老年食管癌患者外科治療的臨床特征及預(yù)后因素

黃楚堅(jiān) 李 樺 陳于平

(汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院，廣東 汕頭 515041)

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老年食管癌患者外科治療的臨床特征及預(yù)后因素

黃楚堅(jiān) 李 樺 陳于平

(汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院，廣東 汕頭 515041)

目的 回顧性研究70歲及以上老年食管癌患者外科治療的臨床特征和預(yù)后因素。方法 收集171例70歲及以上老年食管癌患者的臨床資料，分析高齡食管癌患者的手術(shù)治療特點(diǎn)、圍術(shù)期死亡率。采用 Kaplan-Meier法進(jìn)行生存分析，Log-rank檢驗(yàn)各組生存率，采用Cox 回歸模型進(jìn)行預(yù)后危險(xiǎn)因素分析。結(jié)果 總體1、3、5年生存率分別為82.5%、53.2%和41.4%，平均生存時(shí)間為(63.443±4.203)個(gè)月，中位生存時(shí)間為(44.6±7.57)個(gè)月。單因素分析結(jié)果顯示，性別、病理類(lèi)型、術(shù)前并發(fā)癥、術(shù)后并發(fā)癥、是否行根治術(shù)、腫瘤分化程度、腫瘤浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度(淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)占總清除淋巴結(jié)數(shù)比例)、病理分期和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)是術(shù)后生存時(shí)間的影響因素(P<0.05)。多因素分析結(jié)果顯示，病理類(lèi)型、病理分期是患者預(yù)后的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為17.4%(30/172)，圍術(shù)期死亡率為1.7%(3/172)。結(jié)論 老年食管癌患者選擇性手術(shù)治療可獲得理想的長(zhǎng)期生存，病理類(lèi)型和病理分期是患者預(yù)后的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

食管腫瘤；外科治療

目前手術(shù)和放射治療是食管癌的主要治療手段。食管癌放射治療的適應(yīng)證相對(duì)手術(shù)寬松很多，然而局部復(fù)發(fā)和未控制為食管癌放射治療失敗的主要原因。國(guó)內(nèi)多數(shù)學(xué)者研究報(bào)道〔1～3〕，食管癌常規(guī)放射治療的5年生存率在10%左右；食管癌化療主要用于晚期、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者或與手術(shù)放療綜合治療，起輔助或姑息作用；手術(shù)治療便成為目前食管癌的首要根治手段。由于老年食管癌患者是一特殊人群，無(wú)論在生理上還是在社會(huì)中均屬于弱勢(shì)群體，器官功能、生理、生化等改變，并發(fā)癥多。然而通過(guò)充分的術(shù)前準(zhǔn)備、圍術(shù)期的精心管理，麻醉技術(shù)、外科技術(shù)以及內(nèi)科治療的提高，多數(shù)老年術(shù)后仍能取得很好的療效。多數(shù)國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究顯示〔4～6〕老年食管癌術(shù)后5年生存率都在30%以上。本文探討高齡食管癌患者外科治療的臨床特點(diǎn)及預(yù)后因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2003年1月1日至2010年12月31日在我院胸外科初次住院，臨床資料完整食管癌患者172例。因腫瘤外侵明顯行姑息性切除術(shù)21例，行R1切除4例，其余均行R0根治性切除手術(shù)；行術(shù)前放療1例，其余均未行術(shù)前放療和或化療等抗癌治療。男118例(68.6%)，女54例(31.4%)。年齡70～75歲145例，>75歲27例，平均年齡(72.85±2.552)歲，中位年齡72歲。術(shù)后住院時(shí)間為7～141〔平均(19.99±11.054)〕d。鱗癌158例，腺癌3例，腺鱗癌2例，黏液表皮樣癌2例，小細(xì)胞癌2例，未分化癌1例，鱗癌伴黏液表皮樣癌1例，鱗癌伴灶性小細(xì)胞變異1例，軟組織惡性巨細(xì)胞瘤1例，癌肉瘤1例。腫瘤位于胸上段22例(12.8%)，胸中段113例(65.7%)，胸下段29例(16.9%)，食管賁門(mén)多原發(fā)癌8例(4.7%)。伴發(fā)慢性疾病42例(24.4%)，其中心腦血管疾病21例，慢性呼吸系統(tǒng)疾病11例(慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管哮喘)，既往行胃大部分切除術(shù)1例，肝硬化1例，糖尿病5例。分期采用AJCC/ UICC癌癥TNM分期標(biāo)準(zhǔn)2009第7版。食管鱗癌病理分級(jí)采用WHO(1996)分類(lèi)法，根據(jù)鱗癌細(xì)胞分化程度不同分為G1 (高分化)、G2(中分化)、G3(低分化)和G4(未分化)，病理分級(jí)無(wú)法確定的為Gx。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡≥70歲；②術(shù)后病理確診為食管惡性腫瘤；③手術(shù)前未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；④行食管次全切除，胃食管吻合術(shù)。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有病例均獲得病理組織學(xué)確診為食管惡性腫瘤，術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、食管造影、胸腹部CT等排除手術(shù)禁忌證及轉(zhuǎn)移。對(duì)所有老年人患者進(jìn)行術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：①食管癌臨床病期、手術(shù)方式，盡量減少手術(shù)損傷程度；②患者全身器官功能狀態(tài)，尤其是心肺功能，所有患者均能完成1 min登樓試驗(yàn)。所有患者術(shù)前行呼吸功能鍛煉，訓(xùn)練咳嗽、咳痰及縮唇深呼吸。對(duì)于有COPD病史和肺功能差的患者，術(shù)前常規(guī)予以抗感染、祛痰、擴(kuò)張支氣管等對(duì)癥治療。對(duì)并存心腦血管疾病患者，控制好血壓，常規(guī)靜脈給予擴(kuò)血管藥及心肌營(yíng)養(yǎng)藥物，對(duì)于術(shù)前心律失?；颊?，應(yīng)用抗心律失常藥物恢復(fù)竇性心律，房顫患者的心室率控制在<100次/min，糖尿病患者術(shù)前餐前皮下注射快速胰島素使空腹血糖(FPG)維持在6.7～8.3 mmol/L，餐后2 h血糖<11.1 mmol/L，無(wú)酮癥酸中毒及電解質(zhì)紊亂，改善營(yíng)養(yǎng)狀況。

1.3.2 手術(shù)方式 手術(shù)路徑經(jīng)左胸一切口 (Sweet術(shù)式)47例(27.3%)，經(jīng)左胸后外側(cè)、左頸部二切口食管癌切除術(shù)117例(68.0%)，經(jīng)右胸后外側(cè)、上腹正中及頸部切口(右胸上腹頸部三切口)食管癌切除術(shù)(Nanson術(shù)式)8例(4.7%)。均行二野淋巴結(jié)清掃及胃代食管術(shù)。

1.3.3 術(shù)后治療 術(shù)后常規(guī)行心電監(jiān)護(hù)及無(wú)創(chuàng)血氧飽和度監(jiān)測(cè)3～5 d,持續(xù)低-中流量吸氧治療1 w,術(shù)后第1～7天全組患者均行霧化吸入,2次/d。同時(shí)靜脈滴注鹽酸氨溴索60～90 mg/d。每日定期拍背協(xié)助患者咳嗽排痰,必要時(shí)鼻導(dǎo)管吸痰或纖支鏡吸痰。術(shù)后充分鎮(zhèn)痛。同時(shí)預(yù)防感染、平喘、祛痰治療，繼續(xù)治療高血壓、糖尿病等并存癥。留置空腸鼻飼管，患者術(shù)后第3天開(kāi)始由鼻飼管注入清水,隔天開(kāi)始注入流質(zhì)飲食,輔助使用靜脈高營(yíng)養(yǎng)。術(shù)后10 d左右開(kāi)始經(jīng)口進(jìn)食。

1.3.4 隨訪 隨訪方式包括定期門(mén)診復(fù)查、信訪登記和電話隨訪等。對(duì)患者行胸部CT、腹部B超或CT、鋇餐及血液學(xué)化驗(yàn)等檢查，了解腫瘤有無(wú)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。其中生存時(shí)間按月計(jì)算，以手術(shù)日至末次隨訪所獲得的截尾時(shí)間為準(zhǔn)。隨訪截止日期2014年2月28日。172例患者中失訪13例，其余159例(92.4%)都在隨訪，其中死亡101例，非腫瘤相關(guān)死亡8例，在此期間死于食管惡性腫瘤相關(guān)疾病者為完全數(shù)據(jù)，失訪、生存或非腫瘤相關(guān)死亡按截尾值處理。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，Log-rank分析法進(jìn)行單因素分析。

2 結(jié) 果

2.1 并發(fā)癥及圍術(shù)期死亡 術(shù)后并發(fā)癥30例(17.4%)，其中吻合口瘺5例，氣胸5例，肺部感染8例，心肌梗死1例，下肢靜脈血栓1例，喉頭水腫4例，切口感染6例，術(shù)后出現(xiàn)咯血1例。5例吻合口瘺中，其中3例未愈出院，均為胸腔內(nèi)吻合，2例頸部吻合口瘺均痊愈出院。圍術(shù)期死亡(術(shù)后30 d內(nèi)死亡)3例(1.7%)，其中1例術(shù)前合并冠心病和高血壓，術(shù)后并發(fā)肺部感染，經(jīng)治療無(wú)效死亡；1例為術(shù)后并發(fā)心肌梗死、肺部感染，治療無(wú)效死亡，另1例為術(shù)后并發(fā)肺部感染，經(jīng)治療無(wú)效死亡。

2.2 生存結(jié)果 本組患者的生存曲線見(jiàn)圖1。1、3、5年生存率分別為82.5%、53.2%和41.4%。

圖1 生存曲線

2.3 預(yù)后因素分析

2.3.1 單因素分析 對(duì)可能影響預(yù)后的因素(性別、年齡、手術(shù)方式、吸煙史、飲酒史、吻合口位置、術(shù)前并發(fā)癥、術(shù)后并發(fā)癥、腫瘤部位、腫瘤長(zhǎng)度、是否根治、病理類(lèi)型、病理分級(jí)、腫瘤是否外侵、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度、淋巴結(jié)分期、術(shù)后病理分期)進(jìn)行單因素分析。以生存率為預(yù)后指標(biāo)的單因素分析，見(jiàn)表1。

2.3.2 多因素分析 把單因素分析結(jié)果顯示對(duì)預(yù)后有影響的因素(性別、術(shù)前并發(fā)癥、術(shù)后并發(fā)癥、病理類(lèi)型、是否行根治術(shù)、分化程度、腫瘤是否外侵、術(shù)后病理分期、淋巴結(jié)分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度)納入Cox回歸模型進(jìn)行多因素分析。以生存率為預(yù)后指標(biāo)的多因素分析，見(jiàn)表2。

表1 以生存率為預(yù)后指標(biāo)的單因素分析(%,n=172)

表2 以生存率為預(yù)后指標(biāo)的Cox回歸模型分析

3 討 論

Ruol等〔5〕研究結(jié)果顯示，約有40%的老年腫瘤患者因?yàn)椴l(fā)癥而放棄手術(shù)，而現(xiàn)在年輕腫瘤患者中有20%因此而放棄手術(shù)治療。隨著食管外科理論和技術(shù)、麻醉技術(shù)、圍術(shù)期管理的提高及相關(guān)學(xué)科和設(shè)備的發(fā)展和提高，食管癌外科治療效果已有很大進(jìn)步，手術(shù)的安全系數(shù)大大提高。研究顯示，年齡并不是食管癌手術(shù)治療預(yù)后的危險(xiǎn)因素，因此多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，手術(shù)可以完整切除腫瘤，只要患者能夠耐受，應(yīng)首選手術(shù)治療，年齡不應(yīng)成為食管癌手術(shù)治療的限制〔7,8〕。本研究全組總體生存時(shí)間，與Kinugasa等〔7〕報(bào)道結(jié)果相符。

高齡患者由于常合并有心腦血管及呼吸系統(tǒng)等疾病，術(shù)后并發(fā)癥較多，包括手術(shù)相關(guān)性及非手術(shù)相關(guān)性并發(fā)癥，增加了圍術(shù)期死亡率。手術(shù)相關(guān)性并發(fā)癥包括吻合口瘺、出血、乳糜胸、喉返神經(jīng)損傷和切口感染等，非手術(shù)相關(guān)性并發(fā)癥包括肺部感染、呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合征、肺栓塞、心律失常、心肌梗死、心衰、肝腎功能不全和腦梗死等。研究顯示，老年人食管癌患者術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為29%〔9〕，術(shù)后住院死亡率為1.9%～10.9%〔5,7,8〕。Tanja等〔10〕研究結(jié)果顯示，手術(shù)相關(guān)性并發(fā)癥老年(≥70歲)患者與年輕患者(<70歲)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分別為20%和17%，而非手術(shù)相關(guān)性并發(fā)癥則老年組明顯增多，死亡率亦較高(8.4% vs 3.8%)。而本組研究中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率僅為17.4%，圍術(shù)期死亡率為1.7%，均明顯低于其他學(xué)者的報(bào)道。由于老年患者心肺等器官功能儲(chǔ)備相對(duì)較差,且常合并其他基礎(chǔ)疾病,術(shù)后并發(fā)癥就明顯增加,圍術(shù)期死亡率也相應(yīng)增加，而本組患者術(shù)前經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，術(shù)前并發(fā)癥相對(duì)較少,因此,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及圍術(shù)期死亡率也相應(yīng)減少。有研究顯示〔9〕，術(shù)前并發(fā)癥與術(shù)后并發(fā)癥存在相關(guān)性。因此，對(duì)高齡手術(shù)患者進(jìn)行嚴(yán)格的術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是非常有必要的。本研究單因素分析結(jié)果還顯示，術(shù)前并發(fā)癥及術(shù)后并發(fā)癥均是預(yù)后的危險(xiǎn)因素。圍術(shù)期死亡多為心肺并發(fā)癥引起，本研究中3例圍術(shù)期死亡，均為術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重肺部感染，其中1例合并術(shù)后心肌梗死。本研究中吻合口瘺發(fā)生率為2.9%，而近幾年國(guó)內(nèi)報(bào)道的食管胃吻合口瘺發(fā)生率多在2%～5%〔11〕?？梢?jiàn)，老年人的術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率并不比年輕患者高。多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道顯示，年齡并不是影響食管癌術(shù)后長(zhǎng)期生存的危險(xiǎn)因素，手術(shù)相關(guān)性并發(fā)癥在年齡分布上并無(wú)差異，術(shù)前伴有心肺功能不全的患者在術(shù)后同樣會(huì)有心肺功能障礙。因此術(shù)前心肺功能評(píng)估及鍛煉、術(shù)后多次的氣管鏡吸痰是非常重要的〔7,12〕。圍術(shù)期患者管理的提高可以減少相關(guān)的并發(fā)癥，尤其是肺部并發(fā)癥，從而降低死亡率〔5〕。

食管惡性腫瘤男性發(fā)病率明顯高于女性。有文獻(xiàn)報(bào)道〔13〕，女性患者的預(yù)后好于男性，生存分析顯示性別是影響預(yù)后的重要因素，本研究與其相符。Chen等〔14～17〕研究結(jié)果顯示，食管鱗狀細(xì)胞癌的預(yù)后較基底細(xì)胞鱗癌、小細(xì)胞癌、腺鱗癌及黏液表皮樣腺癌好，與本研究相符。本文單因素分析中，行頸部吻合的5年生存率高于胸腔內(nèi)吻合(46.8% vs 28.0%)，差異雖然無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.075)，可能是因?yàn)闃颖玖枯^少，但從生存曲線上可以看出兩條曲線有明顯的分開(kāi)，提示行頸部吻合可能是切除食管更徹底，減少了術(shù)后食管癌復(fù)發(fā)的概率，有待進(jìn)一步通過(guò)大宗病例研究證實(shí)。本研究單因素分析還顯示，姑息性切除及切緣陽(yáng)性是影響預(yù)后的因素，這可能是因?yàn)槟[瘤局部較晚期，腫瘤或淋巴結(jié)侵犯周?chē)鷼夤?、主?dòng)脈，但5年生存率仍能達(dá)30.9%，明顯高于食管癌放療的預(yù)后(10%左右)〔1～3〕。

食管黏膜及黏膜下層有豐富的縱行淋巴管網(wǎng)，構(gòu)成了獨(dú)特的淋巴轉(zhuǎn)移途徑，可造成在頸、縱隔及腹腹腔的淋巴轉(zhuǎn)移。早期食管癌就可能發(fā)生廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移嚴(yán)重影響患者的預(yù)后〔18〕。本研究結(jié)果顯示，淋巴結(jié)分期是食管癌手術(shù)治療預(yù)后的重要影響因素。對(duì)胸段食管癌行徹底系統(tǒng)的淋巴結(jié)清掃是非常必要的。日本一項(xiàng)全國(guó)多中心研究結(jié)果顯示，三野淋巴結(jié)清掃5年生存率為34.3%，而二野淋巴結(jié)清除術(shù)為26.7%，但由于手術(shù)范圍大，并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率分別高達(dá)44.8%和3.7%〔18～20〕。Fang等〔21〕研究結(jié)果顯示，老年食管癌患者行三野淋巴結(jié)清掃術(shù)的5年生存率達(dá)40.9%，因此認(rèn)為對(duì)老年食管癌患者行三野清掃是安全有效的。本組患者均行二野淋巴結(jié)清掃，然而5年生存率仍能達(dá)41.4%。本文認(rèn)為，行三野淋巴結(jié)清掃的必要性存在爭(zhēng)議。由于三野清掃手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)范圍大，對(duì)患者的創(chuàng)傷大，由此帶來(lái)的并發(fā)癥及圍術(shù)期死亡的發(fā)生率提高。因此，必須評(píng)估患者身體狀況及腫瘤的病期，選擇性三野淋巴結(jié)清掃既能減少并發(fā)癥及圍術(shù)期死亡的發(fā)生率，又能徹底清掃淋巴結(jié)，提高療效。單因素分析顯示，腫瘤細(xì)胞分化程度是影響預(yù)后的因素，高分化組生存率明顯高于中低分化組，與多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道相符〔6,14～17〕。根據(jù)AJCC/UICC癌癥TNM分期標(biāo)準(zhǔn)2009第7版，腫瘤浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)分期、病理分級(jí)、腫瘤部位共同組成了食管癌的病理分期，因此，病理分期才是最終評(píng)估患者預(yù)后的重要指標(biāo)。

綜上，長(zhǎng)期及短期的隨訪結(jié)果肯定了對(duì)于選擇性老年食管惡性腫瘤患者的手術(shù)治療，嚴(yán)格的術(shù)前心肺等器官功能評(píng)估、標(biāo)準(zhǔn)化的手術(shù)治療以及圍術(shù)期患者的精心管理，都有效地降低了術(shù)后并發(fā)癥及圍術(shù)期死亡的發(fā)生率，并獲得理想的長(zhǎng)期生存。近年來(lái)關(guān)于食管癌的微創(chuàng)手術(shù)，如胸腔鏡和或腹腔鏡手術(shù)，大大地減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及圍術(shù)期死亡率，尤其對(duì)于老年患者有利，這可能是日后老年食管癌手術(shù)發(fā)展的方向〔22～25〕。

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〔2015-02-18修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢(mèng)園)

黃楚堅(jiān)(1982-)，男，主治醫(yī)師，主要從事食管癌、肺癌及賁門(mén)癌的治療研究。

R735.1

A

1005-9202(2016)19-4784-04；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.19.051