨著手術(shù)例次和臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，單孔腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證正在不斷地?cái)U(kuò)大。目前國(guó)外已有學(xué)者對(duì)于腫瘤大于7 cm，及T2期腎癌患者合并有心肺等基礎(chǔ)疾病者實(shí)施單孔腹腔鏡腎癌根治術(shù)的報(bào)道，均取得了良好的效果〔9，10〕。甚至，Liss等〔11〕報(bào)道了2例局部進(jìn)展期腎癌伴腎靜脈瘤栓形成患者行單孔腹腔鏡腎癌根治術(shù)和腎靜脈瘤栓取出術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，2例患者腫瘤大小分別為8.5 cm和8.0 cm，手術(shù)時(shí)間分別為132 min和171 min，無(wú)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，手術(shù)效果滿意。

通過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間的臨床實(shí)踐，本研究進(jìn)一步論證了經(jīng)后腹腔自制單孔通道腹腔鏡腎癌根治術(shù)的術(shù)后疼痛更輕，切口美容滿意度更高。由于術(shù)后需要對(duì)標(biāo)本的切緣及病理學(xué)分期進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)通常需要適當(dāng)延長(zhǎng)切口以取出完整的標(biāo)本。本研究經(jīng)后腹腔自制單孔通道腹腔鏡組充分利用了這一取標(biāo)本的切口進(jìn)行后腹腔鏡根治性腎切除，減少了傳統(tǒng)后腹腔鏡手術(shù)組的其余2個(gè)操作孔切口，術(shù)后美容優(yōu)勢(shì)顯著。Kaouk等〔12〕認(rèn)為，在術(shù)者具有豐富的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，并對(duì)患者進(jìn)行適當(dāng)篩選的前提下，單孔腹腔鏡在術(shù)后疼痛控制和切口美容方面的優(yōu)勢(shì)比傳統(tǒng)腹腔鏡更加明顯。而那些年紀(jì)相對(duì)較輕，特別是對(duì)于術(shù)后體表美觀有較高要求的患者可以受益于單孔腹腔鏡的美容優(yōu)勢(shì)。本研究?jī)山M患者隨訪3～40個(gè)月，未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，均無(wú)切口種植轉(zhuǎn)移。但本研究不是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，為回顧性分析，且樣本量偏小，隨訪時(shí)間較短。經(jīng)后腹腔自制單孔通道腹腔鏡腎癌根治術(shù)的遠(yuǎn)期療效還需要大量的前瞻性、大樣本隨機(jī)對(duì)照研究和長(zhǎng)期隨訪來(lái)加以證明。

綜上，在熟練掌握傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)上，通過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間單孔腹腔鏡的鍛煉和經(jīng)驗(yàn)積累，單孔腹腔鏡手術(shù)時(shí)間能夠基本接近傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)。通過(guò)與傳統(tǒng)后腹腔鏡腎癌根治術(shù)相比，證實(shí)經(jīng)后腹腔自制單孔通道腹腔鏡腎癌根治術(shù)安全可行，組織損傷小，沒(méi)有增加外科并發(fā)癥，在減輕術(shù)后疼痛以及提高切口美容滿意度上具有優(yōu)勢(shì)，是一種值得推廣的微創(chuàng)手術(shù)方法。其腫瘤治療遠(yuǎn)期效果還需要進(jìn)一步長(zhǎng)期隨訪觀察。

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〔2015-03-17修回〕

(編輯 安冉冉/曹夢(mèng)園)

寧波市衛(wèi)生科技項(xiàng)目(No.2011B25)

1 寧波市泌尿腎病醫(yī)院泌尿外科

朱偉智(1970-)，男，主任醫(yī)師，主要從事泌尿系腫瘤的臨床和基礎(chǔ)研究。

曹子佩(1988-)，男，碩士，主要從事泌尿系腫瘤的研究。

R737.11

A

1005-9202(2016)19-4795-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.19.055