抗病毒治療對(duì)69例H IV合并HBV感染者肝功能和HBV病毒特征的影響

盧新 楊海珊 劉道潔， 袁霖 黃雁翔 陳德喜 郭向華▲

1.北京市海淀區(qū)婦幼保健院檢驗(yàn)科，北京100080；

2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院北京市肝病研究所，北京100069

抗病毒治療對(duì)69例H IV合并HBV感染者肝功能和HBV病毒特征的影響

盧新1▲楊海珊1劉道潔1，2袁霖2黃雁翔2陳德喜2郭向華2▲

1.北京市海淀區(qū)婦幼保健院檢驗(yàn)科，北京100080；

2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院北京市肝病研究所，北京100069

目的分析單獨(dú)抗HIV治療對(duì)HIV合并HBV感染者HBV病毒特征、病毒載量水平以及肝臟功能的影響。方法納入北京地區(qū)2010～2014年首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院收治的69例HIV感染且HBsAg陽(yáng)性的患者，其中59例使用拉米夫定（3TC）加替諾福韋（TDF），10例使用3TC加齊多夫定（AZT）進(jìn)行抗HIV治療。收集患者的血漿和血清樣本，檢測(cè)其肝功能、HBV病毒載量，并分析了HBV逆轉(zhuǎn)錄酶區(qū)（RT）的耐藥及突變。結(jié)果33%的患者血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）＞40 U/L，15%的患者血清谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）＞40 U/L，并且傳統(tǒng)的3TC+AZT與新的3TC+TDF相比，肝功異常的患者比例更多（P＜0.05）；5例HBV病毒PCR擴(kuò)增陽(yáng)性的RT區(qū)測(cè)序結(jié)果顯示，3TC+ TDF和3TC+AZT都會(huì)導(dǎo)致大量的RT區(qū)和S抗原區(qū)突變，但是只有1例存在3TC耐藥，2例存在S抗原逃逸。結(jié)論HIV抗病毒治療存在一定的肝臟損傷，可引起肝功ALT、AST水平增高，并可引起大量的RT區(qū)和S抗原區(qū)突變。是否會(huì)增強(qiáng)HBV耐藥和病毒準(zhǔn)種突變，有待對(duì)抗病毒治療患者的動(dòng)態(tài)檢測(cè)分析。

乙型肝炎病毒；人類免疫缺陷病毒；核苷類似物

乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）是人類最主要的病原體之一，全世界約有20億人感染HBV，其中有2.4億人為慢性HBV攜帶者［1］。每年大約有100萬(wàn)人死于HBV感染引起的相關(guān)疾病，包括肝硬化、肝衰竭或原發(fā)性肝細(xì)胞癌［2］?？刂艸BV復(fù)制，減少病毒引起的慢性細(xì)胞損傷，阻止疾病向更為嚴(yán)重的肝臟疾病發(fā)展是抗病毒治療的意義所在［3-5］。

根據(jù)聯(lián)合國(guó)艾滋病毒/艾滋?。ò滩∫?guī)劃署）資料，全世界約有3300萬(wàn)人感染人類免疫缺陷病毒（HIV），其中有300萬(wàn)～600萬(wàn)人合并HBV感染［6-7］。我國(guó)確診HIV感染者已達(dá)84萬(wàn)人，這其中有部分是HBV感染者。由于單獨(dú)抗HIV治療用的核苷酸類似物不僅對(duì)HIV有效，而且對(duì)HBV同樣有效，因此單獨(dú)抗HIV治療對(duì)HIV和HBV共感染者的HBV病毒特征、載量水平以及肝臟功能變化影響已成為人們關(guān)注的焦點(diǎn)［6，8-9］。本研究對(duì)北京地區(qū)69例HIV合并HBV感染者接受單獨(dú)抗HIV病毒治療后的肝臟功能、HBV載量以及HBV耐藥進(jìn)行分析，為臨床HIV合并HBV感染者的抗HIV治療提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇北京地區(qū)2010年1月～2014年6月在北京佑安醫(yī)院施行免費(fèi)HIV抗病毒治療的HIV感染同時(shí)HBsAg陽(yáng)性患者69例?；颊逪IV感染確診時(shí)間為2007年1月～2013年12月，其中2011年前確診17例，2011～2013年確診52例；年齡45歲以上13例，45歲及以下56例?；颊呷拷邮軉为?dú)抗HIV治療，使用的核苷酸類似物主要為拉米夫定（Lamivudine，3TC）+替諾福韋（Tenofovir，TDF），共59例，占85.5%；3TC+齊多夫定（Zidovudine，AZT）共10例；其中，2012年前用藥7例，正逐漸被新的二代抗病毒治療組合（3TC+ TDF）取代。見(jiàn)表1?；颊叩哪挲g、HIV感染的確診時(shí)間和初始抗病毒治療時(shí)間等電子信息從儲(chǔ)存在北京佑安醫(yī)院性病艾滋病門診的電子病例中獲取。由于檢測(cè)HBV載量和耐藥突變的所有數(shù)據(jù)是從患者免費(fèi)進(jìn)行CD4檢測(cè)和肝功檢測(cè)的剩余標(biāo)本中所得，所有結(jié)果都以科研編號(hào)的形式獲取，不接觸患者隱私和直接獲取患者標(biāo)本用于科研，無(wú)需患者知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 HIV病毒載量檢測(cè)采用bDNA檢測(cè)試劑盒（ChironbDNA，Bayer公司，參考值為＜50HIV-1copies/mL）進(jìn)行檢測(cè)。檢測(cè)數(shù)據(jù)從患者的電子檔案庫(kù)中獲取。

表1 不同治療方法患者一般資料情況

1.2.2 CD4+T細(xì)胞水平檢測(cè)HIV患者可每年免費(fèi)檢測(cè)兩次CD4+T細(xì)胞水平，利用BD公司的CD4/CD8/ CD3檢測(cè)試劑盒進(jìn)行檢測(cè)，從患者的電子檔案庫(kù)中獲取數(shù)據(jù)。

1.2.3 HBV病毒載量檢測(cè)抽取患者靜脈血6 m L，抗凝離心取血漿，使用羅氏HBV Testv2.0試劑盒，COBAS Amp1iPrep/COBASTaqMan全自動(dòng)病毒載量系統(tǒng)檢測(cè)HBV DNA，檢測(cè)下限為20 U/mL，如果檢測(cè)結(jié)果為HBV DNA＜20 U/mL，表明該標(biāo)本檢測(cè)到病毒，但低于檢測(cè)下限。具體操作和結(jié)果判定參照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.2.4 患者HBV耐藥檢測(cè)取HBV載量＞200 U/mL的血漿樣本200μL，使用Qiagen公司的血漿病毒DNA提取試劑盒（QIAampRDNA B1ood Mini Kit，GIAGEN，德國(guó)）按試劑盒說(shuō)明書(shū)提取DNA。取5μLDNA病毒提取液進(jìn)行套式PCR擴(kuò)增HBV RT區(qū)序列。所用套式引物為Primer-正向1：5'-TTCCTgCTggTggCTCCAgTTC-3'，Primer-反向1：5'-TgCTAggAgTTCCgCAgTATg-3'；Primer-正向2：5'-CTCgTggTggACTTCTCTC-3'：Primer-反向2：5'-gCAAAGCCCAAAAgACCCAC-3'。PCR產(chǎn)物經(jīng)瓊脂糖電泳膠鑒定和純化后使用BECKMAN公司的GEXP系統(tǒng)測(cè)序系統(tǒng)（GenomeLab CEQ/GeXP遺傳分析系統(tǒng)測(cè)序分析）進(jìn)行雙向測(cè)序分析。

1.2.5 患者肝功檢測(cè)利用羅氏的化學(xué)發(fā)光肝功檢測(cè)體系，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）和谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）＞40 U/L為異常。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CD4+T細(xì)胞數(shù)量以及HIV和HBV病毒載量

在69例患者中，CD4+T細(xì)胞數(shù)量≥200個(gè)/μL者40例，其中行3TC+AZT治療2例，行3TC+TDF治療38例。3TC+TDF和3TC+AZT兩組相比，CD4+T細(xì)胞的數(shù)量差異顯著。主要由于3TC+AZT的用藥組合早，與抗病毒治療人群的HIV確診時(shí)間早有關(guān)，是否和治療效果有關(guān)無(wú)法評(píng)估，尤其是3TC+AZT組合逐漸被淘汰，因此已無(wú)法滿足樣本數(shù)均一性的要求。另外HIV病毒載量水平有13例沒(méi)有檢測(cè)，在檢測(cè)的56例中有36例超過(guò)1000 copies/mL。

69例HIV合并HBV感染的患者只有7例的HBV病毒載量＞200 U/mL，有13例HBV病毒載量＜20 U/mL的檢測(cè)下限，49例未檢測(cè)到HBV病毒。在7例HBV病毒載量＞200 U/mL的患者中有1例給予3TC+AZT治療，其余6例給予3TC+TDF治療。總的來(lái)看，3TC+ TDF和3TC+AZT治療相比，針對(duì)HIV的核苷酸類似物抗病毒治療對(duì)HBV載量沒(méi)有顯著影響。

2.2 肝功檢測(cè)情況

HIV核苷酸抗病毒治療存在一定的肝臟損傷，可引起肝功能指標(biāo)ALT、AST水平增高。在全部抗病毒治療患者中，ALT＞40 U/L者23例，占總患者的33%，AST＞40 U/L者10例，占總患者的15%，遠(yuǎn)高于正常人群和單獨(dú)HBV攜帶者的比例。而且3TC+AZT治療者ALT、AST增高各占6例，占該組患者的60%，而3TC+TDF治療者，僅有4例出現(xiàn)AST水平增高，占6.7%，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），提示3TC+ AZT可能更易于引起肝臟損傷。見(jiàn)表2。

表2 HIV合并HBV感染抗病毒治療患者的谷丙轉(zhuǎn)氨酶及谷草轉(zhuǎn)氨酶水平［n（%）］

2.3 耐藥突變檢測(cè)

本研究針對(duì)7例HBV載量＞200 U/m L的血漿標(biāo)本，提取病毒DNA進(jìn)行PCR擴(kuò)增，僅5例擴(kuò)增成功（圖1），然后對(duì)擴(kuò)增產(chǎn)物進(jìn)行雙向測(cè)序分析病毒的突變和耐藥。結(jié)果見(jiàn)圖2、表3。從表3可見(jiàn)，只有編號(hào)0228的患者存在針對(duì)3TC的耐藥，其他4例都對(duì)已知的HBV抗病毒藥物（3TC、ADV、ETV、LdT和TDF）敏感。但和C亞型標(biāo)準(zhǔn)序列相比，各患者的HBV病毒HBV RT區(qū)存在3～11個(gè)不等的突變位點(diǎn)和HBV S抗原區(qū)2～9個(gè)不等的突變位點(diǎn)。其中，編號(hào)為3399和4459的患者存在HBsAg逃逸突變。提示HIV抗病毒治療是否會(huì)引起HBV耐藥和病毒準(zhǔn)種突變，有待對(duì)抗病毒治療患者的動(dòng)態(tài)檢測(cè)分析。

3 討論

我國(guó)是乙肝大國(guó)，約有10%的人群HBsAg陽(yáng)性，被稱為HBV攜帶者，這其中又有20%左右的慢性乙肝患者［10-12］。HIV合并HBV感染者進(jìn)行抗HIV病毒治療的核苷酸類似物對(duì)兩種病毒都有作用［13-15］，但也有許多副作用，其中最重要的問(wèn)題是病毒耐藥的產(chǎn)生［13］。對(duì)于多數(shù)HIV感染者來(lái)說(shuō)，感染3～5年后就要用抗病毒治療來(lái)抑制病毒，防止免疫缺失導(dǎo)致AIDS的發(fā)生［15-16］。單獨(dú)抗HIV治療對(duì)于本來(lái)不該對(duì)HBV攜帶者實(shí)施抗病毒治療的影響是什么，是否會(huì)造成患者HBV載量以及肝功能的改變是大家非常關(guān)注的問(wèn)題［17-18］。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，HBV合并感染HIV的患者有更高水平的HBV血癥和更易于進(jìn)展為慢性乙型肝炎和較高的肝硬化和肝癌風(fēng)險(xiǎn)［6，13］。

本研究針對(duì)69例HIV感染同時(shí)HBsAg陽(yáng)性的納入北京市免費(fèi)抗病毒治療的患者進(jìn)行了較系統(tǒng)研究分析，患者的抗病毒治療時(shí)間為1～5年，所用核苷酸類似物分別為59例采用3TC+TDF，10例采用3TC+AZT。結(jié)果顯示，HIV核苷酸抗病毒治療存在一定的肝臟損傷，可引起肝功ALT、AST轉(zhuǎn)氨酶水平增高。在全部抗病毒治療患者中，ALT＞40 U/L者占總患者的33%，AST＞40 U/L者占總患者的15%，遠(yuǎn)高于正常人群和單獨(dú)HBV攜帶者的比例，而且傳統(tǒng)的3TC聯(lián)合AZT對(duì)肝功的影響較新的3TC聯(lián)合TDF的影響更為顯著，提示HIV病毒治療患者定期肝功檢測(cè)臨床意義重大。這一結(jié)果進(jìn)一步支持了國(guó)際同行的前期研究，Archampong等［19］發(fā)現(xiàn)，HIV和HBV共感染患者血清ALT水平異常與HBV病毒血癥顯著相關(guān)，并建議患者監(jiān)測(cè)基線和治療中ALT水平。國(guó)際同類研究提示，由于治療HIV時(shí)的既抗HIV又抗HBV的雙重活性使得控制乙型肝炎進(jìn)一步復(fù)雜，而抗HIV導(dǎo)致乙肝病毒耐藥株的出現(xiàn)，進(jìn)一步限制和影響干擾素和核苷酸類似物在慢性乙型肝炎需要治療時(shí)的應(yīng)用［20］。本研究針對(duì)5例HBV病毒PCR擴(kuò)增陽(yáng)性的RT區(qū)測(cè)序結(jié)果顯示，3TC聯(lián)合AZT和3TC聯(lián)合TDF都會(huì)導(dǎo)致大量的RT區(qū)和S抗原區(qū)突變，但是只有1例存在3TC耐藥，2例存在S抗原逃逸，這一結(jié)果提示HIV抗病毒治療是否會(huì)引起HBV耐藥和病毒準(zhǔn)種突變，有待對(duì)抗病毒治療患者的動(dòng)態(tài)檢測(cè)分析。因此，HIV抗病毒治療過(guò)程中，監(jiān)測(cè)肝功能和生化指標(biāo)，并監(jiān)測(cè)HBV病毒載量和耐藥基因突變，對(duì)HIV合并HBV感染者的治療控制具有重要的臨床意義。

圖2 RT區(qū)與HBV的C亞型比較分析結(jié)果

表3 5例HBV病毒載量躍200 U/m L患者HBV RT區(qū)和S抗原區(qū)突變分析

［1］E1-Serag HB.Epidemio1ogy of vira1hepatitis and hepatoce11u1ar carcinoma［J］.Gastroentero1ogy，2012，142（6）：1264-1273.

［2］Sir D，Tian Y，Chen WL，et a1.The ear1y autophagic pathway is activated by hepatitis B virus and required for vira1 DNA rep1ication［J］.Proc Nat1Acad Sci U SA，2010，107（9）：4383-4388.

［3］Tang H，Da L，Mao Y，et a1.Hepatitis B virus X protein sensitizes ce11s to starvation-induced autophagy via upregu1ation of bec1in 1 expression［J］.Hepato1ogy，2009，49（1）：60-71.

［4］Tian Y，Sir D，Kuo CF，et a1.Autophagy required for hepatitis B virus rep1ication in transgenic mice［J］.JViro1，2011，85（24）：13453-13456.

［5］Mao Y，Da L，Tang H，et a1.Hepatitis B virus X protein reduces starvation-induced ce11 death through activation of autophagy and inhibition of mitochondria1 apoptotic pathway［J］.Biochem Biophys Res Commun，2011，415（1）：68-74.

［6］Rodriguez-Mendez ML，Gonza1ez-Quinte1a A，Agui1era A，et a1.Preva1ence，patterns，and course of past hepatitis B virus infection in intravenous drug users with HIV-1 infection［J］.Am JGastroentero1，2000，95（5）：1316-1322.

［7］Chauve1O，Lacombe K，Bonnard P，et a1.Risk factors for acute 1iver enzyme abnorma1ities in HIV-hepatitis B virus-coinfected patients on antiretrovira1 therapy［J］.Antivir Ther，2007，12（7）：1115-1126.

［8］A1ter MJ.Epidemio1ogy of vira1hepatitis and HIV co-infection［J］.JHepato1，2006，44（1 Supp1）：S6-9.

［9］Hoffmann CJ，Thio CL.C1inica1 imp1ications of HIV and hepatitis B co-infection in Asia and Africa［J］.Lancet Infect Dis，2007，7（6）：402-409.

［10］Tang CM，Yau TO，Yu J.Management of chronic hepatitis B infection：current treatment guide1ines，cha11enges，and new deve1opments［J］.Wor1d JGastroentero1，2014， 20（20）：6262-6278.

［11］Liu J，F(xiàn)an D.Hepatitis B in China［J］.Lancet，2007，369（9573）：1582-1583.

［12］Liaw YF，Piratvisuth T，Chan HLY，et a1.Asian-Pacific consensus statement on themanagement of chronic hepatitisB：a2012update［J］.Hepato1ogy Internationa1，2012，6（3）：531-561.

［13］Thio CL，Seaberg EC，Sko1asky R，et a1.HIV-1，hepatitis B virus，and risk of 1iver-re1ated morta1ity in the Mu1ticenter Cohort Study（MACS）［J］.Lancet，2002，360（9349）：1921-1926.

［14］Niko1opou1osGK，ParaskevisD，Psichogiou M，eta1.HBVDNA 1eve1spredictovera11morta1ity in HIV/HBV coinfected individua1s［J］.JMed Viro1，2016，88（3）：466-473.

［15］Lee Z，Nishikawa S，Gao S，et a1.Detection of Hepatitis B Virus（HBV）Genomes and HBV Drug Resistant Variants by Deep Sequencing Ana1ysisofHBV Genomes in Immune Ce11Subsets of HBVMono-Infected and/or Human Immunodeficiency Virus Type-1（HIV-1）and HBVCo-Infected Individua1s［J］.PLoSOne，2015，10（9）：e0137568.

［16］鄭立娜，金明珠.HIV、HBV共感染患者病毒載量和外周T淋巴細(xì)胞亞群的相關(guān)性研究［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2015，12（26）：103-106.

［17］丁莉莎，趙俊仕，陳曦，等.HBV感染對(duì)HIV-1病人抗病毒藥物治療影響的初步分析［J］.中國(guó)艾滋病性病，2012，18（8）：504-507，520.

［18］吳昊，何勤.HBV/HIV合并感染的現(xiàn)狀及相互影響研究進(jìn)展［J］.醫(yī)藥論壇雜志，2010，31（10）：125-127.

［19］Archampong TN，LarteyM，Sagoe KW，eta1.Proportion and factorsassociated with Hepatitis Bviremia in antiretrovira1 treatmentnaiveandexperienced HIV co-infectedGhanaian patients［J］.BMC Infect Dis，2016，16（1）：14.

［20］BonaciniM，Louie S，Bzowej N，et a1.Surviva1 in patients with HIV infection and vira1 hepatitis B or C：a cohort study［J］.AIDS，2004，18（15）：2039-2045.

Effect of antiviral therapy on liver function and HBV characteristics in 69 patientsw ith HIV and HBV infection

LU Xin1▲YANGHaishan1LIU Daojie1，2YUAN Lin2HUANG Yanxiang2CHEN Dexi2GUO Xianghua2▲
1.Department of C1inica1 Laboratory，Haidian Materna1 and Chi1d Hea1th Hospita1，Beijing 100080，China；2.Beijing YouAn Hospita1，Capita1Medica1University Beijing Institute of Hepato1ogy，Beijing 100069，China

Objective Toana1yze theeffectofanti-HIV therapya1one on HBV characteristics，virus1oad and 1iver function in HIV and HBV co-infected patients.Methods 69 HIV infected patientswith positive HBsAgwho on1y received anti-HIV therapy in Beijing YouAn Hospita1，Capita1Medica1University from 2010 to 2014 were inc1uded.59 of them were treated with 3TC and TDF，whi1e 10 other patients received 3TC and AZT.Sera and p1asma of the patients were co11ected.Liver function，HBV 1oad，and drug resistances and mutants in HBV RT weremeasured.Results 33%of the patients showed higher ALT 1eve1s than 40 U/L，and 15%of them had higher AST 1eve1s than 40 U/L.Compared with newer 3TC+TDF group，more patientswho received traditiona13TC+AZT therapy had abnorma11iver functions（P＜0.05）. RT region sequencing resu1ts of 5 cases with HBV positive PCR samp1es showed that both 3TC+TDF and 3TC+AZT resu1ted in mu1tip1e HBVmutationswithin RT and S region，however，on1y 1 case showed 3TC resistance，whi1e 2 cases showed HBsAg escape.Conclusion Anti-HIV therapy by nuc1eoside ana1oguesmay induce 1iver injury to some extent，increase ALT and AST 1eve1s，and cause more HBV mutations in RT and S regions.Whether it increases HBV drugresistance and vira1 quasispecies mutant，need further dynamica11y fo11ow up to the patients who received anti-HIV therapy.

Hepatitis B Virus；HIV；Nuc1eoside ana1ogues

R512

A

1673-7210（2016）07（a）-0042-05

2016-04-01本文編輯：程銘）

首都衛(wèi)生發(fā)展科研專項(xiàng)項(xiàng)目（首發(fā)2014-1-1151）；北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室開(kāi)放課題（2015ZLQX05）。

▲共同通訊作者