推拿與蒙脫石散治療小兒腹瀉效果比較的Meta分析

司夢冉 蔡君豪 王文 奕紀(jì)清

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院推拿科，上海200071

推拿與蒙脫石散治療小兒腹瀉效果比較的Meta分析

司夢冉 蔡君豪 王文 奕紀(jì)清

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院推拿科，上海200071

目的比較推拿與蒙脫石散治療小兒腹瀉的效果。方法計算機(jī)檢索CNKI、萬方、維普、SinoMed、PubMed、Springer、Cochrane Library，檢索年限為建庫至2015年12月，納入有關(guān)推拿治療小兒腹瀉的隨機(jī)對照試驗（RCTs），由2名評價者獨立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、資料提取并交叉核對納入的研究質(zhì)量，對納入的同質(zhì)研究采用RevMan 5.3進(jìn)行Meta分析，質(zhì)量評價則采用Cochrane系統(tǒng)評價員手冊5.0版推薦的標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果共檢索出2570篇，通過篩查最終納入文獻(xiàn)16篇，共1742例患者被納入Meta分析。Meta分析結(jié)果顯示在小兒腹瀉的療效方面推拿優(yōu)于蒙脫石散，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（OR=6.46，95%CI：4.16～10.04，P＜0.000 01）。結(jié)論推拿對小兒腹瀉的療效優(yōu)于西藥蒙脫石散。但由于納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價等級較低，確切的結(jié)論仍需方法設(shè)計更為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)摹⒋髽颖镜碾S機(jī)對照實驗來進(jìn)一步驗證。

推拿；蒙脫石散；小兒腹瀉；隨機(jī)對照試驗；Meta分析

小兒腹瀉是嬰幼兒中比較常見的疾病，一般多發(fā)生在6個月～2周歲的嬰幼兒。腹瀉是影響患兒生長發(fā)育的重要因素［1］。小兒腹瀉的病原以及發(fā)病原因有很多，多是由細(xì)菌或病毒引起的，發(fā)病季節(jié)以夏季和秋季為主，臨床表現(xiàn)為腹痛、嘔吐、發(fā)熱，伴大便次數(shù)增多，便質(zhì)稀溏呈蛋花樣或者水樣，并含有未消化的乳食，常伴有黏液等。如果治療不及時，容易導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)或酸堿失衡，甚至低血容量性休克或死亡［2］。關(guān)于小兒腹瀉的西醫(yī)治療多為服用西藥蒙脫石散。而小兒腹瀉是小兒推拿治療的優(yōu)勢病種之一，已有一些臨床試驗報道初步顯示，推拿對小兒腹瀉有較好的療效，而且其安全舒適，容易被患兒所接受，但尚缺乏對于推拿與蒙脫石散間的療效差異的相關(guān)證據(jù)評價，因此本研究收集相關(guān)資料，并依照循證醫(yī)學(xué)的要求，以判斷推拿與蒙脫石散相比是否能加強(qiáng)對小兒腹瀉的療效，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

通過計算機(jī)檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方、維普、SinoMed、PubMed、Springer、Cochrane Library等，收集國內(nèi)外發(fā)表的涉及推拿治療小兒腹瀉的研究資料，檢索年限為建庫至2015年12月，檢索的語言有漢語和英語，中文檢索詞有推拿、按摩，小兒、嬰幼兒，腹瀉、泄瀉；英文檢索詞為manipu1ation、massage、tuina、nurs1ing、infant、diarrhea。根據(jù)不同數(shù)據(jù)庫的特征分別進(jìn)行適用的檢索途徑，并追查所納入的文獻(xiàn)后附的參考文獻(xiàn)，以盡可能多地收集相關(guān)文獻(xiàn)，降低漏檢的可能性。

1.2 文獻(xiàn)篩選

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①研究設(shè)計：隨機(jī)對照試驗（RCT）；②研究對象：腹瀉患兒；③干預(yù)措施：口服蒙脫石散。1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)①前后對照研究、回顧性研究等；②消化道畸形及傳染性疾病等引起的小兒腹瀉的相關(guān)研究；③采用多種治法作為治療組的研究文獻(xiàn)。

1.3 質(zhì)量評價

研究的質(zhì)量主要是由2名研究者根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)單獨進(jìn)行質(zhì)量評價，篩除明顯的不符合文獻(xiàn)及重復(fù)文獻(xiàn)，必要時可聯(lián)系文獻(xiàn)作者以確認(rèn)具體的實施過程，用Office Exce12007對納入研究中的數(shù)據(jù)進(jìn)行提取，并采用交叉核對方式，若遇到分歧，可以進(jìn)行討論或咨詢第三方。質(zhì)量評價采用Cochrane系統(tǒng)評價員手冊5.0版推薦的標(biāo)準(zhǔn)，評價指標(biāo)為：①隨機(jī)方法是否正確；②是否采用盲法；③是否做到分配隱藏；④有無失訪或退出，如有失訪或退出時，是否采用意向治療分析（ITT）。以上4條判定標(biāo)準(zhǔn)均滿足者，則提示該研究發(fā)生偏倚性較低，評為A級；若其中任何一條或多條質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)僅部分滿足（或不清楚），則提示該研究存在中等偏倚的可能性，評為B級；若其中任何一條或多條不滿足（未使用或不正確），則提示該研究存在高度偏倚的可能性，評為C級。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)所提供的Revman 5.3軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析，采用χ2檢驗進(jìn)行異質(zhì)性分析，若P＜0.1，I2≥50%，則具有較為明顯的異質(zhì)性，首先分析異質(zhì)性的原因，若已對原因處理后，研究的結(jié)果仍存在異質(zhì)性，采用校正后的隨機(jī)效應(yīng)模型（D-L法）計算合并OR值來進(jìn)行分析；反之則采用固定效應(yīng)模型（Peto法）合并統(tǒng)計結(jié)果。非連續(xù)變量結(jié)果采用相對危險度（RR）或比值比（OR）表示，效應(yīng)量連續(xù)變量則用權(quán)重均差（WMD）表示，區(qū)間估計采用95%置信區(qū)間。對于是否存在發(fā)表性偏倚，可作漏斗圖觀察其是否對稱來進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索過程及結(jié)果

通過中國知網(wǎng)、萬方、維普、SinoMed、Springer、PubMed等數(shù)據(jù)庫檢索及追查所納入的文獻(xiàn)后所附的參考文獻(xiàn)，共檢索到文獻(xiàn)2570篇，先經(jīng)過剔除重復(fù)文獻(xiàn)997篇，然后閱讀題目和摘要進(jìn)行初步的篩選再剔除文獻(xiàn)1359篇，最后經(jīng)過閱讀全文并結(jié)合文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分析，剔除干預(yù)措施或療效判定不符及數(shù)據(jù)存在明顯錯誤的文獻(xiàn)198篇，最終共納入了符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)16篇，具體文獻(xiàn)檢索流程見圖1，納入研究的特點見表1。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖

2.2 納入研究的文獻(xiàn)的質(zhì)量評價

納入的16篇文獻(xiàn)中：①隨機(jī)分組：均為隨機(jī)對照試驗，3篇［3，5，18］為多中心、分層區(qū)組隨機(jī)分組，2篇［6，13］為按計算機(jī)隨機(jī)分組，2篇［12，17］為按照隨機(jī)數(shù)字表分組，其余均僅涉及隨機(jī)分組、隨機(jī)分為的字樣。②盲法：3篇［3，9，18］采用單盲法，其余均未提及。③分配隱藏：均未描述。④失訪或退出：1篇［5］有隨訪結(jié)果以及失訪描述，其余均沒有記錄。根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價員手冊5.0.0版推薦的標(biāo)準(zhǔn)，文獻(xiàn)質(zhì)量評價均為C級（表2）。

2.3 研究結(jié)果及統(tǒng)計分析

16篇文獻(xiàn)結(jié)果均為P＜0.05或P＜0.01，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，試驗組療效優(yōu)于對照組，可以得出推拿治療小兒腹瀉的效果優(yōu)于西藥蒙脫石散。

表1 納入研究的特點

表2 納入研究的質(zhì)量評價

在所有的文獻(xiàn)中，關(guān)于小兒腹瀉的分類有中醫(yī)，也有西醫(yī)。統(tǒng)計分析結(jié)果均顯示推拿對小兒腹瀉西醫(yī)及中醫(yī)多種類型的治療均有較好的療效，說明推拿治療小兒腹瀉在臨床療效方面優(yōu)于西藥蒙脫石散。但由于所納入的文獻(xiàn)中存在小兒腹瀉療效判定的標(biāo)準(zhǔn)、中醫(yī)證型及西醫(yī)分類、療程不統(tǒng)一等情況，會使所納入研究的異質(zhì)性增大。故作圖2以進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性分析，且總體比較分析推拿和西藥蒙脫石散治療小兒腹瀉的有效率。由圖2可知：I2=0%，P=0.71，各研究結(jié)果間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示：推拿治療小兒腹瀉的有效率高于西藥蒙脫石散，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（OR=6.46，95% CI：4.16～10.04，P＜0.000 01）。

圖2 總有效率的森林圖

2.4 不良反應(yīng)

5篇文獻(xiàn)記錄有不良反應(yīng)情況，其中4篇［3-6］試驗組和對照組均無不良反應(yīng)；1篇［12］試驗組無不良反應(yīng)，而對照組有2例出現(xiàn)嗆咳、嘔奶，1例出現(xiàn)便秘，其余均無描述不良反映情況。

2.5 發(fā)表性偏倚

將納入文獻(xiàn)的總有效率做倒漏斗圖進(jìn)行Meta分析，由圖3可知，圖中的散在點位置分布不對稱，表明可能存在陰性結(jié)果的試驗未發(fā)現(xiàn)，存在一定的發(fā)表性偏倚。

3 討論

小兒腹瀉屬于中醫(yī)學(xué)“泄瀉”范疇，在《內(nèi)經(jīng)》中有“濡泄”“洞瀉”之稱?！队子准伞分赋觯骸叭麸嬍呈Ч?jié)，寒濕不調(diào)，以致脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣不能輸化，乃至合污下降而泄瀉作也?！薄毒霸廊珪?；：“泄瀉之本，無不由于脾胃?！惫手嗅t(yī)學(xué)認(rèn)為，小兒腹瀉原因有二：一是小兒智力未全，饑飽無度；二是脾常不足，易使脾胃虛弱。而其中脾胃虛弱為主要因素。無論是感受外邪、內(nèi)傷乳食還是脾胃虛寒，均易引起脾胃失調(diào)，運化無權(quán)，以致水谷不分，并走大腸而導(dǎo)致泄瀉。小兒推拿作用于脾經(jīng)、胃經(jīng)的穴位可以使脾胃的運化和升清降濁功能增強(qiáng)，促進(jìn)腸內(nèi)消化酶及胃酸的分泌，提高酶的活力［8］。而推拿不僅能對脾胃起調(diào)整作用，從而促進(jìn)人體消化、吸收和排泄的功能，而且能對全身各個組織器官起到調(diào)整和促進(jìn)作用，是整體療法，其機(jī)制決不是局部受到機(jī)械刺激所致，而是通過神經(jīng)、體液因素，反射性地提高某些防御功能，同時與經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)作用也有一定的關(guān)系［19］。故推拿可以提高小兒的消化功能和機(jī)體的免疫力，抵御外邪的侵襲，促使小兒迅速康復(fù)。臨床實踐［20］也證明，推拿治療是一種有效、安全、簡便易行的方法。

在所有文獻(xiàn)中，所采用的推拿手法眾多，操作方法、順序各異。部分涉及家傳推拿手法，如劉氏推拿法［7］；又有涉及具體辨證推拿法，如運脾化濕推拿手法［9］、虛實推拿法［10］、運脾調(diào)中推拿手法［12］等。其余多是推拿基本處方，如摩腹、揉臍、揉龜尾、推上七節(jié)骨、推脾經(jīng)、推大腸、清小腸、揉板門、按揉足三里、捏脊等。在推拿選穴方面，大多以小兒特定穴為主，說明小兒特定穴推拿是目前臨床治療小兒腹瀉的常用有效方法。

現(xiàn)在雖然有大量的關(guān)于推拿治療小兒腹瀉的臨床試驗，本次納入研究的文獻(xiàn)結(jié)果也顯示推拿治療小兒腹瀉有肯定的療效，并且優(yōu)于西藥蒙脫石散的效果。但是，不可否認(rèn)的是，本Meta分析尚存在較多不足之處，如：①文獻(xiàn)檢索未納入未發(fā)現(xiàn)的陰性結(jié)果，有出現(xiàn)“假陽性”的可能；②文獻(xiàn)質(zhì)量較低，雖納入的文獻(xiàn)均為隨機(jī)對照研究，但大多病例未采用盲法，未描述分配隱藏，未記錄失訪及退出等，文獻(xiàn)發(fā)表存在偏倚。但由于目前的研究方法及評價的標(biāo)準(zhǔn)存在一些問題，研究者進(jìn)行科學(xué)研究的不嚴(yán)謹(jǐn)性，致使文獻(xiàn)的可信度降低，而一些學(xué)科專家的評論雖然具有一定的權(quán)威性和指導(dǎo)意義，但所得的結(jié)論具有一定的傾向性，屬于個人的見解，容易受偏倚的影響。故本研究的結(jié)果在目前尚無大規(guī)模多中心隨機(jī)對照臨床試驗的情況下，對推拿治療小兒腹瀉的療效與安全性提供了初步評價，有待今后更多的臨床研究，特別是大樣本隨機(jī)對照研究進(jìn)一步給予證實。

圖3 發(fā)表性偏倚的漏斗圖

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M eta analysis of the efficacy com parison of massage and M ontmorillonite Powder in treating infantile diarrhea

SIMengran CAIJunhao WANGWenyi JIQing
Department of Massage，ShanghaiMunicipa1Hospita1of Traditiona1Chinese Medicine Affi1iated to Shanghai University of Traditiona1Chinese Medicine，Shanghai 200071，China

Objective To compare the therapeutic effect ofmassage with Montmori11onite Powder in treating infanti1e diarrhea.M ethods A11 randomized contro11ed tria1s（RCTs）ofmassage therapy for infanti1e diarrhea were searched from CNKI，Wanfang，VIP，SinoMed，PubMed，Springer，Cochrane Library.Timewas from inception to December 2015.According to inc1usion and exc1usion criteria，two reviewers independent1y se1ected and assessed the inc1uded tria1s.The Cochrane Co11aboration Software RevMan 5.3 was used for Meta ana1ysis and Cochrane Handbook for systematic reviews 5.0 was taken as a reference to qua1ity eva1uation of the inc1uded studies.Resu lts A tota1of 2570 papers were searched.Fina11y 16

，1742 patients，were inc1uded in the Meta ana1ysis through the screening.Meta ana1ysis resu1ts showed that the efficacy ofmassage was superior to that of western medicine Montmori11onite Powder for infanti1e diarrhea，there was a statistica11y significant difference（OR=6.46，95%CI:4.16-10.04，P＜0.000 01）.Conclusion The efficacy of massage is superior to that of western medicine Montmori11onite Powder for infanti1e diarrhea. However，due to 1imited quantity of the inc1uded studies，the exact effect needs to be confirmed in we11-designed and 1arge-samp1ed c1inica1 tria1s.

Massage；Montmori11onite Powder；Infanti1e diarrhea；Randomized contro11ed tria1s；Meta ana1ysis

R723.11

A

1673-7210（2016）07（a）-0076-04

2016-03-08本文編輯：張瑜杰）

上海市科委醫(yī)學(xué)引導(dǎo)類項目（16401932000）；上海市進(jìn)一步加快中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展三年行動計劃建設(shè)項目（ZY3-JSFC-1-1018）。

司夢冉（1992-），女，上海中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)院2014級針灸推拿學(xué)在讀碩士研究生；研究方向：脊柱及相關(guān)疾病的診治與小兒推拿。

紀(jì)清（1963-），男，碩士，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師；研究方向：小兒推拿，脊柱及相關(guān)疾病的針灸推拿康復(fù)的臨床診治、研究與教學(xué)。