強直性肌營養(yǎng)不良1型患者的眼部癥狀分析

閻雪晶，歐陽嶷，何志義，崔小雪，朱華倩，史銘宇，王欣玲

（中國醫(yī)科大學1.附屬第一醫(yī)院神經內科，沈陽 110001；2.附屬第四醫(yī)院眼科，沈陽 110005）

·論著·

強直性肌營養(yǎng)不良1型患者的眼部癥狀分析

閻雪晶1，歐陽嶷1，何志義1，崔小雪1，朱華倩1，史銘宇2，王欣玲2

（中國醫(yī)科大學1.附屬第一醫(yī)院神經內科，沈陽 110001；2.附屬第四醫(yī)院眼科，沈陽 110005）

目的 分析5個家系強直性肌營養(yǎng)不良1型（DM1）患者眼部表現，總結其臨床特點，為早期診斷提供依據。方法 總結5個家系已確診的患者進行強直性肌營養(yǎng)不良蛋白激酶（DMPK）基因CTG重復次數，歸納患者臨床癥狀及特點。結果 患者均表現為肌無力、肌強直；患者均患白內障，有視物模糊、上瞼下垂等表現；肌電圖提示肌源性損害，肌強直電位；裂隙燈顯微鏡及眼科超聲生物顯微鏡提示周邊后囊前皮質片狀混濁；4例患者DMPK基因CTG重復＞50次，2例DMPK基因CTG重復50次。結論 眼部癥狀是DM1的重要表現之一，其嚴重程度與CTG重復序列數之間并無明顯關聯(lián)。

強直性肌營養(yǎng)不良1型；眼部癥狀；白內障；基因檢測

強直性肌營養(yǎng)不良1型（myotonic dystrophy type1，DM1）是一種逐漸進展的多器官、多組織受累的常染色體顯性遺傳疾病，主要表現為肌強直、肌萎縮、心肌傳導阻滯、白內障、內分泌紊亂等。DM1發(fā)病率在不同地區(qū)波動于1∶8 000（加拿大）至1∶20 000（亞非地區(qū)）之間，是成人最常見的肌萎縮疾?。?］。DM1是由于位于19q13.3的強直性肌營養(yǎng)不良蛋白激酶（myotonic dystrophy protein kinase，DMPK）的CTG序列異常擴增引起。正常人的CTG序列擴增數目為5～37；當CTG序列擴增數目為38～49時為前突變期，攜帶者本人無異常表現，但其后代此序列擴增數目較常人增多且可有部分此疾病的臨床表現；當CTG序列擴增數目≥50時為全突變期，表現出明顯的臨床癥狀，且疾病的嚴重程度與擴增序列的多少有一定關系［2］。目前DM1主要通過基因檢測來確診。然而在疾病早期，白內障可能是該疾病的唯一臨床表現［3］，因此，為了早期發(fā)現并診斷DM1，本研究對5個家系6例經基因檢測確診的DM1患者進行詳細的眼科查體及儀器檢查，總結分析DM1患者眼部癥狀特點，從而為早期診斷提供依據。

1 材料與方法

收集2013年7月至2014年12月中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經內科門診及病房的5個家系6例DM1患者的臨床資料，年齡34～53歲，平均45歲，病程2～20年，平均11年。對上述患者進行神經內科學及眼科學相關檢查，并抽取受檢者外周血（2 mL）進行基因分析。全部研究對象均簽署了知情同意書。

2 結果

2.1 家系及臨床表現分析

患者家系圖見圖1。所有患者均慢性起病，主要癥狀為肌無力、肌萎縮，肌無力均為左右對稱，且遠端、近端肌力無明顯差別，肌萎縮以四肢肌肉為主。所有患者體格檢查均可見肌病面容，構音不良；叩擊舌肌有肌球形成。此外，家系2先證者Ⅱ3、家系3Ⅲ1有周圍性面癱。肌電圖（electromyography，EMG）顯示肌源性損害，部分患者可見肌強直電位（表1）。除家系4先證者、家系5先證者CTG擴增序列為50，其余均＞50，見表2。

圖1 家系圖Fig.1 Family tree

表1 DM1患者臨床表現及EMG結果Tab.1 Clinical manifestations and findings of DM1 patients

眼部癥狀及檢查顯示，除1例患者（家系1Ⅲ1）有屈光異常外，所有患者都表現為晶狀體后囊前皮質混濁（圖2），并導致視力不同程度下降，未發(fā)現其他視功能及眼部形態(tài)異常改變。所有患者均有上瞼下垂，另外，2例患者（家系5先證者、家系2Ⅱ3）有復視，1例患者（家系5先證者）眼位異常（圖3、表2）。

3 討論

DM1在眼部的特征性表現為進行性上瞼下垂、眼外肌麻痹、特征性白內障、視網膜色素沉著、睫狀體異常、眼壓降低等［4，5］。本研究5個家系中6例確診患者均有上瞼下垂癥狀，其中2例還伴有周圍性面癱表現，累及肌肉為上瞼提肌及眼輪匝肌，受累神經為動眼神經及面神經，而面神經麻痹可導致瞼板腺功能障礙，從而導致眼部異物感、灼燒感、視物疲勞、流淚、眼紅、視物波動等［6，7］，與患者描述癥狀相吻合。上述癥狀出現的時間大多同時或晚于肌萎縮、肌無力癥狀出現的時間，體現了強直性肌營養(yǎng)不良不僅累積四肢骨骼肌還同時累積面部肌肉的特點。而家系2Ⅱ3患者出現復視，說明眼外肌受累。它的病理表現與骨骼肌相似，為壞死肌纖維的聚集即破紅肌纖維的形成，而當大部分肌纖維被結締組織替代時提示進入疾病晚期［8，9］。

表2 患者眼部表現及基因檢測結果Tab.2 Ocular manifestations and gene test results of patients

圖2 家系1Ⅱ2患者裂隙燈顯微鏡及眼科超聲生物顯微鏡（頻率25 MHz）檢測結果Fig.2 Family1Ⅱ2 results of slit lamp microscope and ultrasonic biological microscope（Frequency=25 MHz）

圖3 家系5先證者眼部表現Fig.3 Family 5 propositus ocular manifestations

眼部并發(fā)癥中最具特征、最常見的為白內障，其特征性表現為后極部彩虹樣點片狀混濁［10］，它可能與晶狀體上皮細胞的缺乏有關［11］。特征性白內障作為強直性肌營養(yǎng)不良一個主要的甚至唯一的臨床特征為早期診斷提供重要臨床依據［12］。有報道表明［13］：白內障極早出現的病例高達90%，但引起視力明顯減退者占少數，因此早期診斷常被忽略。本研究5個家系6例患者均患有白內障，表現為后囊前（后極部或周邊部）皮質灰白混濁，大部分患者眼部癥狀出現晚于強直性肌營養(yǎng)不良的主要臨床癥狀，而1例患者（家系3Ⅱ2）僅有眼部表現而無肌病改變。6例患者中家系1Ⅱ2患者的白內障程度最重，家系1Ⅲ1患者的白內障程度最輕，而家系4先證者已行雙眼白內障手術，故考慮其白內障程度較為嚴重。而從CTG擴增序列來看，只有家系4先證者及家系5先證者CTG為50，其余均＞50。從中可以看出患者白內障的嚴重程度與CTG擴增數目的多少并無相關性。

從發(fā)病年齡來看，患者都為中年起病，3例患者因明顯的視力下降、視物成雙等癥狀就診，其余患者無明顯臨床癥狀，與許波等［14］報告的家系相似。從臨床表現來看，其嚴重程度不盡相同：有的患者僅有輕微視力改變（家系3Ⅲ1），而有的患者因視力障礙已行白內障手術（家系4先證者），但2者肌無力表現相近，因此認為白內障的嚴重程度與疾病全身表現的嚴重程度并不一致，這與Simon等［10］的觀點一致。從白內障癥狀進展情況來看，患者肌無力、肌萎縮癥狀出現加重時，視物不清等癥狀無明顯變化，提示白內障的進展與肌無力、肌萎縮的進展并無明顯聯(lián)系。從預后來看，若患者視力不影響正常生活，則可保守治療，定期觀察；若患者視力影響生活質量，則可行手術治療，但需定期觀察，注意后囊混濁和前囊攣縮的并發(fā)癥［15］。

另外本研究結果顯示家系5先證者有青光眼病史。該患青光眼出現晚于肌無力、肌萎縮癥狀，且并未隨DM1的疾病進展而加重。目前尚無關于DM1與青光眼之間存在聯(lián)系的報道，需進一步動態(tài)觀察其青光眼進展情況，并在今后的研究中收集更多的病例，明確青光眼是否為與DM1相關的眼部癥狀。

針對患者視力改變，通過裂隙燈顯微鏡（需要散瞳檢查），尤其是眼科超聲生物顯微鏡檢查能夠明確白內障的特征性改變，即晶狀體后囊前皮質片狀混濁，從而將此結果作為診斷依據之一。DM1的確診方法為基因診斷，不能僅憑肌電圖及裂隙燈下特征性白內障改變而確診DM1，既往很多誤診病例［16］需要引起臨床神經科醫(yī)生和眼科醫(yī)生的注意。此外，對于中老年DM1患者，需注意與老年性白內障相鑒別，以免誤診。有研究［17］表明患者視力改變可能與視網膜前膜有關，并不一定都為白內障所致，因此臨床工作者需謹慎鑒別。

［1］Emery AEH.Population frequencies of inherited neuromuscular diseases-a world survey［J］.Neuromuscular Disorders Nmd，1991，1（1）：19-29.

［2］Gonzalez I，Ohsawa N，Singer RH，et al.New nomenclature and DNA testing guidelines for myotonic dystrophy type 1（DM1）［J］. Neurology，2000，54（6）：1218-1221.

［3］Papageorgiou E，Bock SW，Schiefer U.Myotonic dystrophy curschmann-steinert［J］.Klinische Monatsbl?tter Für Augenheilkunde，2007，224（1）：70-75.

［4］何苗.強直性肌營養(yǎng)不良癥20例臨床分析［J］.中國現代藥物應用，2015，9（3）：160-161.

［5］Mayer C，Cordeiro SA，Khoramnia R.Diagonose：bilaterale cataracta subcapsularis posterior bei myotoner dystrophie curschmann-steinert［J］.Der Ophthalmol，2011，108（10）：976-980.

［6］Call CB，Wise RJ，Hansen MR，et al.In vivo examination of meibomian gland morphology in patients with facial nerve palsy using infrared meibography［J］.Ophth Plast Reconstr Surg，2012，28（6）：396-400.

［7］Shah CT，Blount AL，Nguyen EV，et al.Cranial nerve seven palsy and its influence on meibomian gland function［J］.Ophth Plast Reconstr Surg，2012，28（3）：166-168.

［8］Isashiki Y，Kawabata E，Ohba N，et al.Mitochondrial abnormalities in extraocular muscles in myotonic dystrophy［J］.Neuro Ophthalmol，2009，9（2）：115-122.

［9］Kuwabara T，Lessell S.Electron microscopic study of extraocular muscles in myotonic dystrophy［J］.Am J Ophthalmol，1976，82（2）：303-309.

［10］Simon KA.Diabetes and lens changes in myotonic dystrophy［J］. Arch Ophthalmol，1962，67（1）：312-315.

［11］Abe T，Sato M，Kuboki J，et al.Lens epithelial changes and mutated gene expression in patients with myotonic dystrophy［J］.Br J Ophthalmol，1999，83（4）：452-457.

［12］Su JJ，Chen X，Dong ZO.Characteristics of cataract in 26 patients with myotonic dystrophy from 3 pedigrees［J］.J Clin Rehab Tis Engin Res，2007，11（51）：10413-10415.

［13］龍秀英，劉鳴.強直性肌營養(yǎng)不良97例臨床資料分析［J］.中國循證醫(yī)學雜志，2004，4（3）：194-197.

［14］許波，唐北沙，張玉虎，等.強直性肌營養(yǎng)不良一家系報告［J］.中華神經科雜志，2003，36（6）：483.

［15］Garrott HM，Walland MJ，O'Day J.Recurrent posterior capsular opacification and capsulorhexis contracture after cataract surgery in myotonic dystrophy［J］.Clin Exper Ophthalmol，2005，32（6）：653-655.

［16］Barnes PR，Hilton-Jones D，Norbury G，et al.Incorrect diagnosis of myotonic dystrophy and its potential consequences revealed by subsequent direct genetic analysis［J］.J Neurol Neurosurg Psychiatry，1994，57（5）：662.

［17］Kersten HM，Roxburgh RH，Nicholas C，et al.Epiretinal membrane：a treatable cause of visual disability in myotonic dystrophy type 1［J］.J Neurol，2014，261（1）：37-44.

（編輯 武玉欣）

Ocular Symptoms Analysisof Myotonic Dystrophy Type1 Patients

YANXue-jing1，OUYANGYi1，HE Zhi-yi1，CUIXiao-xue1，ZHUHua-qian1，SHIMing-yu2，WANG Xin-ling2
（1.Department of Neurology，The First Hospital，China Medical University，Shenyang 110001，China；2.Department of Ophthalmology，The Forth Hospital，China MedicalUniversity，Shenyang 110005，China）

Objective To summarize the clinical features of ocular symptoms analysis in 5 families of myotonic dystrophy type 1（DM1）patients，so as to increase the reorganization of DM1 for clinician and provide the basis for early diagnosis.Methods Five genetically diagnosed DM1 subjects were enrolled in the study，and the number of trinucleotide CTG in the region of myotonic dystrophy protein kinase（DMPK）and the research of clinical symptoms were determined，then the clinical manifestation were summarized.Results All the patients were manifested with myasthenia and myotonia，cataract，blurred vision and ptosis；resultsofelectromyography showed muscle damage and myotonic potential；results ofslit-lamp microscope and ophthalmic ultrasound biomicroscope showed patchy opacities of the anterior cortex of the posterior capsule；the number of CTG fragment of 4 patients exceeded 50，and the other 2 were 50.Conclusion Ocular symptom is one of the most important manifestations of DM1；there is no clearcorrelation between the severity ofDM1 and numberofsequences CTG.

myotonic dystrophy type 1；ocular symptom；cataract；gene test

R746.2

A

0258-4646（2016）02-0097-04

10.12007/j.issn.0258-4646.2016.02.001

國家自然科學基金青年基金（81100879）

閻雪晶（1991-），女，碩士研究生.

歐陽嶷，E-mail：oyyxmx@hotmail.com

2015-11-02

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