精準(zhǔn)醫(yī)療時(shí)代早期乳腺癌患者外科治療的熱點(diǎn)問(wèn)題

司婧 吳炅

精準(zhǔn)醫(yī)療時(shí)代早期乳腺癌患者外科治療的熱點(diǎn)問(wèn)題

司婧 吳炅

吳炅教授，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師?，F(xiàn)任復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院副院長(zhǎng)，藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)主任。擔(dān)任中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌專業(yè)委員會(huì)副主任委員，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)軟組織腫瘤專業(yè)委員會(huì)委員，上海市抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌分會(huì)主任委員，上海市醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤靶分子專科分會(huì)副主任委員。主持國(guó)家、省級(jí)科研項(xiàng)目10余項(xiàng)，國(guó)際合作項(xiàng)目4項(xiàng)。發(fā)表SCI收錄論文100余篇，國(guó)內(nèi)核心期刊論文110余篇。參與編寫《現(xiàn)代乳腺腫瘤學(xué)進(jìn)展》、《腫瘤外科手術(shù)學(xué)》、《乳腺腫瘤學(xué)》、《乳腺外科學(xué)》等書籍近10部。

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，對(duì)于早期乳腺癌患者，外科治療仍然有其不可替代的作用。在精準(zhǔn)醫(yī)療的背景下，通過(guò)回顧近期早期乳腺癌外科治療的若干熱點(diǎn)問(wèn)題，對(duì)外科治療策略制定、保乳手術(shù)范圍、區(qū)域淋巴結(jié)處理、乳房重建時(shí)機(jī)抉擇及乳腺微創(chuàng)治療等方面進(jìn)行綜述，以期多學(xué)科合作，實(shí)施早期乳腺癌精準(zhǔn)外科治療。

早期乳腺癌 精準(zhǔn)醫(yī)療 外科治療

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一［1］。近年來(lái)，盡管乳腺癌的全身治療取得了迅猛發(fā)展，但外科手術(shù)仍然有其不可替代的作用。100多年來(lái)，乳腺癌術(shù)式不斷改變，向“最小有效治療”及“循值醫(yī)學(xué)”的方向發(fā)展。當(dāng)今，在精準(zhǔn)醫(yī)療的背景下，乳腺外科的熱點(diǎn)集中體現(xiàn)在乳腺癌治療及預(yù)防性的策略制定，手術(shù)范圍和時(shí)機(jī)的抉擇，以及精確的細(xì)節(jié)處理。

1 預(yù)防性乳房切除術(shù)的適用范圍

對(duì)側(cè)預(yù)防性乳房切除術(shù)（contralateral prophylactic mastectomy，CPM）可降低患者對(duì)側(cè)乳腺癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，聯(lián)合乳房重建可獲得較好的外觀及對(duì)稱性。NCCN指南（2016年）指出，CPM適用于高風(fēng)險(xiǎn)女性以降低乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)，包括BRCA1/2或其他強(qiáng)烈傾向性基因突變、有明確家族史的患者。但CPM是否能帶來(lái)絕對(duì)生存獲益仍有爭(zhēng)議。一項(xiàng)納入583例BRCA1/2突變陽(yáng)性乳腺癌患者的前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，CPM組患者的15年總生存（overall survival，OS）顯著優(yōu)于單側(cè)乳房切除患者（86%vs.74%）［2］；也有研究顯示CPM可降低5年的乳腺癌特異性死亡率（HR為0.84、95%CI為0.79～0.89）、總死亡率（HR為0.83、95%CI為0.80～0.88）及非癌癥死亡率（HR為0.71、95%CI為0.64～0.80）［3］。但Wong等［4］的研究發(fā)現(xiàn)，與保乳治療相比，CPM未提高患者的OS。

近年來(lái)篩選明顯的CPM獲益患者一直是相關(guān)領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)，但患者的選擇一定程度上受到社會(huì)心理因素的影響。研究顯示，最終選擇行CPM的患者中68.9%為不攜帶基因突變或無(wú)家族史的低風(fēng)險(xiǎn)患者，并且與未行CPM的患者相比，除基因突變及乳腺癌家族史等高風(fēng)險(xiǎn)因素外，患者接受MRI檢查及對(duì)復(fù)發(fā)的擔(dān)憂也對(duì)其選擇產(chǎn)生影響（P=0.001）［5］。另外，乳房重建技術(shù)的成熟也成為影響CPM選擇的相關(guān)因素。由于CPM對(duì)不攜帶抑癌基因突變且無(wú)乳腺癌家族史的低風(fēng)險(xiǎn)患者而言獲益程度較小，且增加了術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，因此CPM的應(yīng)用仍需綜合權(quán)衡患者的獲益與風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證，同時(shí)考慮到患者心理因素的影響。需要指出的是，CPM多采用保留乳頭乳暈復(fù)合體的乳房切除術(shù)，使乳腺組織有不同程度的殘留，因此再次發(fā)生乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)仍存在。

2 早期乳腺癌局部外科治療及區(qū)域淋巴結(jié)處理的熱點(diǎn)問(wèn)題

2.1保乳治療中的合理切緣

美國(guó)腫瘤外科學(xué)會(huì)于2014年提出，保乳手術(shù)切緣陰性應(yīng)遵循“No ink on tumor”的原則，擴(kuò)大切緣不能降低局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)［6］。因此，外科醫(yī)生在縮小保乳手術(shù)范圍提高外觀滿意度的同時(shí)，需多階段評(píng)估切緣陰性。術(shù)前對(duì)于臨床未能觸及腫物的乳腺癌患者可通過(guò)影像學(xué)診斷，同位素、納米碳、藍(lán)染料標(biāo)記，或定位針、標(biāo)記夾等輔助腫瘤定位，初步判定并引導(dǎo)切除范圍。術(shù)中可行標(biāo)本攝片、冰凍切片或細(xì)胞學(xué)印片等方法進(jìn)行切緣評(píng)估。Chagpar等［7］報(bào)道的術(shù)中腫瘤殘腔刮除不僅可以評(píng)估切緣，還可以降低再次切除率（10%vs.21%）。另外，一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，術(shù)中超聲引導(dǎo)定位可顯著降低切緣陽(yáng)性率（3%vs. 17%），進(jìn)而降低再切除率（2%vs.4%）及全乳切除率（0 vs.7%）［8］。需要強(qiáng)調(diào)的是，并非所有切緣陽(yáng)性患者都需要再切除，經(jīng)典型小葉原位癌切緣陽(yáng)性不必再切除。

對(duì)于導(dǎo)管原位癌（ductal carcinoma in situ，DCIS）的手術(shù)切緣是否應(yīng)有更高標(biāo)準(zhǔn)，文獻(xiàn)報(bào)道仍有一定爭(zhēng)議。一項(xiàng)ECOG開展的前瞻性研究顯示，切緣寬度≥10 mm與寬度＜10 mm的DCIS患者相比，5年局部復(fù)發(fā)率相似［9］；但一項(xiàng)近期的Meta分析卻發(fā)現(xiàn)，與切緣寬度＞2 mm的DCIS患者相比，切緣寬度＞10 mm能顯著降低患者的同側(cè)乳腺癌復(fù)發(fā)率（OR為0.46、95%CI為0.29～0.69）［10］。近期，針對(duì)DCIS患者保乳治療切緣，美國(guó)腫瘤外科學(xué)會(huì)、美國(guó)放射腫瘤學(xué)會(huì)和美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)組成的多學(xué)科共識(shí)專家小組的一項(xiàng)指南指出，與患者的切緣寬度＜2 mm相比，切緣寬度達(dá)2 mm患者的同側(cè)乳房復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)有降低的趨勢(shì)（OR為0.72、 95%CI為0.47～1.08），而與切緣寬度達(dá)2 mm患者相比，更寬的切緣寬度并不能顯著降低同側(cè)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（OR為0.99、95%CI為0.61～1.64）［11］。因此，目前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，DCIS患者保乳治療的合適切緣寬度為2 mm，而對(duì)于國(guó)內(nèi)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)尚不成熟的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)DCIS患者行保乳治療時(shí)適當(dāng)擴(kuò)大切緣仍有其臨床意義。

乳腺癌保乳術(shù)的切緣評(píng)估需外科、病理科、放射診斷科等多學(xué)科醫(yī)生的共同合作，在保證“No ink on tumor”的前提下，輔以乳腺腫瘤整形技術(shù)，可使患者在盡量降低局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的情況下，獲得相對(duì)良好的乳房外觀。當(dāng)然，這部分患者的手術(shù)切口較為特殊，乳腺外科醫(yī)生術(shù)中務(wù)必對(duì)腫瘤殘腔標(biāo)記，以利于術(shù)后放療的實(shí)施。

2.2區(qū)域淋巴結(jié)的處理

根據(jù)淋巴結(jié)狀態(tài)，早期乳腺癌患者可選擇行前哨淋巴結(jié)活檢（sentinel lymph node biopsy，SLNB）或腋窩淋巴結(jié)清掃（axillary lymph node dissection，ALND）。目前，對(duì)于腋窩淋巴結(jié)臨床陰性的患者，SLNB已逐漸成為評(píng)估腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)的標(biāo)準(zhǔn)手段，而對(duì)于腋窩淋巴結(jié)宏轉(zhuǎn)移的患者，ALND是標(biāo)準(zhǔn)治療方式。

腋窩淋巴結(jié)臨床陰性患者的SLNB結(jié)果直接影響其是否需要進(jìn)一步行ALND。NSABP B-32研究顯示，前哨淋巴結(jié)陰性或僅存在隱匿性轉(zhuǎn)移病灶患者的SLNB或SLNB+ALND的OS及無(wú)病生存（disease free survival，DFS）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［12］。對(duì)于有淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移（直徑≤0.2 cm）且腫瘤最大徑≤5 cm的患者，IBCSG 23-01研究顯示是否行ALND對(duì)患者5年DFS影響不大［13］；而對(duì)于腋窩淋巴結(jié)臨床陰性、SLN轉(zhuǎn)移數(shù)≤2枚的患者，ACOSOG Z0011研究顯示，行保乳術(shù)、SLNB、全乳放療及輔助全身治療后，患者的OS及DFS與行ALND的患者相似［14］，隨訪10年的結(jié)果也顯示，患者的10年生存結(jié)局仍支持最初的結(jié)論，即對(duì)于滿足其納入標(biāo)準(zhǔn)的患者，SLNB生存結(jié)局不亞于ALND。另外，AMAROS研究指出，ALND與腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性乳腺癌患者的腋窩放療療效相似，且行腋窩放療后的上肢淋巴水腫發(fā)生率更低［15］，但放療能否替代ALND仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。因此，前哨淋巴結(jié)（sentinel lymph node，SLN）陰性的患者可免除ALND；SLN≤2枚、陽(yáng)性且符合Z0011納入標(biāo)準(zhǔn)（cT1～2N0）的保乳患者，應(yīng)充分討論是否需要行ALND；腋窩淋巴結(jié)臨床陰性、SLN微轉(zhuǎn)移且保乳術(shù)聯(lián)合放療的患者可免除ALND；SLN微轉(zhuǎn)移行全乳切除術(shù)的患者，若未行放療建議行ALND；腋窩淋巴結(jié)臨床陰性、SLN宏轉(zhuǎn)移的全乳切除術(shù)患者，在與患者充分溝通后可考慮以腋窩放療替代ALND。

新輔助治療患者的區(qū)域淋巴結(jié)處理需參考治療前淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況及淋巴結(jié)對(duì)新輔助治療的反應(yīng)情況。腋窩淋巴結(jié)臨床陰性的患者新輔助化療后可行SLNB，未檢測(cè)到SLN或有任何淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（包括微轉(zhuǎn)移）時(shí)應(yīng)行ALND。研究報(bào)道，對(duì)于腋窩淋巴結(jié)臨床陽(yáng)性行新輔助治療后轉(zhuǎn)陰的患者，當(dāng)SLN檢出數(shù)≥3枚時(shí)，SLNB的假陰性率才能降到可接受的范圍［16］。因此，應(yīng)對(duì)這類患者采取兩種方法進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)示蹤，腋窩淋巴結(jié)活檢時(shí)盡可能對(duì)陽(yáng)性淋巴結(jié)進(jìn)行標(biāo)記定位，SLNB應(yīng)至少取3枚，將所有SLN送病理，若出現(xiàn)SLNB失敗、SLN檢出數(shù)＜3枚或任一淋巴結(jié)陽(yáng)性（包括微轉(zhuǎn)移、孤立腫瘤細(xì)胞）均需行ALND。由于國(guó)內(nèi)行新輔助化療的患者臨床分期較晚，新輔助化療的療程數(shù)較少，因此腋窩淋巴結(jié)臨床陽(yáng)性者的SLNB應(yīng)審慎開展。

3 乳房修復(fù)重建的時(shí)機(jī)選擇

乳腺腫瘤整形術(shù)及乳房重建可修復(fù)乳房缺損，恢復(fù)雙側(cè)乳房對(duì)稱性，有利于乳腺癌患者重建自信，提高生存質(zhì)量。有研究顯示，保乳術(shù)中采用腫瘤整形術(shù)可顯著降低再切除率（4.0%vs.14.6%）及局部復(fù)發(fā)率（4.2%vs.7.0%），并提高患者外形滿意度（89.5% vs.82.9%）［17］。

乳房重建的時(shí)機(jī)可影響重建結(jié)果，輔助治療也與重建時(shí)機(jī)的選擇有關(guān)。放療方面的研究顯示，乳房切除術(shù)后放療增加了即刻重建術(shù)后的并發(fā)癥，影響重建乳房的美容效果，對(duì)假體重建的影響較為顯著，并且放療前重建還可能由于假體位置不當(dāng)使放射野角度難以選擇，給放療帶來(lái)額外的困難。因此，若術(shù)后確定需要放療，大多患者會(huì)選擇延期重建。在不明確是否需要行術(shù)后放療的情況下，可考慮延期-即刻乳房重建，即全乳切除術(shù)后先放置組織擴(kuò)張器，待病理明確后，再?zèng)Q定是否進(jìn)行乳房重建。延期-即刻乳房重建可減少近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥，提高美容效果，且不影響放療的實(shí)施，但也意味著患者需要接受兩次全麻，發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也相對(duì)增加?；煼矫娴难芯匡@示，即刻重建不會(huì)顯著延遲術(shù)后輔助化療的開始時(shí)間，但他莫昔芬可能會(huì)增加游離皮瓣的乳房重建術(shù)后的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，貝伐單抗明顯影響傷口愈合進(jìn)程，因此相關(guān)乳房重建手術(shù)應(yīng)適當(dāng)延遲。

4 微創(chuàng)治療技術(shù)的應(yīng)用

近年來(lái)乳腺癌外科治療理念正向微創(chuàng)化的方向發(fā)展，不僅體現(xiàn)在早期乳腺癌患者的保乳治療比例增加和SLNB的普及，還體現(xiàn)在以腔鏡為主的一系列外科治療技術(shù)。腔鏡技術(shù)已用于乳腺外科治療的各個(gè)方面，腔鏡保乳術(shù)及腔鏡皮下乳房切除術(shù)均可在不影響腫瘤治療安全性的基礎(chǔ)上進(jìn)一步提升術(shù)后美觀效果。尤其對(duì)于亞洲女性，乳房較西方女性相對(duì)小，常規(guī)保乳術(shù)后的美容效果往往不盡人意，腔鏡技術(shù)行皮下乳房切除術(shù)及乳房重建是較好的選擇［18-20］。腔鏡手術(shù)可經(jīng)微小且遠(yuǎn)離病灶的切口進(jìn)行操作，因此手術(shù)的切口往往選擇腋下、環(huán)乳暈等較為隱蔽的部位，可進(jìn)一步提高美觀效果，同時(shí)對(duì)于需要處理腋窩淋巴結(jié)的患者，可經(jīng)同一切口在腔鏡下完成［21］。相對(duì)于開放手術(shù)，腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)避免了腋窩的新切口，減少術(shù)后上肢活動(dòng)受限、感覺異常等情況，且腔鏡因具有良好的照明及放大作用，一定程度上保證淋巴結(jié)清掃的徹底性。

另外，各種消融技術(shù)也為乳腺癌微創(chuàng)治療提供更多選擇。射頻消融、激光消融、超聲聚焦消融等技術(shù)可通過(guò)熱能對(duì)腫瘤組織進(jìn)行不可逆地破壞，達(dá)到等同于手術(shù)切除的效果，但切除范圍較為有限，且需要定位技術(shù)的輔助。近期由Novian Health研發(fā)的Novilase乳腺癌治療方案引起大家的注意，這種微創(chuàng)技術(shù)利用超聲進(jìn)行定位，通過(guò)激光加熱切除病灶，希望將來(lái)取代病灶直徑＜2 cm的早期乳腺癌患者的腫瘤切除術(shù)。

5 結(jié)語(yǔ)

大數(shù)據(jù)背景下隨著轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的發(fā)展，乳腺癌精準(zhǔn)醫(yī)療的時(shí)代已經(jīng)到來(lái)。對(duì)于乳腺癌患者個(gè)體，海量的數(shù)據(jù)可作為治療依據(jù)，如何綜合考量患者的具體情況，從大量數(shù)據(jù)中提取和篩選適合患者的數(shù)據(jù)，并據(jù)此制定個(gè)性化的治療方案，是每位臨床醫(yī)生需要掌握的課題。作為乳腺外科醫(yī)生，不僅是實(shí)施符合指南要求的手術(shù)，還要與放射診斷科、病理科、放療科、腫瘤內(nèi)科、整形外科等多學(xué)科共同合作，基于患者的影像學(xué)特征、活檢病理結(jié)果，將輔助放化療、內(nèi)分泌治療、新輔助治療等多種治療方案有效組合，減少不必要的治療及治療的不良反應(yīng)，以超越外科的視角權(quán)衡治療決策的獲益與風(fēng)險(xiǎn)，制定適合患者的個(gè)體化治療方案。實(shí)施精準(zhǔn)手術(shù)，合理選擇術(shù)式、切除范圍和乳房重建時(shí)機(jī)，使患者身心得到最大化獲益。

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（2016-06-20收稿）

（2016-09-27修回）

司婧專業(yè)方向?yàn)槿橄倌[瘤臨床治療及腫瘤侵襲轉(zhuǎn)移信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路機(jī)制等基礎(chǔ)研究。

E-mail：sijing1008@163.com

Hot issues in surgical treatment of early stage breast cancer patients in the era of precision medicine

Jing SI,Jiong WU

Correspondence to:Jiong WU;E-mail:wujiong1122@vip.sina.com

Department of Breast Surgery,Shanghai Cancer Center,Fudan University,Shanghai 200032,China

Breast cancer is the most common malignant tumor in women.For early stage breast cancer patients,surgical treatment is still the foundation of local treatment.With background from precision medicine,this article reviews recent hot issues in surgical treatment for early stage breast cancer patients.We summarized strategies in surgical treatment,selection of resection range,management of local lymph nodes,timing of breast reconstruction,and the application of minimally invasive surgery.

early stage breast cancer,precision medicine,surgical treatment

10.3969/j.issn.1000-8179.2016.20.724

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院乳腺外科（上海市200032）

吳炅wujiong1122@vip.sina.com