沈玉芹：心衰需多學科共同管理才能完全康復

文圖/《中國醫(yī)藥導報》記者劉志學

沈玉芹：心衰需多學科共同管理才能完全康復

文圖/《中國醫(yī)藥導報》記者劉志學

2016年5月27日，第十屆東方心臟病學會議（OCC2016）在上海舉行。據(jù)記者了解，本次大會首次設(shè)立了心臟康復論壇，同濟大學附屬同濟醫(yī)院的沈玉芹教授出任論壇秘書長；而此前不久在長春舉行的中國心臟聯(lián)盟心血管疾病與康復學會成立大會上，沈玉芹教授當選新成立的康復學會的常務(wù)委員。

記者還了解到，沈玉芹教授曾執(zhí)筆起草了不久前發(fā)布的《慢性穩(wěn)定性心力衰竭運動康復中國專家共識》，而且在OCC2016大會上，沈玉芹教授還以《慢性穩(wěn)定性心力衰竭運動康復中國專家共識與病例實踐》為題，深入淺出地介紹了該共識的核心內(nèi)容和實施方法，并進行了拓展性討論，發(fā)表了創(chuàng)新性觀點：只有對慢性心衰綜合管理——包括實施五大處方、正確處理五大處方關(guān)系、建立完善的隨訪系統(tǒng)，才能實現(xiàn)慢性心衰的真正心臟康復。

針對上述話題和OCC2016心臟康復論壇的會議議題，本刊記者對沈玉芹教授做了系統(tǒng)采訪。

運動康復的關(guān)鍵取決于患者的依從性

沈玉芹教授首先介紹說，以前，慢性心力衰竭（chronic heart fai1ure，CHF）在臨床上被列為運動康復的禁忌證，到了2013年，美國心臟病學會基金會（ACCF）/AHA心力衰竭管理指南把運動康復列為慢性穩(wěn)定性心力衰竭患者ⅠA推薦，這說明，只要有可能，運動康復將成為穩(wěn)定性CHF患者必須接受的治療。在此研究的基礎(chǔ)上，中國康復醫(yī)學會心血管專業(yè)委員會組織相關(guān)專家撰寫了《慢性穩(wěn)定性心力衰竭運動康復中國專家共識》，又經(jīng)過多次專家委員會討論并加以修改后公布。這份《專家共識》共包括慢性心力衰竭運動康復國內(nèi)外研究現(xiàn)狀、慢性心力衰竭運動康復評估、運動處方制定及效果判斷、目前存在的問題及其處理、CHF患者運動康復醫(yī)師培養(yǎng)要求、科室和醫(yī)院條件要求6方面內(nèi)容，其中慢性心力衰竭運動康復評估、運動處方制定方法為核心內(nèi)容。

沈玉芹教授在做學術(shù)報告

談及慢性心衰患者運動康復的具體問題，沈玉芹教授說，平時，慢性穩(wěn)定性心力衰竭患者的運動處方往往是患者被動地由醫(yī)師開具的，醫(yī)師卻要求患者主動地去執(zhí)行。針對這種情況，沈玉芹認為：“讓一個具有乏力、氣短等癥狀的心衰患者去積極主動地執(zhí)行運動處方，的確存在很大的難度，有的患者根本不執(zhí)行，有的患者執(zhí)行不到位，有的患者雖然起初執(zhí)行得很好，但是不能持續(xù)長期時間。因此，依從性差是心衰患者運動康復過程中普遍存在的問題。”

她進一步闡述道：“以HFACTION研究為例，1年隨訪完全依從的患者僅有38%，部分依從者14%。依從性差是影響慢性心衰患者運動康復效果的首要因素。知己知彼，方能百戰(zhàn)不殆。首先我們分析一下慢性心衰患者運動康復依從性差的原因：除心衰乏力、氣短癥狀限制之外，還有年齡大、體弱、合并癥較多、文化教育程度、認知障礙、抑郁情緒——心衰患者抑郁患病率達30%、經(jīng)濟條件、地域交通限制、家庭成員支持等諸多因素。提高依從性的方法：加強宣教——可利用心臟康復俱樂部、心臟康復門診及社區(qū)俱樂部實現(xiàn)面對面的宣教，也可以依靠電視、廣播、網(wǎng)絡(luò)媒體平臺及報刊宣傳運動效益與方法，去促進患者自我效能感及自信心、促進實現(xiàn)患者預期結(jié)果、改善設(shè)施條件以減少障礙、借助移動醫(yī)療設(shè)施發(fā)展遠程監(jiān)護以利于家庭運動康復?！?/p>

沈玉芹教授表示：“影響運動康復效果的因素有很多，從運動處方的四大要素來看，運動強度是運動處方中最為核心的要素，關(guān)系到運動的效果和安全?！?/p>

沈玉芹教授詳細解釋說，對慢性心衰患者而言，在一定強度范圍內(nèi)，運動強度與運動效果成正比關(guān)系。高強度間歇運動是目前的研究熱點，據(jù)Wis1off等學者報道，心衰患者經(jīng)過12周的HIIT訓練（10分鐘50%～60%peak VO2的熱身運動，相當于60%～70%peak HR，4分鐘90%～95%peak HR高強度有氧運動-3分鐘70%～75%peak HR中等強度有氧運動，3分鐘50%～70%peak HR整理運動），較中等強度連續(xù)運動（Moderate continuous training，MCT），心衰患者（70%peak HR）顯著性改善peak VO2，HIIT較MCT增加peak VO2達32%；僅HIIT可顯著性降低左心室舒張末容量及左心室收縮末容量分別達18%和25%；HIIT可增加LVEF達30%、降低腦利鈉肽前體（Pro-BNP）、改善內(nèi)皮功能及線粒體功能。HIIT還可降低E/Ea，增加左心室等容舒張時間，而MCT未發(fā)現(xiàn)此作用效果；而Tschentscher等學者研究發(fā)現(xiàn)，HIIT和中等強度連續(xù)運動作用效果相當，HIIT并不優(yōu)于MCT，過高的強度對慢性心衰患者而言，執(zhí)行起來反而更有難度及增加風險，因此，迫切需要多中心隨機對照注冊研究以進一步驗證其結(jié)果。運動形式是運動處方的另一要素。有氧運動是慢性心衰運動的主要形式，抗阻運動是有效的輔助運動形式。有氧運動與抗阻運動有機結(jié)合，有利于增加運動康復效果。柔韌性運動與平衡運動有利于慢性心衰患者關(guān)節(jié)的柔韌性訓練及平衡能力的訓練。改善慢性心衰患者的整體運動能力，要注意降低關(guān)節(jié)損傷、肌肉損傷及跌倒的風險。

沈玉芹教授還強調(diào)說：“傳統(tǒng)的太極拳、八段錦、五禽戲等極具中國特色的運動形式，也很受廣大人民的喜愛。如果把這些中醫(yī)特色的運動形式糅合到慢性心衰患者的運動處方中，必然增加趣味性、提高依從性；不過，難以定量是其一大弱點，目前傾向于推薦為每次30～60分鐘，每周5次以上……”

心衰康復應重視人文醫(yī)學價值

在采訪中沈玉芹教授還強調(diào)，在臨床上，心衰及心衰運動康復的的治療管理，還應注重人文醫(yī)學，這往往是很多醫(yī)生忽略的問題。

她首先闡述說：“我們必須清醒地認識到，醫(yī)學的發(fā)展和進步始終滯后于疾病的發(fā)生與發(fā)展。如果醫(yī)生因為自身擁有的科學技術(shù)而變得盛氣凌人，失去了對生命和自然的敬畏，那么最終的結(jié)局可想而知。從某種意義上講，價值觀是道，人文醫(yī)學是術(shù)。要想做一個好醫(yī)生，二者是缺一不可的?！?/p>

“那么，人文醫(yī)學在心衰患者康復中如何能得以體現(xiàn)？”沈玉芹教授繼續(xù)闡述說，首先從心衰及心衰運動康復的發(fā)展史來看，人文醫(yī)學正在不斷得到體現(xiàn)。眾所周知，心力衰竭是各種心血管疾病的終末階段，具有高發(fā)病率、高病死率特點，有臨床癥狀的心衰患者5年生存率與惡性腫瘤相仿。根據(jù)疾病發(fā)生、發(fā)展的過程，心衰可劃分為前心衰、前臨床心衰、臨床心衰和難治性終末期心衰4個階段。在過去，治療心衰的策略主要是采用強心、利尿、擴血管藥物，旨在改善短期血液動力學狀態(tài)。20世紀90年代以來，這一策略發(fā)生了重大轉(zhuǎn)變，通過神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的使用以改變衰竭心臟的生物學性質(zhì)，達到長期修復的目的。心衰的階段劃分和治療策略的改變，更多地體現(xiàn)了重在預防的概念，這個轉(zhuǎn)變得益于人們認識的提高?！?/p>

沈玉芹教授接著介紹說：“說到心衰患者的運動康復，在臨床中，我們其實經(jīng)常遇到患者提出疑義，因為其他醫(yī)院的醫(yī)生禁止他們運動，因此中斷了我們給其制定的運動康復計劃。我認為，遇到這種情況，我們應重新對該患者進行教育，打消他們的疑慮，恢復運動方案。由此可見，理念的傳播和推廣至關(guān)重要。當然，教育對象并非僅僅針對心衰患者，還包括心衰患者的家屬和照料者以及廣大醫(yī)護群體。心衰患者的心臟康復，引導的是健康的生活方式和樂觀的生活態(tài)度，從而最終提高心衰患者的生活質(zhì)量、延長壽命。此外我們必須認識到，心臟康復理念的推廣，是受諸多因素影響的，其中涉及醫(yī)患理念、文化教育背景、國家政策等，必然是個復雜而艱巨的過程。我們必須采用各種行之有效的措施，充分調(diào)動一切社會資源，努力推動心臟康復這一陽光工程的發(fā)展?！?/p>

沈玉芹教授還強調(diào)說：“慢性心衰心臟康復需要積極探索新模式，這是另一個挑戰(zhàn)。其宗旨是改善臨床終點、提高生活質(zhì)量、降低醫(yī)療開支。中西醫(yī)結(jié)合模式是心衰心臟康復新模式，是真正具有中國特色的模式，可以恰到好處地把中醫(yī)的整體、全局觀與西醫(yī)的微觀、局部結(jié)合起來，做到中西醫(yī)的優(yōu)勢互補。比如在藥物治療中加入中醫(yī)藥元素，運動康復中引入中國傳統(tǒng)的太極拳、八段錦等，飲食可輔以藥膳等，針灸也是有效的改善情緒及睡眠的方式等；同時必須重視人文醫(yī)學在心衰康復中的作用，堅持以患者為核心的人文思想，實現(xiàn)正確的價值觀與人文思想的有機統(tǒng)一，真正實現(xiàn)醫(yī)患關(guān)系的和諧。”

她歸結(jié)說：“總而言之，只有對心衰患者給予多學科的共同管理，在包括藥物、營養(yǎng)、運動、心理、危險因素的協(xié)同干預下，正確處理五大方面相互之間的關(guān)系，才能發(fā)揮更好的治療效果，達到真正意義上的、全面的心臟康復?！?/p>

國內(nèi)外專家多角度解析心臟康復問題

談到剛閉幕的OCC2016心臟康復論壇的背景，沈玉芹教授介紹說，這個論壇由上海市醫(yī)學會、上海市醫(yī)學會心血管病分會主辦，同濟大學附屬同濟醫(yī)院承辦，由同濟大學附屬同濟醫(yī)院的蔣金法教授出任壇主。論壇的宗旨是為心血管疾病預防和康復搭建一個學術(shù)交流平臺，傳播新理念、新知識、新技術(shù)、新方法，促進我國包括心血管疾病在內(nèi)的慢病防控事業(yè)的發(fā)展。

沈玉芹教授進一步介紹說：“本次論壇的亮點是將心臟康復的基礎(chǔ)理論與實踐有機結(jié)合，大致包括三方面的內(nèi)容，一是基礎(chǔ)理論和實踐，二是指南共識和實踐，三是心臟康復技術(shù)和實踐；旨在加強心臟康復基礎(chǔ)理論的培訓和實踐技能的指導，使廣大心血管醫(yī)生對心臟康復有更全面、更深入的了解和認識，提高心臟康復技能，以期更好地服務(wù)于患者。”

沈玉芹教授進一步介紹說，國內(nèi)眾多知名專家在這次論壇上交流了各自的臨床研究成果。其中，同濟大學附屬同濟醫(yī)院的王樂民教授做了《心血管病預防與康復現(xiàn)狀》的精彩報告。他介紹了心血管病預防與康復現(xiàn)狀及面臨的嚴峻形勢，闡明了中國醫(yī)療的根本出路在于疾病預防、治療、康復三聯(lián)動。論壇壇主蔣金法教授報告的主題是《中國心臟康復現(xiàn)狀與未來》。其主要觀點是，當前心臟康復被認為是心血管疾病患者實現(xiàn)全程關(guān)愛的綜合性康復方式。心臟康復是一個多贏的體系，除了為患者帶來諸多獲益外，還可以促進醫(yī)患和諧，有利于現(xiàn)代醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變，因此需要建立中國人自己的參考數(shù)據(jù)及臨床研究證據(jù)，最終將使心臟康復從輔助治療上升到整個醫(yī)療過程不可或缺的重要組成部分。上海市第一醫(yī)院周明成教授帶來了《移動醫(yī)療在心臟康復中的作用》的報告，他提到，智能手機、APP等技術(shù)結(jié)合健康管理助手平臺的應用，極大地提高了患者參與心臟康復的熱情，必將促進社會對心臟康復事業(yè)的關(guān)注度和認知度，助力心臟康復的不斷發(fā)展和完善。此外還有來自美國的Matthew N.Barte1s教授帶來了《美國心臟康復現(xiàn)狀與進展》的講題；來自中南大學湘雅醫(yī)院的劉遂心教授帶來了《心臟康復前臨床綜合評價及策略制定》，并與現(xiàn)場專家分享臨床是如何操作的；來自長春中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院的孟曉萍教授作了有關(guān)《冠心病合并CKD患者康復策略》的精彩發(fā)言。在本次論壇上，還有鄒云增、郭新貴、孫興國、郭蘭、孔永梅、范志清、王磊等眾多著名專家作了心臟康復基礎(chǔ)理論與實踐、指南與實踐、心臟康復技術(shù)與實踐等的專題講座。

沈玉芹教授著重介紹說，這次論壇的主辦單位同濟大學附屬同濟醫(yī)院心血管內(nèi)科臟器康復中心在王樂民教授的帶領(lǐng)下，曾于2005年引進日本心臟康復技術(shù)，開始心肺運動試驗評估下的急性心肌梗死PCI術(shù)后患者的有氧運動康復，2007年開始心肺運動試驗評估下的慢性穩(wěn)定性心力衰竭患者的有氧運動康復；此后，又相繼開展了穩(wěn)定性冠心病、心肌病、心律失常、高血壓病、肺栓塞及肺高壓、2型糖尿病、CKD等相關(guān)疾病患者的心臟康復，治療效果喜人。目前開展的心臟康復技術(shù)齊全，包括優(yōu)化藥物治療，運動前評估（心肺運動試驗進行有氧運動能力的評估），運動治療（有氧運動、抗阻運動、柔韌性運動、平衡運動），心理評估及心理治療，營養(yǎng)評估及營養(yǎng)處方制定，危險因素干預，睡眠管理等；此外，還有中醫(yī)元素方法（針灸、中藥、太極拳）及體外反搏等。目前，該中心獲批為中國康復醫(yī)學會心血管病專業(yè)委員會心臟康復培訓基地及上海市康復醫(yī)學會心臟康復教育培訓基地，并為國內(nèi)培訓了大量的心臟康復人才。經(jīng)過10年的探索研究，這一團隊獲得了國家自然科學基金及上海市科委重大項目等的支持，目前初步形成從基礎(chǔ)-臨床-開發(fā)-轉(zhuǎn)化的同濟醫(yī)院心臟康復體系。在未來，他們將積極探索心臟康復新模式、新方法、新理論。

身為秘書長的沈玉芹教授欣慰地說：“本次論壇名家云集，內(nèi)容精彩紛呈，充分探討了大家所關(guān)心的心臟康復熱點、難點問題，努力打造中國心臟康復領(lǐng)域的特色品牌。大會獲得了圓滿成功，所展示的最前沿訊息，最專業(yè)知識使學者們受益匪淺，紛紛表示不虛此行！”

專家簡介

沈玉芹，女，醫(yī)學博士、心臟內(nèi)科主任醫(yī)師、碩士生導師，中國康復醫(yī)學會心血管病專業(yè)委員會青年委員會副主任委員，中國醫(yī)師協(xié)會中西醫(yī)結(jié)合分會心臟康復專委會技術(shù)指導專家，中國醫(yī)師協(xié)會康復分會心肺康復專業(yè)委員會委員，中國中西醫(yī)結(jié)合學會心血管病專業(yè)委員會雙心疾病專業(yè)組委員，上?？祻歪t(yī)學會心臟康復專業(yè)委員會心衰康復學組組長，上?？祻歪t(yī)學會心臟康復專業(yè)委員會委員，上海中西醫(yī)結(jié)合學會腦心同治專業(yè)委員會委員，EIM（運動是良醫(yī)）中國項目組培訓老師，《慢性穩(wěn)定性心力衰竭運動康復中國專家共識》撰寫專家。發(fā)表論文20余篇，主持國家自然科學基金、上海市衛(wèi)生計生委課題及參與國家973項目及省部級課題多項，作為第二完成人獲得上海市康復醫(yī)學科技進步獎一等獎，第20屆日本心臟康復年會國際論壇最佳發(fā)言獎。