ABCD2評分和頭頸部CT血管造影對短暫性腦缺血發(fā)作患者血管特征及介入療效

吳照宇 郭應興 雷進元 于海東

(青海大學附屬醫(yī)院，青海 西寧 810001)

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ABCD2評分和頭頸部CT血管造影對短暫性腦缺血發(fā)作患者血管特征及介入療效

吳照宇 郭應興 雷進元 于海東

(青海大學附屬醫(yī)院，青海 西寧 810001)

目的 探討ABCD2評分及頭頸部CT血管造影(CTA)對短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)患者血管病變特征及血管內支架植入治療的意義。方法 選取TIA患者128例，行頭頸部CTA檢查及ABCD2評分，分析狹窄血管的分布、狹窄程度及與ABCD2評分的關系。按動脈狹窄程度將患者分為中高和低危組，中高危組中有44例患者行血管支架成形術治療，分別于術后3、6、12個月進行隨訪。結果 128例患者中，頭頸動脈狹窄104例(81.25%)，累及動脈298段，其中顱內動脈162段(54.36%)，顱外動脈136段(45.64%)。低危組患者動脈狹窄以輕、中度為主，中高危組患者以中、重度為主(χ2=9.621，P=0.008)。與血管支架成形術前的ABCD2評分(6.41± 0.50)分相比，術后患者3、6、12個月評分明顯降低，分別為(3.00±0.71)、(2.82±0.63)和(2.88±0.69)分，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 ABCD2評分聯合頭頸部CTA能有效評價TIA患者血管狹窄情況及介入治療的療效。

ABCD2評分；CT腦血管造影；短暫性腦缺血發(fā)作；介入治療

短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)是急性缺血性腦血管病最重要的獨立危險因素，是一種臨床常見的急癥，其發(fā)作后7 d內腦梗死發(fā)生率達8.0%～10.5%〔1〕。既往報道ABCD2評分法能預測TIA后腦卒中的發(fā)生情況〔2〕，但對于ABCD2評分能否對TIA患者介入治療的效果進行評價，迄今為止鮮有報道。隨著影像技術的發(fā)展，CT血管造影(CTA)對TIA患者顱內外狹窄血管的評價價值越來越高，為了探討ABCD2評分與CTA聯合對TIA患者血管特征及對介入治療效果的評價作用，本文對TIA患者均行頭頸部CTA了解患者顱內外血管狹窄的特征，并用ABCD2評分對介入治療前后的患者進行評估。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年6月至2013年6月在我院診治的128例TIA患者為研究對象。納入標準：根據TIA診斷標準〔3〕，均確診為TIA，并滿足以下條件：①首次發(fā)病，發(fā)病時間明確；②排除血管性疾病如煙霧病、動脈瘤、腦出血等，發(fā)病24 h內行頭頸聯合CTA檢查；③治療按TIA臨床治療指南進行，未進行溶栓治療。男68例，女60例；年齡37～87〔平均(56±7.2)〕歲，中位年齡61歲。高血壓病史88例，有冠心病史41例，糖尿病史25例，高脂血病史36例，吸煙史34例，飲酒史12例；其中椎-基底動脈系統TIA 46例，頸內動脈系統TIA 78例，椎基底動脈系統TIA合并頸內動脈系統TIA 4例。臨床表現為：突發(fā)言語障礙34例，突發(fā)單側肢體無力56例，突發(fā)視物模糊22例，突發(fā)頭暈28例，突然意識喪失18例。

1.2 ABCD2評分標準與分組 評分標準：A：年齡≥60歲計1分，<60歲計0分；B：TIA發(fā)作后首次舒張壓≥90 mmHg和(或)收縮壓>140 mmHg計1分；C：言語障礙不伴肢體無力計1分，單側肢體無力計2分；D：糖尿病(1分)，D：癥狀持續(xù)<10 min計0分，10～59 min計1分，≥60 min計2分；ABCD2評分總分7分。分組：ABCD2評分6～7分為高危組；4～ 5分為中危組；0～3分為低危組。

1.3 影像學檢查及圖像的處理與分析 頭頸聯合CTA采用西門子Somatom Definition 128排雙源CT掃描儀進行，掃描范圍為從顱頂至主動脈弓，高壓注射器靜脈內團注濃度300 mg/ml的非離子型造影劑，注入速率3.0～3.5 ml/s，劑量80～120 ml。掃描參數：管電流330 mA，管電壓120 kV，層厚0.625 mm，掃描視野25 cm，延遲時間19～25 s。掃描完成后采用GE AW4.5工作站進行數據處理，采用曲面重建技術(CPR)及容積再現(VR)對頭頸部動脈血管進行重建成像。由影像科副主任級別以上醫(yī)師2名采用盲法進行圖像處理及閱片，意見不統一時由另外一名主任醫(yī)師參與閱片，最終經討論達成共識。頭頸部動脈可分為顱內及顱外兩部分，其中顱外部分包括頸總動脈(CCA)、椎動脈(VA)V1～V3段、顱外段的頸內動脈(ICA)；顱內部分包括ICA巖段、海綿竇段、虹吸部及終末端、大腦前動脈(ACA)A1和A2段、大腦后動脈(PCA)P1及P2段、大腦中動脈(MCA)M1和M2段、椎動脈V4段及基底動脈(BA)。參照北美癥狀性頸動脈內膜切除術試驗(NASCET)標準〔4〕進行血管狹窄程度分級，通過顱頸聯合CTA三維重建后圖像進行狹窄動脈分布及狹窄程度分析。測量狹窄血管的長度及狹窄動脈近端、狹窄段、遠端直徑。顱內動脈狹窄率(%)=(1-狹窄處直徑/狹窄近端正常直徑)×100%。顱外動脈狹窄率(%)=(1-狹窄處直徑/狹窄遠端正常直徑)×100%。將血管狹窄程度分為4級：閉塞，血管完全不通；重度狹窄，狹窄率70%～99%；中度狹窄，狹窄率50%～69%；輕度狹窄，狹窄率≤49%。

1.4 介入治療與隨訪 對于CTA顯示中度以上動脈血管狹窄患者，行血管內支架植入術治療。所有行支架置入術患者于手術前3 d常規(guī)口服氯吡格雷75 mg/d和阿司匹林100 mg/d。術前行全腦血管造影確定狹窄部位、程度及有無斑塊、潰瘍等。所有患者手術均在全麻下進行，術中行全身肝素化。常規(guī)采用右側股動脈入路，頸動脈起始部狹窄常規(guī)使用8F導引導管置于狹窄段的上方，放置遠端腦保護傘后，進行球囊擴張，然后植入自膨式血管支架(Cordis公司，Procise支架)，造影觀察血管情況，若殘余狹窄≥ 30%，則再次進行擴張。治療顱內動脈或椎動脈狹窄時，使用6F導引導管置于動脈顱底段或狹窄處近端，將0.014英寸微導絲緩慢通過狹窄段，送入球擴式支架到狹窄處，確定支架位置合適后釋放支架，選擇的支架要等于或稍大于正常血管直徑。對于需要使用Wingspan支架的顱內血管狹窄患者，術中采用微導絲交換技術，并行球囊擴張，一般采用直徑為狹窄病變處正常血管直徑的80%的球囊，然后進行支架置入。術后嚴格控制血壓在140/90 mmHg以下，予以氯吡格雷75 mg/d，阿司匹林100 mg/d口服6個月。要求所有手術患者于術后3、6、12個月入院復查。

1.5 統計學方法 采用SPSS17.0軟件行χ2檢驗，方差分析。

2 結 果

2.1 兩組患者血管狹窄程度分布情況 128例TIA患者中CTA發(fā)現頭頸動脈存在狹窄104例(81.25%)，共累及298段動脈，其中累及顱外動脈136段(45.64%)，顱內動脈162段(54.36%)，顱內動脈發(fā)生率略高于顱外動脈。發(fā)生率最高的顱內動脈為MCA，共58段(19.46%)受累，發(fā)生率最高的顱外動脈為ICA，共36段(24.16%)受累。見表1。

表1 兩組患者狹窄分布情況(n)

2.2 TIA患者不同ABCD2評分與血管狹窄程度分布情況 低危組50例患者動脈狹窄以輕、中度為主占總數的80.5%，中高危組78例患者以中、重度為主占總數的65.3%，組間差異有統計學意義(χ2=9.621,P=0.008)。見表2。

表2 兩組患者血管狹窄程度分布情況比較〔n(%)〕

與低危組比較：1)P<0.05

2.3 中高危組患者介入治療療效 高危組78例中，44例行血管支架成形術，分別于術前及術后3、6、12個月進行行ABCD2評分，術前評分為(6.41 ± 0.50)分，術后3、6、12個月評分分別為(3.00 ± 0.71)分、(2.88 ±0.69)分、(2.82 ± 0.63)分，術后ABCD2評分較術前明顯降(P<0.05)。

3 討 論

TIA是缺血性腦卒中最重要的獨立危險因素〔5〕，是由于腦組織局部短暫性缺血造成的一過性神經功能障礙。AS斑塊脫落和顱內外腦動脈狹窄所致的低灌注和血栓栓塞被認為是TIA的主要發(fā)病原因。AS被認為是導致TIA的基礎，AS的血管會出現血管內皮細胞的損傷，使纖維蛋白溶酶及內皮細胞活化素的減少，而卻會出現纖維蛋白原的增加，這些改變會進一步使AS加速，最終將引發(fā)缺血性腦卒中。近年來國內外開展了大量關于TIA的分層評價的研究，提出了ESSEN、ABCD及ABCD2等評分方法，目前ABCD2評分是應用最廣泛的一種，此評分方式由Johnston等〔2〕于2007年提出。ABCD2評分體系包括TIA的主要危險因素血壓、年齡、癥狀持續(xù)時間、臨床特征及糖尿病病史等，但ABCD2評分沒有將血管因素納入評分體系，這就使得ABCD2評分在一定程度上不能對TIA的危險性做準確的評估，因此要想運用ABCD2評分對TIA患者進行更準確的全面評價就必須結合動脈血管的分析結果。既往的相關研究顯示，頭頸部動脈重度狹窄是TIA患者發(fā)展成為腦梗死的重要危險因素，且此類患者ABCD2評分相對較高〔6,7〕?？焖僭\斷和治療能有效阻止TIA的患者進展為缺血性腦卒中。腦血管造影是頭頸部血管分析的金標準，但其操作是有創(chuàng)性的，且費用較高。隨著CT成像技術的發(fā)展頭頸部CTA可一次性完成頸部、頭顱動脈血管的成像，且能有效地對是否存在血管狹窄及狹窄程度做出評價。本研究128例TIA患者中104例(81.25%)CTA證實存動脈狹窄，動脈狹窄率較既往相關報道〔6〕略高，考慮可能與本組患者病情相對嚴重有關。本研究顯示TIA患者顱內動脈狹窄比例高于顱外動脈，這與既往文獻報道相符〔7〕，本研究結果表明，TIA患者狹窄血管在顱外主要為ICA顱外段，在顱內主要為MCA和VA顱內段。ABCD2評分低危組患者主要以輕、中度狹窄為主，而ABCD2評分高危組患者的血管狹窄程度主要以中、重度狹窄為主。因此，早期行頭頸部CTA判斷TIA患者的動脈血管情況，對治療方案的制訂及對預后的評價是有很大幫助的。既往報道顯示〔8〕若TIA患者血管狹窄率≥50%則發(fā)作后2 d內出現腦梗死的概率明顯高于血管狹窄率<50%的患者，且ABCD2≥4分及持續(xù)抽煙的血管狹窄率≥50%的患者，其TIA發(fā)作后2 d內發(fā)生腦卒中的風險更高。本研究中高危組39例患者中22例行責任動脈血管內支架植入術，術后復查顯示介入術后患者ABCD2評分較術前顯著降低，且在術后1年內均處于低水平。因此，對ABCD2評分高且責任血管狹窄率≥50%的TIA患者，應盡早行血管內支架植入術治療，以防止缺血性腦卒中的發(fā)生。

綜上所述，TIA患者發(fā)病后應盡早行ABCD2評分及顱頸聯合CTA檢查，及時判斷是否存在狹窄動脈及狹窄程度，若責任血管狹窄率≥50%，且ABCD2評分為中高危，應及時行血管內支架植入治療，最大程度的防止缺血性腦卒中的發(fā)生。

1 Chandratheva A，Geraghty OC，Luengo-Fernandez R.ABCD2 score predicts severity rather than risk of early recurrent events after transient ischemic attack〔J〕.Stroke，2010；41(5)：851-6.

2 Johnston SC，Rothwell PM，Nguyen-Huynh MN，etal.Validation and refinement of scores to predict very early stroke risk after transient ischaemic attack〔J〕.Lancet，2007；369(9558)：283-92.

3 張桂蓮，張 茹，王虎清，等.缺血性腦血管病顱內外血管狹窄支架成形術的臨床研究〔J〕.臨床神經病學雜志，2011；24(1)：27-9.

4 雷 晶，楊家民，馬建華，等.短暫性腦缺血發(fā)作患者顱內外動脈狹窄分布特征的分析〔J〕.腦與神經疾病雜志，2014；22(2)：92-5.

5 高 聰，李 威，林美容，等.ABCD2評分對短暫性腦缺血后的中期腦梗死事件和死亡的預測能力〔J〕.中華神經醫(yī)學雜志，2011；10(9)：896-9.

6 孫靜華，劉海霞，付英杰，等.頭頸部CTA、DWI及ABCD2評分在短暫性腦缺血發(fā)作中的應用〔J〕.實用放射學雜志，2012；28(4)：504-8.

7 李 玲，張錦麗，宋 楊.應用ABCD2評分預測短暫性腦缺血發(fā)作患者早期復發(fā)事件嚴重程度的研究〔J〕.中國卒中雜志，2011；6(7)：533-8.

8 高紅華，文佳媚.短暫性腦缺血發(fā)作患者ABCD2評分與責任血管狹窄相關性的初步研究〔J〕.介入放射學雜志，2010；19(11)：843-6.

〔2015-03-11修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

青海大學附屬醫(yī)院中青年科研基金項目(ASRF-2009)

郭應興(1963-)，男，博士，主任醫(yī)師，博士生導師，主要從事良惡性腫瘤，周圍血管介入及神經介入研究。

吳照宇(1971-)，男，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事外周介入診療及良惡性腫瘤的介入診療研究。

R743.3

A

1005-9202(2016)19-4763-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.19.041