中國人群頸動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素的Meta分析

趙曉霞 劉麗江 高 靜 閔翠蓮 楊志軍

(西北民族大學(xué)醫(yī)學(xué)院醫(yī)院，甘肅 蘭州 730030)

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中國人群頸動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素的Meta分析

趙曉霞 劉麗江 高 靜 閔翠蓮 楊志軍1

(西北民族大學(xué)醫(yī)學(xué)院醫(yī)院，甘肅 蘭州 730030)

目的 系統(tǒng)評價(jià)中國人群頸動(dòng)脈粥樣硬化(CAS)發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素。方法 計(jì)算機(jī)檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)資源(WF)、中國科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(VIP)、PubMed和EMBASE數(shù)據(jù)庫，同時(shí)手工檢索納入?yún)⒖嘉墨I(xiàn)，時(shí)間從建庫截至2014年6月，納入與CAS發(fā)病危險(xiǎn)因素相關(guān)的病例-對照試驗(yàn)，2名評價(jià)員獨(dú)立提取數(shù)據(jù)，并采用NOS評分系統(tǒng)對納入研究質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)，統(tǒng)計(jì)分析采用RevMan5.2軟件。結(jié)果 檢索獲得1 764條記錄，最終納入14篇病例-對照研究進(jìn)行Meta分析，共6 960例病例。Meta分析結(jié)果顯示：男性、吸煙、酗酒、糖尿病、高血壓、高甘油三酯、高總膽固醇、體重指數(shù)、高低密度脂蛋白和低高密度脂蛋白均與CAS的發(fā)病相關(guān)(P<0.05)。結(jié)論 男性、糖尿病、高血壓、高血脂、吸煙、酗酒、甘油三酯、總膽固醇、體重指數(shù)、低密度脂蛋白均為中國CAS發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素。

頸動(dòng)脈粥樣硬化；Meta分析

動(dòng)脈粥樣硬化可增加腦卒中和心腦血管事件發(fā)生率，頸動(dòng)脈可作為“窺視”冠狀動(dòng)脈及全身動(dòng)脈硬化的窗口。檢測頸動(dòng)脈粥樣硬化(CAS)能更直接證明動(dòng)脈粥樣硬化的存在。因此，尋找CAS危險(xiǎn)因素就顯得尤為重要〔1〕。目前國內(nèi)外學(xué)者〔2～7〕在大量的現(xiàn)況調(diào)查和流行病學(xué)調(diào)查的基礎(chǔ)上，對CAS的危險(xiǎn)因素的認(rèn)識不斷深入，常見主要危險(xiǎn)因素有年齡、性別、吸煙、肥胖、腦力勞動(dòng)、不健康生活方式、遺傳和血脂代謝異常等。然而各研究間結(jié)果存在不一致甚至得出相悖的結(jié)論〔8～10〕。鑒于不同種族間CAS危險(xiǎn)因素的差異〔6〕，本研究僅納入發(fā)表在中英文數(shù)據(jù)庫的中國人群CAS危險(xiǎn)因素的病例-對照研究進(jìn)行Meta分析，為CAS的主要危險(xiǎn)因素提供循證支持。

1 材料和方法

1.1 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①CAS危險(xiǎn)因素的病例-對照研究，病例組為CAS患者，對照組為非CAS患者；兩組病例來自同一總體且具可比性，均經(jīng)頸動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢查確診；②病例組和對照組均為中國大陸地區(qū)居民；③文獻(xiàn)中血清內(nèi)甘油三酯(TG)、血清總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)和體重指數(shù)(BMI)為連續(xù)變量，男性、女性、高血壓、高脂血癥、糖尿病、吸煙和酗酒為二分類變量；④二分類變量數(shù)據(jù)提供OR值和95%可信區(qū)間(CI)或通過數(shù)據(jù)可計(jì)算出OR值和95%CI，連續(xù)變量數(shù)據(jù)須有平均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差和總例數(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：非頸動(dòng)脈粥樣硬化病例-對照研究；綜述或系統(tǒng)評價(jià)；摘要或信件；重復(fù)發(fā)表；研究人群為明確的危險(xiǎn)因素患者，如高血壓患者、腦梗死患者等。

1.2 文獻(xiàn)檢索 由兩名研究員根據(jù)預(yù)先制定的檢索策略檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)資源(WF)、中國科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(VIP)、PubMed和EMBASE數(shù)據(jù)庫，同時(shí)追蹤納入文獻(xiàn)及相關(guān)綜述的參考文獻(xiàn)。檢索時(shí)間限定為建庫至2014年6月，無語言限制。檢索詞為：頸動(dòng)脈粥樣硬化、危險(xiǎn)因素、影響因素、發(fā)生率、流行病學(xué)、對照、隨機(jī)對照、病例-對照、carotid atherosclerosis、risk factor、China、Chinese等。萬方數(shù)據(jù)庫的檢索策略為：〔題名或關(guān)鍵詞:(頸動(dòng)脈粥樣硬化)〕、〔題名或關(guān)鍵詞:(影響因素)+ 題名或關(guān)鍵詞:(危險(xiǎn)因素)+ 題名或關(guān)鍵詞:(流行病學(xué))〕、〔摘要:(對照)+ 摘要:(隨機(jī))+ 摘要:(病例對照)+ 摘要:(臨床對照)〕。

1.3 文獻(xiàn)篩選 將數(shù)據(jù)庫檢索獲得的文獻(xiàn)導(dǎo)入EndNote X6文獻(xiàn)管理軟件，使用軟件的“Find Duplication”功能去除重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)后，由兩名研究員獨(dú)立地依據(jù)預(yù)先制定的納入排除標(biāo)準(zhǔn)，逐一篩選文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要，排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，隨后對初步納入文獻(xiàn)和無法確定是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)調(diào)閱全文，如遇分歧討論解決，以確定最終納入文獻(xiàn)。

1.4 數(shù)據(jù)提取和質(zhì)量評價(jià) 兩名研究員獨(dú)立提取數(shù)據(jù)，交叉核對一致后錄入統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。數(shù)據(jù)提取內(nèi)容包括：第一作者、年代、發(fā)表雜志、樣本量、年齡、診斷標(biāo)準(zhǔn)、危險(xiǎn)因素相關(guān)數(shù)據(jù)和質(zhì)量評價(jià)信息。質(zhì)量評價(jià)采用NOS清單〔7〕，評定規(guī)則見表1。

表1 NOS清單評估標(biāo)準(zhǔn)

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 采用RevMan5.2軟件進(jìn)行Meta分析。危險(xiǎn)因素中的二分類變量計(jì)算合并暴露比值比(OR)及95%CI，連續(xù)變量計(jì)算合并均數(shù)差(MD)及95%CI。各納入研究的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)，若P>0.1且I2<50%，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)合并，反之采用隨機(jī)效應(yīng)模型。假設(shè)檢驗(yàn)結(jié)果用森林圖呈現(xiàn)。采用漏斗圖識別發(fā)表偏倚的可能性。使用敏感性分析檢測Meta分析結(jié)果穩(wěn)定性：隨機(jī)效應(yīng)模型和固定效應(yīng)模型比較。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)篩選和基本特征 初檢獲得1 764篇文獻(xiàn)，通過EndNote軟件剔除重復(fù)文獻(xiàn)218篇，進(jìn)一步閱讀剩余文獻(xiàn)的文題和摘要，排除非病例-對照研究、非頸動(dòng)脈粥樣硬化、研究人群為明顯危險(xiǎn)因素患者、綜述和重復(fù)發(fā)表1 515篇，對剩余31篇調(diào)閱全文，排除有明顯危險(xiǎn)因素患者6篇、非病例-對照研究5篇、重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)3篇、摘要3篇，最終納入14篇文獻(xiàn)〔8～21〕進(jìn)行Meta分析，共6 960例患者。納入文獻(xiàn)基本特征見表2，主要涉及的CAS危險(xiǎn)因素包括TG、TC、HDL、LDL、性別、高血壓、高脂血癥、糖尿病、年齡、吸煙、酗酒、BMI。

2.2 納入研究質(zhì)量評價(jià) 對納入的研究采用NOS評分系統(tǒng)進(jìn)行評分，納入的14篇文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量均較低，1篇文獻(xiàn)評分為5顆星，4篇文獻(xiàn)評分為4顆星，3篇文獻(xiàn)評分為3顆星，6篇文獻(xiàn)評分為2顆星，見表3。

表2 納入文獻(xiàn)一般特征±s)

a.血清TG；b.血清TC；c.HDL；d.LDL；e.性別；f.高血壓；g.高脂血癥；h.糖尿病；i.年齡；j.吸煙；k.酗酒；l.BMI

表3 納入文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)

2.3 主要危險(xiǎn)因素的Meta分析 根據(jù)納入文獻(xiàn)內(nèi)容及報(bào)告各危險(xiǎn)因素相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)量，本研究選擇TG、TC、HDL、LDL、男性、女性、高血壓、高脂血癥、糖尿病、吸煙、酗酒和BMI 12個(gè)危險(xiǎn)因素進(jìn)行Meta分析。以上12個(gè)危險(xiǎn)因素與CAS發(fā)病關(guān)系的文獻(xiàn)間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P<0.1,I2>50%)。男性、吸煙、酗酒、糖尿病、高血壓、高TG、高TC、BMI、高LDL和低HDL均為CAS的危險(xiǎn)因素(P<0.05,P<0.01,P<0.001,P<0.000 01)。見表4，表5。

表4 二分類變量危險(xiǎn)因素的Meta分析

表5 連續(xù)變量危險(xiǎn)因素的Meta分析

2.4 發(fā)表偏倚和敏感性分析 以O(shè)R為橫坐標(biāo)，OR對數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)誤為縱坐標(biāo)繪制男性與中國頸動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病關(guān)系的漏斗圖，見圖1。漏斗圖對稱性一般，提示存在發(fā)表偏倚的可能性較大。對納入研究各個(gè)危險(xiǎn)因素分別采用固定效應(yīng)模型和隨機(jī)相應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，其結(jié)果的一致性可在一定程度上反映合并結(jié)果的穩(wěn)定性〔22〕。目前研究對各危險(xiǎn)因素采用兩種模型進(jìn)行數(shù)據(jù)合并，結(jié)果見表4和表5，顯示結(jié)果一致性較好，說明本研究合并分析結(jié)果可靠。

圖1 男性與中國頸動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病關(guān)系的漏斗圖

3 討 論

本研究Meta分析結(jié)果與前期國內(nèi)外研究〔1,23,24〕基本一致。糖尿病患者發(fā)生CAS的概率是非糖尿病患者的2.432倍，研究認(rèn)為血糖增高可以通過增加氧化應(yīng)激和慢性炎癥，加重內(nèi)膜損傷和血管平滑肌細(xì)胞增殖，從而增加動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)性〔1〕。國外一個(gè)橫斷面研究表明高血壓是CAS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且高血壓前期已有明顯致動(dòng)脈粥樣硬化的作用〔25〕。高血壓致CAS的可能原因是高血壓患者長期血壓升高可加快大、中、小各級血管動(dòng)脈粥樣硬化的形成和發(fā)展，頸動(dòng)脈早期硬化明顯增加〔1〕。有研究〔26〕表明，高脂血癥是動(dòng)脈粥樣硬化的首要危險(xiǎn)因素，高水平的LDL可造成動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞受損，低水平HDL則使其保護(hù)動(dòng)脈內(nèi)膜的作用減弱，促使血管動(dòng)脈硬化的發(fā)生。血脂異常可使血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，脂質(zhì)易沉積內(nèi)皮形成粥樣斑塊，巨噬細(xì)胞可使斑塊不穩(wěn)定易破裂致血栓形成；血脂異常時(shí)血管內(nèi)皮分泌的溶血栓原激活酶減少，凝血因子活性升高致血栓形成；血管舒張因子功能障礙，血管運(yùn)動(dòng)障礙，黏附因子促巨噬細(xì)胞進(jìn)入血管壁及血小板黏附致血栓形成。從而引起早發(fā)型和進(jìn)展迅速的心腦血管和周圍血管病變〔27〕。吸煙者多發(fā)性斑塊、軟斑和混合斑的發(fā)生率顯著高于不吸煙者，長期吸煙可使血管長期處于收縮狀態(tài)，導(dǎo)致血管硬化，管壁彈性減弱，血管內(nèi)膜損傷，內(nèi)膜下脂質(zhì)沉積，形成斑塊，導(dǎo)致血管變窄〔28,29〕。

本研究納入試驗(yàn)的方法學(xué)質(zhì)量較低。本研究未發(fā)現(xiàn)符合標(biāo)準(zhǔn)的英文文獻(xiàn)，提示存在選擇性偏倚和發(fā)表偏倚的可能性；再者，納入各研究間存在較大的異質(zhì)性，勢必會影響結(jié)果的定量合成；此外，納入研究樣本量最少為70例，最多為1 756例，樣本含量相差較大，研究存在異質(zhì)性。

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〔2015-07-09修回〕

(編輯 馮 超/杜 娟)

中央高校基本科研業(yè)務(wù)費(fèi)專項(xiàng)資金項(xiàng)目(No.31920130069)

1 甘肅中醫(yī)學(xué)院

劉麗江(1970-)，女，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事糖尿病血管病變研究。

趙曉霞(1970-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事動(dòng)脈硬化超聲診斷研究。

R541.4

A

1005-9202(2016)19-4735-05；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.19.028