論醫(yī)療侵權(quán)訴訟中的舉證責(zé)任倒置

仲霞

摘 要：最高人民法院頒布“醫(yī)療侵權(quán)訴訟舉證責(zé)任倒置”司法解釋的目的，是為了體現(xiàn)實(shí)體法上的公平與正義。本文通過(guò)對(duì)各國(guó)醫(yī)療訴訟判斷的比較以及舉證責(zé)任倒置的法理依據(jù)、價(jià)值取向和醫(yī)療侵權(quán)行為“四要件”說(shuō)進(jìn)行分析，認(rèn)為醫(yī)療侵權(quán)訴訟舉證責(zé)任倒置的規(guī)定，存在有法理上和邏輯上的缺陷，應(yīng)當(dāng)予以修正。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療侵權(quán)訴訟；舉證責(zé)任；舉證責(zé)任倒置

Abstract：Interpretation of supreme peoples court about reversal of the burden of proof in tort action for medical malpractice has been enacted in 2002. This article discussed the different law systematically country to country，and analyzed the interpretation by means of legal theory、value orientation and “four important document”.We find that there are some bugs on this interpretation and which should be amended.

key words：tort action for medical malpractice，burden of proof，reversal of the burden of proof

2002年4月1日，《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)若干問題的規(guī)定》第4條第1款第8項(xiàng)頒布了關(guān)于醫(yī)療侵權(quán)訴訟舉證責(zé)任倒置的規(guī)定：“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就侵權(quán)行為與損害后果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任”（以下簡(jiǎn)稱《司法解釋》）。該項(xiàng)司法解釋調(diào)整了醫(yī)患糾紛處理的傳統(tǒng)模式， 在由醫(yī)療行為引發(fā)的侵權(quán)案件中作出了向患方利益的重大傾斜，對(duì)醫(yī)療侵權(quán)案件的受理、舉證責(zé)任的分配、鑒定結(jié)論的證據(jù)地位和醫(yī)療侵權(quán)訴訟案件審理等均產(chǎn)生了重要而深遠(yuǎn)的影響。

1 舉證責(zé)任分配原則與舉證責(zé)任倒置

舉證責(zé)任概念最早源自古羅馬法的兩條法則：“原告有舉證的義務(wù)”和“提出主張的人有舉證義務(wù)、否定的人沒有舉證義務(wù)”。在長(zhǎng)期的理論探索及審判實(shí)踐過(guò)程中，舉證責(zé)任的“雙重含義說(shuō)”為兩大法系所包容。它包含兩方面的含義：一是指主觀的舉證責(zé)任，即提供證據(jù)，為當(dāng)事人的義務(wù)；二是指客觀上的舉證責(zé)任，即實(shí)質(zhì)上的結(jié)果責(zé)任，由不能舉證的當(dāng)事人承擔(dān)訴訟上的不利后果。

舉證責(zé)任作為裁判規(guī)范，指示法官在案件事實(shí)真?zhèn)尾幻鲿r(shí)如何作出裁判，其實(shí)質(zhì)是在案件事實(shí)真?zhèn)尾幻鞯膱?chǎng)合，誰(shuí)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)最終不利后果。因而在舉證責(zé)任理論中比認(rèn)識(shí)舉證責(zé)任更重要或更具有實(shí)際意義的是證明責(zé)任的分配。舉證責(zé)任分配的理論學(xué)說(shuō)一般分兩大類：一是以羅馬法為代表的“待證事實(shí)公平說(shuō)”；二是德國(guó)學(xué)者羅森貝克的“法律構(gòu)成要件說(shuō)”，又稱“規(guī)范說(shuō)”。20世紀(jì)60年代以來(lái)，舉證責(zé)任分配又出現(xiàn)了一些新學(xué)說(shuō)，主要有“危險(xiǎn)領(lǐng)域說(shuō)”、“蓋然性說(shuō)”和“損害歸屬說(shuō)”等。目前大陸法系國(guó)家普遍采用的是“法律要件分類說(shuō)”。在實(shí)行“規(guī)范說(shuō)”分配原則的國(guó)家或地區(qū)，舉證責(zé)任倒置是相對(duì)于一般證明責(zé)任分配的原則而言的。

我國(guó)雖然是大陸法系國(guó)家，最高人民法院的《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》也在很大程度上吸收了羅森貝克的“規(guī)范說(shuō)”理論，但在我國(guó)的民事訴訟法律以及民事審判中并不存在一種通行的舉證責(zé)任分配的原則。我國(guó)對(duì)舉證責(zé)任的法律規(guī)定主要表現(xiàn)在《民事訴訟法》第64條第1款：“當(dāng)事人對(duì)自己提出的主張，有責(zé)任提供證據(jù)。”，即“誰(shuí)主張，誰(shuí)舉證”原則。它包含有以下4層含義：①原告對(duì)自己提出的訴訟請(qǐng)求所依據(jù)的事實(shí)，承擔(dān)舉證責(zé)任；②被告對(duì)自己提出的獨(dú)立主張，包括抗辯、反訴等，承擔(dān)舉證責(zé)任；③有獨(dú)立請(qǐng)求權(quán)的第三人，對(duì)自己主張的事實(shí)，負(fù)舉證責(zé)任，無(wú)獨(dú)立請(qǐng)求權(quán)的第三人，在判決涉及他應(yīng)承擔(dān)實(shí)體義務(wù)時(shí)對(duì)此提出自己的主張的，應(yīng)就其主張的事實(shí)負(fù)舉證責(zé)任；④共同訴訟人，對(duì)自己?jiǎn)为?dú)提出的訴訟請(qǐng)求所依據(jù)的事實(shí)，負(fù)舉證責(zé)任?！芭e證責(zé)任倒置”的法律規(guī)定則主要表現(xiàn)在最高人民法院《關(guān)于適用<中華人民共和國(guó)民事訴訟法>若干問題的意見》第74條等。

2 從各國(guó)審理醫(yī)療訴訟案件適用原則來(lái)看舉證責(zé)任倒置

2.1 英美法系國(guó)家舉證責(zé)任分配采用的“事實(shí)本身說(shuō)明過(guò)失”（Res Ipsa Loquitur）基本原則

該原則意指過(guò)失的認(rèn)定必須有合理的證據(jù)。它正式成為說(shuō)明過(guò)失的法律原則，是從英國(guó)法官Baron PoLLock在1863年審理的Byrner V. Boadle一案時(shí)開始的，該案的原告行經(jīng)被告所有的倉(cāng)庫(kù)時(shí)，正好有一個(gè)裝面粉的木桶從倉(cāng)庫(kù)窗口掉下來(lái)，砸傷了原告的肩膀，原告就起訴該倉(cāng)庫(kù)所有人，請(qǐng)求賠償。當(dāng)時(shí)Baron PoLLock法官只是在被告律師的討論中，偶然得到Res Ipsa Loquitur原則，針對(duì)這個(gè)案例，Baron PoLLock法官指出：“所謂Res Ipsa Loquitur的情形有好幾種，本案似乎就是其中之一”。其后到1865年的Scott V. London and St，Kotherine's Docks Co一案中，“事實(shí)本身說(shuō)明過(guò)失”原則首次被賦予法理內(nèi)容，并使其進(jìn)一步地抽象化、法則化。至今美國(guó)有34個(gè)州將其成功地運(yùn)用到醫(yī)療過(guò)失訴訟中。但與其它案例相比，該原則多適用于諸如醫(yī)生將消毒棉球、紗布或者器具等在手術(shù)后遺留在患者體內(nèi)的醫(yī)療糾紛訴訟案件。該原則的適用提供了被告有過(guò)失的初步推論，這就要求被告解釋如果在自己無(wú)過(guò)失時(shí)損害也可能發(fā)生。如果被告不能用證據(jù)來(lái)推翻自己過(guò)失的推論，被告就要承擔(dān)責(zé)任。如果被告向法院提供了事故在自己無(wú)過(guò)失的情況下也會(huì)發(fā)生時(shí)，被告過(guò)失的推定就要被推翻。如果被告過(guò)失和無(wú)過(guò)失的機(jī)率相等的話，原告就會(huì)敗訴。但“事實(shí)本身說(shuō)明過(guò)失”原則并不使舉證責(zé)任轉(zhuǎn)移到被告[1]。

2.2 德國(guó)等應(yīng)用的“表見證明”理論（Anscheinsbewises）

主要是德國(guó)采用，意指法院利用具有高度蓋然性的經(jīng)驗(yàn)法則，就一再重復(fù)出現(xiàn)的事件或現(xiàn)象（定型事象），從已存在的某種事實(shí)，推斷作為證明對(duì)象的待證事實(shí)的證明過(guò)程[[2]。根據(jù)“證據(jù)評(píng)價(jià)說(shuō)”（“表見證明”的通說(shuō)，即事實(shí)不過(guò)是法官在自由心證范圍內(nèi)適用經(jīng)驗(yàn)法則的問題，因而是證據(jù)評(píng)價(jià)的問題），表見證明具有以下特征：①它是一種間接證明，是運(yùn)用具有高度蓋然性的定型化的經(jīng)驗(yàn)法則，從間接事實(shí)推定主要事實(shí)存在；②原告只須證明推定的前提事實(shí)，無(wú)須主張和證明與待證事實(shí)相關(guān)的個(gè)別的具體的事實(shí)，因?yàn)檫m用表見證明后，事實(shí)關(guān)系雖然還存在未明了的空白部分，也允許抽象地認(rèn)定待證事實(shí)；③被告可以提出反證，證明還存在其他可能性，以阻止表見證明的適用；④法官通過(guò)適用表見證明，已獲得待證事實(shí)存在的心證，因而無(wú)需考慮舉證責(zé)任問題；⑤法官若誤用表見證明，構(gòu)成上訴第三審的理由[[3]。

2.3 日本法院采用的“大概推定”原則

“大概推定”是日本法院用來(lái)減輕原告舉證負(fù)擔(dān)的一種方法。所謂“大概推定”是指當(dāng)存在非因過(guò)失損害便不至于發(fā)生的經(jīng)驗(yàn)法則時(shí)，在原告證明損害已發(fā)生后，如被告不能證明存在表明其無(wú)過(guò)失的例外情形，法院便可據(jù)此推定被告存在過(guò)失?！按蟾磐贫ā痹瓌t是法官依據(jù)經(jīng)驗(yàn)法則對(duì)事實(shí)作出的推測(cè)性認(rèn)定，仍然屬于證據(jù)評(píng)價(jià)的范疇，在被告未能提出反證的情況下，法律并未強(qiáng)制法官作出存在過(guò)失的認(rèn)定，法官依據(jù)自由心證認(rèn)定不存在過(guò)失也是允許的。

日本學(xué)者大多認(rèn)為，“大概推定”原則與“表見證明”理論并無(wú)實(shí)質(zhì)性區(qū)別，兩者在訴訟中發(fā)揮著相似的機(jī)能。但也有人認(rèn)為，兩者是存在差異的，“表見證明”只要存在某種過(guò)失即可，“大概推定”則要求當(dāng)事人主張具體的過(guò)失事實(shí)。需要說(shuō)明的是：在“表見證明”理論和“大概推定”原則中，關(guān)于因果關(guān)系和過(guò)錯(cuò)的舉證責(zé)任并未發(fā)生轉(zhuǎn)移，它們?nèi)源嬖谟谡?qǐng)求損害賠償?shù)幕颊咭环剑瑢?shí)行表見證明或大概推定的結(jié)果只是減輕了患者負(fù)擔(dān)的提供證據(jù)的責(zé)任，并且將提供相反證據(jù)的責(zé)任置于醫(yī)方，從而使患者較為容易證明存在因果關(guān)系和醫(yī)療過(guò)錯(cuò)。從醫(yī)方一方說(shuō)，雖然被課以提供反證的責(zé)任，但由于舉證責(zé)任本身并沒有轉(zhuǎn)移到他身上，他只需提出證據(jù)，使法官對(duì)因果關(guān)系和過(guò)錯(cuò)的存在產(chǎn)生懷疑，就能夠獲得舉證成功，而不必從反面證明不存在因果關(guān)系和醫(yī)療過(guò)錯(cuò)[4]。 日本學(xué)者經(jīng)常舉的一個(gè)例子是：運(yùn)用“大概推定”原則，被告在原告證明受注射部位化膿后，為推翻存在過(guò)錯(cuò)的推定，只需舉出注射部位曾被蟲子叮咬的事實(shí)，使被告是否存在過(guò)失處于真?zhèn)尾幻鳡顟B(tài)，即可獲得勝訴。而一旦將過(guò)失的舉證責(zé)任轉(zhuǎn)移于被告，相同的情形下法院就會(huì)判決被告敗訴。

由此可見，較之于表見證明與大概推定，舉證責(zé)任倒置的確是一種對(duì)患者權(quán)益保護(hù)力度更大、對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)十分嚴(yán)厲的救濟(jì)措施。

3 從“舉證責(zé)任倒置”規(guī)定制定的價(jià)值基礎(chǔ)來(lái)看其公正性

舉證責(zé)任的倒置又稱舉證責(zé)任分配原則的例外。在程序法上，舉證責(zé)任倒置就是指在雙方當(dāng)事人之間分配舉證責(zé)任后，對(duì)依此分配結(jié)果原本應(yīng)當(dāng)由一方當(dāng)事人對(duì)某種法律事件存在所負(fù)的舉證責(zé)任，轉(zhuǎn)由另一方當(dāng)事人就不存在該事實(shí)負(fù)舉證責(zé)任[5]。 “制約舉證責(zé)任倒置的因素有二，即舉證的難易和是否有利于實(shí)現(xiàn)實(shí)體法的宗旨”[6]。

我國(guó)最高人民法院之所以制定醫(yī)療侵權(quán)訴訟舉證責(zé)任倒置規(guī)定，是因?yàn)榛挤經(jīng)]有實(shí)施注意措施的法定義務(wù)。患方在行為中遠(yuǎn)離了能夠證明構(gòu)成侵權(quán)的行為存在的事實(shí)材料，因而沒有能力就受損害這樣的事實(shí)提出舉證以證明其存在。為衡平這種舉證地位的不平等狀態(tài)，法律規(guī)定就該事實(shí)由醫(yī)方進(jìn)行相反的舉證。最高院制定該司法解釋的目的是為了保護(hù)患者的合法權(quán)益，使其更好地行使訴權(quán)。

然而，醫(yī)療侵權(quán)訴訟中的舉證責(zé)任倒置規(guī)定真的能體現(xiàn)最高人民法院的公平與正義宗旨，實(shí)現(xiàn)以人為本的初衷嗎？

以“某區(qū)衛(wèi)生局申請(qǐng)筆跡鑒定”為例，2004年11月，患者徐xx在某院因青光眼行二次手術(shù)，術(shù)后患方認(rèn)為視力沒有明顯改善，醫(yī)方未盡告知義務(wù)，是醫(yī)療侵權(quán)行為；而醫(yī)方出示《xx醫(yī)院告知書》和《xx醫(yī)院知情同意書》，認(rèn)為已盡告知義務(wù)，不存在醫(yī)療侵權(quán)行為。

該案中雙方爭(zhēng)議的焦點(diǎn)是：患方否認(rèn)曾在兩份醫(yī)學(xué)文書上簽名；醫(yī)方則肯定是患方簽名，但由于時(shí)間已過(guò)去一年，不能確定是患者徐xx本人簽名還是其公公馬xx代為簽名。由于患者視力模糊，其公公2005年3月也曾經(jīng)中風(fēng)一次，右手震顫不止。因此司法鑒定中心最后的結(jié)論是：“檢材1《xx醫(yī)院告知書》和檢材2《xx醫(yī)院手術(shù)知情同意書》上兩處需檢的"徐xx"簽名字跡均不是徐xx所寫；根據(jù)現(xiàn)有樣本無(wú)法明確判斷是否馬xx所寫?！币簿褪钦f(shuō)，雙方爭(zhēng)議的權(quán)利要件事實(shí)仍處于真?zhèn)尾幻鞯臓顟B(tài)。如按照“誰(shuí)主張，誰(shuí)舉證”原則，患方應(yīng)舉出“非己方簽名”的證據(jù)，醫(yī)方應(yīng)舉出“患方簽名”的證據(jù)；這明顯是無(wú)法證明的。但如按照醫(yī)療侵權(quán)舉證倒置責(zé)任原則，以擬制患方作為原告、醫(yī)方作為被告的身份使得這兩份醫(yī)學(xué)文書簽名事實(shí)的證明責(zé)任必須由醫(yī)方承擔(dān)，如醫(yī)方不能提供證據(jù)證明是患方所為，那么醫(yī)方將大大增加敗訴的風(fēng)險(xiǎn)。我們?cè)倩仡^來(lái)分析此案例，發(fā)現(xiàn)由于無(wú)法實(shí)現(xiàn)這樣的事實(shí)證明，醫(yī)方在訴訟中將必?cái)o(wú)疑。該案例最終以醫(yī)患雙方協(xié)商簽署《醫(yī)療糾紛補(bǔ)償協(xié)議》，患方取得補(bǔ)償金而告終。

事實(shí)上，此案在醫(yī)療侵權(quán)訴訟案件中僅是一件普通案例，還沒有涉及到醫(yī)學(xué)科學(xué)本身的三大特性：高專業(yè)性、高風(fēng)險(xiǎn)性和高科技性。醫(yī)學(xué)是一門實(shí)驗(yàn)科學(xué)，它的發(fā)展以自然科學(xué)技術(shù)為基礎(chǔ)，同時(shí)又受到自然科學(xué)技術(shù)發(fā)展水平的制約。人類對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)總是滯后于疾病的變異變化，只能逐漸揭示人體的復(fù)雜結(jié)構(gòu)，卻不能窮盡其奧妙。且患者也存在有自身主、客觀方面諸多因素影響，在醫(yī)療糾紛訴訟中醫(yī)院舉證不能的情況經(jīng)常發(fā)生：如醫(yī)療意外，難以避免的各種并發(fā)癥，猝死（不明原因的突然死亡）等，一些特殊疾病的隱匿性，很難通過(guò)普通檢查發(fā)現(xiàn)；部分患者根本不配合檢查等，這就使得醫(yī)院容易陷于兩難的境地，由此造成的誤診、誤治，醫(yī)院也很難舉證。筆者認(rèn)為，“事實(shí)本身說(shuō)明過(guò)失”等原則之所以并不足使舉證責(zé)任轉(zhuǎn)移到被告，也正是因?yàn)橛行╋L(fēng)險(xiǎn)是現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)所不可避免的?；颊咴\療不成功的原因也可能跟診療過(guò)程無(wú)任何關(guān)系，如果我們不能肯定患者的傷亡是由醫(yī)生的過(guò)失所造成而適用“事實(shí)本身說(shuō)明過(guò)失”原則的話，過(guò)失責(zé)任原則將被嚴(yán)格責(zé)任所取代。

舉證責(zé)任倒置是隨著民事訴訟法學(xué)和證據(jù)法學(xué)的不斷發(fā)展而形成的一種訴訟舉證機(jī)制，它體現(xiàn)了法律對(duì)正義與效率價(jià)值的追求和以人為本的理念。作為一種法律的救濟(jì)或者說(shuō)是矯正手段，舉證責(zé)任倒置是根據(jù)實(shí)體法的救濟(jì)原則而產(chǎn)生的，但是它更深的原因在于對(duì)理性行為人在無(wú)法采取注意措施而受損害時(shí)的衡平救濟(jì)。而在此案中，如果按照醫(yī)療侵權(quán)舉證倒置責(zé)任原則進(jìn)行判斷，我們能看到法律的正義與價(jià)值嗎？

4 從侵權(quán)行為法律要件構(gòu)成說(shuō)來(lái)看舉證責(zé)任倒置

按照侵權(quán)行為構(gòu)成的學(xué)說(shuō)，一個(gè)侵權(quán)行為應(yīng)當(dāng)滿足四個(gè)要件（《民法通則》第106條）：①行為的違法性；②損害事實(shí)的存在；③違法行為與損害后果之間有因果關(guān)系；④行為人主觀上有過(guò)錯(cuò)。因而，在一般侵權(quán)案件的訴訟中，如果一方當(dāng)事人起訴對(duì)方對(duì)自己實(shí)施了侵權(quán)行為，必須要能夠證明對(duì)方當(dāng)事人的行為滿足了這四個(gè)要件，才能完成“誰(shuí)主張，誰(shuí)舉證”原則所要求的舉證責(zé)任。而醫(yī)療侵權(quán)作為特殊侵權(quán)案件在訴訟過(guò)程中，也并不意味著所有的待證法律事實(shí)全部由施害一方當(dāng)事人來(lái)承擔(dān)舉證責(zé)任。有學(xué)者即認(rèn)為：“在醫(yī)療侵權(quán)訴訟中，原告主張被告侵權(quán)的，被告應(yīng)對(duì)免責(zé)或無(wú)責(zé)的事實(shí)加以證明，原告則應(yīng)對(duì)受損害的事實(shí)加以證明”[7]。即使在德國(guó)法和日本法中，倒置也主要是將兩個(gè)原來(lái)需要受害人（主張權(quán)利的人）加以證明的事實(shí)，即因果關(guān)系的事實(shí)和加害人主觀過(guò)錯(cuò)的事實(shí)“倒置”為由加害人一方加以證明，而并非所有要件事實(shí)的倒置。“倒置”的結(jié)果是，當(dāng)加害人不能證明不存在因果關(guān)系或主觀過(guò)錯(cuò)時(shí)，包括真?zhèn)尾幻鲿r(shí)，加害人就要承擔(dān)敗訴的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，筆者以為在醫(yī)療侵權(quán)案件中證明責(zé)任應(yīng)當(dāng)這樣分配，才能有利于維護(hù)權(quán)利人的權(quán)利和證明責(zé)任的正義性：

① 行為的是否違法性由醫(yī)方證明。這是因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)具有專業(yè)性強(qiáng)、技術(shù)性高的特點(diǎn)，在通常情況下，患方不可能具備相應(yīng)的醫(yī)療知識(shí)，對(duì)醫(yī)院的規(guī)章制度、診療護(hù)理常規(guī)等難以了解，因此無(wú)法提出證據(jù)證明醫(yī)護(hù)人員在診療護(hù)理中有侵權(quán)行為。

② 損害事實(shí)或損害狀況應(yīng)當(dāng)由患方加以證明。因?yàn)榛挤綉?yīng)更了解自己受到損害的狀況，也能夠更容易地加以證明。

③ 加害行為與損害事實(shí)的因果關(guān)系應(yīng)當(dāng)由醫(yī)方加以證明。因?yàn)樵谶@些案件中，患方處于一種被控制或被動(dòng)的地位或弱勢(shì)的處境，而難以提出有利于自己的證據(jù)，醫(yī)方容易提出證據(jù)證明加害行為與損害事實(shí)之間是否存在因果關(guān)系。

④ 行為人主觀上有過(guò)錯(cuò)應(yīng)由醫(yī)方加以證明。

從上述證明責(zé)任分配來(lái)看，“行為的違法性”和“損害事實(shí)情況”不存在有疑義，案件訴訟的關(guān)鍵是在于“違法行為與損害后果之間的因果關(guān)系”和“行為人主觀上是否有過(guò)錯(cuò)”。根據(jù)侵權(quán)行為構(gòu)成原則，筆者認(rèn)為，醫(yī)方只要能夠證明加害行為與損害事實(shí)之間不存在因果關(guān)系或行為人主觀上無(wú)過(guò)錯(cuò)即可，而不需要同時(shí)證明加害行為與損害事實(shí)之間不存在因果關(guān)系和行為人主觀上無(wú)過(guò)錯(cuò)這兩個(gè)要件。因而，最高人民法院關(guān)于醫(yī)療侵權(quán)訴訟舉證責(zé)任倒置要求醫(yī)方必須同時(shí)證明兩個(gè)要件的規(guī)定是有失偏頗的。它雖然適應(yīng)民事賠償向被害人傾斜的趨勢(shì)，但也使醫(yī)院面臨著前所未有的風(fēng)險(xiǎn)與壓力，加重了醫(yī)方的風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)，嚴(yán)重消弱了舉證責(zé)任倒置的公平救濟(jì)價(jià)值，使得醫(yī)方成為民事訴訟中的弱勢(shì)群體，醫(yī)療糾紛案件大幅增加。

以“陰莖癌不能排除淋巴轉(zhuǎn)移”為例[8]，2002年3月，患者王某因陰莖腫塊到某院就診，診斷為陰莖分化型鱗癌，即施行陰莖部分切除及雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)活檢術(shù)。術(shù)中病理檢查示：左側(cè)腹股溝淋巴結(jié)有腫瘤累及，右側(cè)沒有。遂行左腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)。最終病理報(bào)告發(fā)現(xiàn)取出的九枚左腹股溝淋巴結(jié)未見腫瘤累及。王某回家后發(fā)現(xiàn)左腹股溝仍有腫塊，而且呈進(jìn)行性增大趨勢(shì)，于是至另一家醫(yī)院就診，經(jīng)查后，該院即為其施行了右腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)。病理報(bào)告示：右腹股溝纖維結(jié)蒂組織中轉(zhuǎn)移性中-高分化鱗癌結(jié)節(jié)，并發(fā)現(xiàn)王某的腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移到了肺部。王某遂向第一家醫(yī)院提起了訴訟。

在法庭訴訟中，醫(yī)方認(rèn)為根據(jù)醫(yī)療事故鑒定結(jié)論[9]和司法復(fù)核鑒定結(jié)論[10]，醫(yī)院的治療行為與其陰莖癌肺部轉(zhuǎn)移無(wú)因果關(guān)系。司法復(fù)核鑒定結(jié)論并且在第3點(diǎn)理由中說(shuō)明“肺部鱗癌病變考慮為血行轉(zhuǎn)移所致”。 但法院最后卻認(rèn)定：“被告存在過(guò)錯(cuò)，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任”。認(rèn)為鑒定結(jié)論中“肺部鱗癌病變考慮為血行轉(zhuǎn)移所致”僅是傾向性意見，并不具有唯一性和排他性，以現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)理論，無(wú)法絕對(duì)排除癌細(xì)胞是通過(guò)淋巴轉(zhuǎn)移的可能。

分析該案例，我們發(fā)現(xiàn)即使在醫(yī)方高度注意的情況下也難以達(dá)到法院“唯一性和排他性”的要求。因?yàn)椤耙袁F(xiàn)在的醫(yī)學(xué)理論，無(wú)法絕對(duì)排除癌細(xì)胞是通過(guò)淋巴轉(zhuǎn)移的可能”，實(shí)際上也包含了若干種其他癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移的情況和因素。從常規(guī)來(lái)看，“血行轉(zhuǎn)移”的可能性更大，并且在診療過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員通常考慮的是常規(guī)影響因素，如果要求他們窮盡一切醫(yī)學(xué)現(xiàn)象和可能，那是不現(xiàn)實(shí)的，也是做不到的。因此筆者認(rèn)為，在此案例中，醫(yī)方只要能夠證明“醫(yī)院的治療行為與其陰莖癌肺部轉(zhuǎn)移無(wú)因果關(guān)系”或者雖然“主觀上存在過(guò)錯(cuò)，但該過(guò)錯(cuò)與其陰莖癌肺部轉(zhuǎn)移無(wú)因果關(guān)系”即可，無(wú)須證實(shí)影響疾病發(fā)展的一切可能因素。否則舉證責(zé)任倒置必將對(duì)醫(yī)院管理、醫(yī)生執(zhí)業(yè)行為、醫(yī)患關(guān)系產(chǎn)生不利的影響，不利于醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展。

5 我國(guó)醫(yī)療侵權(quán)訴訟舉證責(zé)任倒置條文的修改建議與法律依據(jù)

從舉證責(zé)任的分配原則、“舉證責(zé)任倒置”法律規(guī)范制定的價(jià)值基礎(chǔ)以及侵權(quán)行為法律要件構(gòu)成說(shuō)和各國(guó)的醫(yī)療侵權(quán)訴訟實(shí)例來(lái)看，作為一種法律的救濟(jì)或者說(shuō)是矯正手段，“舉證責(zé)任倒置”的制定和適用應(yīng)該綜合考量法律的強(qiáng)制性和普遍、反復(fù)適用性特征，契合醫(yī)學(xué)的高專業(yè)性、高風(fēng)險(xiǎn)性和高科技性特征。只有這樣，才能有效地保護(hù)患者的生命健康安全，有力地保障醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步與發(fā)展。

事實(shí)上，從醫(yī)療侵權(quán)舉證責(zé)任倒置出臺(tái)到實(shí)施以來(lái)，該項(xiàng)司法解釋一直伴隨著爭(zhēng)議，而且目前自衛(wèi)性醫(yī)療也正呈現(xiàn)增長(zhǎng)趨勢(shì)。一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生開始避免和拒絕提供部分高風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療項(xiàng)目，進(jìn)行所有可能做的化驗(yàn)、檢查，甚至是不必要的費(fèi)用昂貴的檢查，如CT、MRI等，以避免將來(lái)遭到疏忽的指控，這不僅在客觀上造成了浪費(fèi)，助長(zhǎng)了醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，也不利于醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，不利于維護(hù)患者的利益。

鑒此，筆者以為，應(yīng)當(dāng)客觀、科學(xué)、理性地認(rèn)識(shí)和分析醫(yī)療糾紛案件的發(fā)生原因，同情患方這一弱勢(shì)群體并不等于要放棄公正，感情不能代替法律和醫(yī)學(xué)科學(xué)。最高人民法院的司法解釋在醫(yī)療侵權(quán)的實(shí)務(wù)訴訟中，無(wú)論是在法理上還是邏輯上都存在有極大的瑕疵，并沒有真正體現(xiàn)出“舉證責(zé)任倒置”原則制定的價(jià)值基礎(chǔ)--正義與效率，應(yīng)當(dāng)予以修正。筆者建議制訂一部程序設(shè)計(jì)公平合理，實(shí)體設(shè)計(jì)寬嚴(yán)適度，以保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，更加有利于法官公正、高效審理醫(yī)療糾紛案件的專門法律和法規(guī)。

就2009年12月十一屆全國(guó)人大常委會(huì)第十二次會(huì)議表決通過(guò)、自2010年7月1日起施行《侵權(quán)責(zé)任法》而言，《侵權(quán)責(zé)任法》為實(shí)體法，法律位階高；司法解釋為程序法，應(yīng)配合實(shí)體法實(shí)施，司法解釋的條文依然有效。《侵權(quán)責(zé)任法》第54條明確規(guī)定醫(yī)療侵權(quán)行為的歸責(zé)原則為過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則。并于第58條規(guī)定了推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)的三項(xiàng)條款，在一定程度上實(shí)現(xiàn)了有條件的過(guò)錯(cuò)推定；同時(shí)在第60條規(guī)定了在患者有損害的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任的三種情況，并在第60條第2款又提出了“前款第一項(xiàng)情形中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員也有過(guò)錯(cuò)的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任?！?/p>

當(dāng)然，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)自律和自我學(xué)習(xí)，加強(qiáng)對(duì)病歷等醫(yī)療文書的規(guī)范書寫和管理，提高醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量；患方和社會(huì)應(yīng)理解醫(yī)療的特殊性，醫(yī)患雙方在診療過(guò)程中應(yīng)重視和加強(qiáng)溝通。政府相關(guān)主管部門一方面應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療與法律培訓(xùn)，另一方面還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)社會(huì)公眾現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)知識(shí)的普及宣傳與教育。只有在和諧的醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)上，醫(yī)學(xué)科學(xué)才能得到發(fā)展，人民的身心健康才能得到進(jìn)一步保障。

參考文獻(xiàn)

[1] Ng Chun Pui v. Lee Chuen Tat [1988] R.T.R. 298 （P.C.）； 加拿大的法律與該案相似，見

Holmes v. Board of Hospital Trustees of the City of London （1977） 81 D.L.R. （3d） 67 （Ont. H.C.）.

[2] 陳榮宗，林慶苗. 民事訴訟法[M]. 2版. 臺(tái)灣三民書局股份有限公司，2001：623-624.

[3] 龔賽紅. 醫(yī)療損害賠償立法研究[M]. 法律出版， 2001：297.

[4] 日本學(xué)者經(jīng)常舉的一個(gè)例子是：運(yùn)用“大概推定”原則，被告在原告證明受注射部位化膿后，為推翻存在過(guò)錯(cuò)的推定，只需舉出注射部位曾被蟲子叮咬的事實(shí)，使被告是否存在過(guò)失處于真?zhèn)尾幻鳡顟B(tài)，即可獲得勝訴。而一旦將過(guò)失的舉證責(zé)任轉(zhuǎn)移于被告，相同的情形下法院就會(huì)判決被告敗訴。

[5] 李浩. 舉證責(zé)任倒置：學(xué)理分析與問題研究[J]. 法商研究，2003（4）：89-94.

[6] 李浩.民事舉證責(zé)任研究[M]. 北京：中國(guó)政法大學(xué)出版社， 1993：159-161.

[7] 張衛(wèi)平.證明責(zé)任倒置辨析[J]. 人民司法，2001（8）：41-45.

[8]鑒定結(jié)論不被采信的案例（EB/OL）. （2011-03-18）[2016-02-15]. http：//www.lawtime.cn/info/yiliao/ylsgjd/anli/2011031823876.html.

[9] 醫(yī)療事故鑒定結(jié)論：本例不構(gòu)成醫(yī)療事故。理由：1、整個(gè)醫(yī)療過(guò)程中未有違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)；2、陰莖癌行部分切除術(shù)同時(shí)按照常規(guī)行雙側(cè)淋巴結(jié)活檢，根據(jù)左側(cè)淋巴結(jié)陽(yáng)性的病理報(bào)告行左側(cè)淋巴結(jié)清掃術(shù)符合診療常規(guī)；3、患者的病情癥狀與陰莖癌發(fā)展自然規(guī)律相符，與醫(yī)院的治療行為無(wú)直接因果關(guān)系。

[10] 司法復(fù)核鑒定結(jié)論：醫(yī)院在對(duì)王某的診療過(guò)程中存在過(guò)錯(cuò)，但該過(guò)錯(cuò)與其陰莖癌肺部轉(zhuǎn)移無(wú)因果關(guān)系。理由是：1、據(jù)醫(yī)院病理申請(qǐng)單記載：右側(cè)檢材（帶線）組織結(jié)節(jié)1.5×1.0cm，左側(cè)檢材（不帶線）組織結(jié)節(jié)0.5×0.5cm。而病理切片中組織大者為左側(cè)，有鱗癌侵潤(rùn)；組織小者為右側(cè)，無(wú)腫瘤侵潤(rùn)。結(jié)合該院B超和臨床檢查結(jié)果，上述描述與病理切片組織的標(biāo)識(shí)不相符，致臨床清掃腹股溝淋巴結(jié)左右位置有誤，故院方存在過(guò)錯(cuò)。2、對(duì)陰莖癌行一次陽(yáng)性淋巴結(jié)清掃未違反診療常規(guī)。3、肺部鱗癌病變考慮為血行轉(zhuǎn)移所致。