800例Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用情況

劉亞非，馬海英

（中國醫(yī)科大學(xué)1.附屬第四醫(yī)院藥學(xué)部，沈陽 110032；2.藥學(xué)院第四臨床藥學(xué)教研室，沈陽 110122）

·短篇論著·

800例Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用情況

Application Situation of Perioperative Antibioticsin 800 CasesofTypeⅠIncision Operation

劉亞非1，2，馬海英1，2

（中國醫(yī)科大學(xué)1.附屬第四醫(yī)院藥學(xué)部，沈陽 110032；2.藥學(xué)院第四臨床藥學(xué)教研室，沈陽 110122）

采用回顧性方法，收集我院2014年1月至12月出院的Ⅰ類切口手術(shù)患者病歷共800份，對患者一般資料及抗菌藥物應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)等進行分析。Ⅰ類切口手術(shù)應(yīng)用抗菌藥物不合理現(xiàn)象依然存在，醫(yī)院必須加強對醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物合理使用相關(guān)知識的培訓(xùn)，同時應(yīng)對圍手術(shù)期抗菌藥物的治療性應(yīng)用與預(yù)防性應(yīng)用給予同樣重視，才能使抗菌藥物的使用更加合理。

Ⅰ類切口；圍手術(shù)期；抗菌藥物

隨著醫(yī)療衛(wèi)生部門對抗菌藥物應(yīng)用管理的日益重視，特別是全國開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動以來，抗菌藥物應(yīng)用管理已成為醫(yī)院感染及藥學(xué)管理工作的一項重要內(nèi)容。為了解我院Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物的使用情況，評價抗菌藥物管理效果，本文對中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院2014年1月至12月800例Ⅰ類切口手術(shù)的抗菌藥物應(yīng)用情況及其合理性進行了回顧性分析。

1 材料與方法

1.1 資料來源

收集中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院2014年1月至12月出院并歸檔的Ⅰ類切口手術(shù)病歷，共800份。

1.2 方法

查閱病歷并逐一填寫Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用情況登記表，包括患者姓名、性別、年齡、住院號、住院科室、主治醫(yī)師、入院和出院時間、臨床診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)持續(xù)時間、藥物過敏史、抗菌藥物使用情況、疾病轉(zhuǎn)歸、醫(yī)院感染等信息，根據(jù)用藥情況將病例分為治療性應(yīng)用抗菌藥物組、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物組和未用抗菌藥物組，分別進行匯總分析，從抗菌藥物預(yù)防使用率、選藥品種、用藥時機、用法用量以及聯(lián)合用藥等方面進行用藥合理性的評價。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

應(yīng)用抗菌藥物的病例，具有以下情況之一的，判定為治療性應(yīng)用抗菌藥物組：（1）病歷中的主要診斷或次要診斷為感染者或有記錄明示手術(shù)前患者正處在使用抗菌藥物治療感染的進程中而應(yīng)用抗菌藥物的；（2）術(shù)前未用或預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的；（3）術(shù)后因切口感染或具有感染的癥狀/體征而應(yīng)用了抗菌藥物的。其余為預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物組。切口感染依據(jù)衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2010］187號《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》判定。

Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的合理性以原衛(wèi)生部頒發(fā)的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38號《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》、衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2013］37號《關(guān)于進一步開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知》為依據(jù)，即抗菌藥物的使用同時符合以下3項判定為預(yù)防性應(yīng)用合理：（1）術(shù)前0.5～2 h內(nèi)或麻醉開始時首次給藥；（2）總預(yù)防用藥時間一般不超過24 h，個別情況可延長至48 h；（3）用藥品種符合上述文件規(guī)定。其余均為不合理。

1.4 數(shù)據(jù)處理

數(shù)據(jù)錄入Excel 2003軟件，計數(shù)資料以百分率表示。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

800例Ⅰ類切口手術(shù)病歷中，男312例，女488例；患者年齡7～84歲，平均年齡49.23歲；住院時間3～58 d，平均住院時間9.65 d。治療性應(yīng)用抗菌藥物87例，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物25例，未用抗菌藥物688例。不同Ⅰ類切口手術(shù)的抗菌藥物具體應(yīng)用情況見表1。86.0%的Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期內(nèi)未使用抗菌藥物，抗菌藥物預(yù)防性使用率僅3.12%，達到了全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動不超過30%的要求。每月抗菌藥物治療及預(yù)防性使用率情況見圖1。

表1 不同Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用情況［n（%）］

圖1 每月抗菌藥物治療性及預(yù)防性使用率

2.2 治療性應(yīng)用抗菌藥物情況

87例治療性應(yīng)用抗菌藥物患者中，因切口感染而應(yīng)用抗菌藥物15例，因合并其他感染性疾病用藥的72例，其中肺炎35例，泌尿系感染18例，靜脈炎8例，上呼吸道感染7例，蜂窩織炎2例，慢性膽囊炎1例，軟組織感染1例。應(yīng)用的抗菌藥物共5類，19個品種，98例次。聯(lián)合用藥11例，其中非限制使用級抗菌藥物30例次，限制使用級抗菌藥物68例次，無特殊使用級抗菌藥物。接受限制使用級抗菌藥物治療的患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率僅為2.94%（2例），遠低于衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2013］37號《關(guān)于進一步開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知》中送檢率不低于50%的要求。

2.3 預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物情況

預(yù)防性應(yīng)用的抗菌藥物共涉及9個品種。其中使用最多的是第1代頭孢菌素，使用10例次，占40.00%，其主要品種有頭孢硫脒、頭孢唑林。單環(huán)內(nèi)酰胺（氨曲南）5例次，占20.00%；青霉素+β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（美洛西林鈉/舒巴坦鈉）5例次，占20.00%；青霉素類2例次，占8.00%，分別為阿洛西林、磺芐西林。其次是第2代頭孢菌素、頭霉素，第3代頭孢菌素各1例，分別為頭孢丙烯、頭孢美唑、頭孢甲肟。各類手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥情況見表2。

表2 不同手術(shù)Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物情況

3 討論

抗菌藥物專項整治活動以來，我院對Ⅰ類切口手術(shù)的抗菌藥物應(yīng)用采取了一系列的行政干預(yù)措施，包括Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物處方權(quán)鎖定，特殊情況應(yīng)用抗菌藥物必須進行審批，每月對Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物使用情況監(jiān)測并反饋、公示等，使我院Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性使用率由2009年的100%［1］下降到3.12%，但是預(yù)防性應(yīng)用的合格率僅為16.00%，說明臨床醫(yī)師對抗菌藥物的合理使用仍然存在誤區(qū)。因此，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)更加重視臨床醫(yī)師的抗菌藥物合理應(yīng)用知識的培訓(xùn)教育，只有觀念正確才能合理的應(yīng)用，才能從根本上解決抗菌藥物濫用問題，這樣即使在沒有行政干預(yù)的情況下也能保證抗菌藥物的合理使用。

從圖1可見，每月抗菌藥物使用率具有明顯的季節(jié)相關(guān)性，治療性抗菌藥物每月使用率在1月至4月及12月較高，這可能與東北地區(qū)冬季氣溫較低，感染性呼吸道疾病發(fā)生率較高有關(guān)。而預(yù)防性抗菌藥物使用率則在7、8月份較高，這是由于部分醫(yī)生認為夏季天氣炎熱潮濕，容易滋生細菌導(dǎo)致切口感染，因此預(yù)防性抗菌藥物使用率有所增加。

與2009年相比，我院預(yù)防性抗菌藥物使用率由100%下降至3.12%，使用率較低，但預(yù)防性使用抗菌藥物的合格率仍然不高，其中用藥療程合理率為20.0%，術(shù)后普遍用藥時間較長，實際上，手術(shù)后用抗菌藥物并不能降低手術(shù)部位感染，相反長時間應(yīng)用抗菌藥物會大大增加耐藥菌產(chǎn)生的危險，并增加患者經(jīng)濟負擔(dān)。用藥時機合理率為64.00%，主要問題是術(shù)前未用藥而術(shù)后用藥，手術(shù)后用藥細菌有可能已經(jīng)侵入組織并開始繁殖。有文獻報道［2］，手術(shù)后用抗菌藥物并不能減少手術(shù)部位感染。用藥品種合理率為64.00%，存在問題包括使用頭孢丙烯膠囊等口服劑型以及青霉素類藥物作為預(yù)防用藥，由于口服劑型吸收時間相對較長，另外麻醉藥物引起的腸道麻痹會導(dǎo)致口服藥物生物利用度降低，不能保證在手術(shù)切口前0.5～2.0 h的預(yù)防有效期內(nèi)達到最低抑菌濃度，因此外科預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物一般不推薦口服給藥。而青霉素類藥物對于手術(shù)切口預(yù)防用藥針對的金黃色葡萄球菌，耐藥情況嚴(yán)重，另外青霉素類大多半衰期過短，且一旦過敏后果嚴(yán)重，價格相對較高，因此選擇青霉素類藥物不符合安全、有效、經(jīng)濟的原則。

目前，醫(yī)療機構(gòu)對于抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用問題普遍比較重視，相關(guān)文獻報道較多［3］，但大多忽視對治療性應(yīng)用抗菌藥物的監(jiān)管。通過對我院Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期治療性應(yīng)用抗菌藥物的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期治療性應(yīng)用抗菌藥物普遍存在著用藥指征把握不嚴(yán)、用藥檔次較高、微生物送檢率低等問題，如無感染指征的血栓性靜脈炎應(yīng)用三代頭孢菌素聯(lián)合奧硝唑治療等。因此，重視抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用問題的同時，不應(yīng)忽視對治療性應(yīng)用抗菌藥物的監(jiān)管。另外調(diào)查中還發(fā)現(xiàn)，同一病區(qū)長期使用同一種抗菌藥物的現(xiàn)象比較普遍，建議應(yīng)輪換使用抗菌藥物以減少細菌耐藥性的產(chǎn)生。

我院在抗菌藥物專項整治活動過程中，通過行政干預(yù)，使Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物的使用率大大降低，但用藥合理率仍然不高，存在著預(yù)防用藥選藥不當(dāng)、用藥時機不合理、使用時間過長、治療用藥指證把握不嚴(yán)、用藥檔次過高等問題。說明醫(yī)生對圍手術(shù)期抗菌藥物的合理使用仍然存在一定的誤區(qū)，因此必須加強對醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物合理使用相關(guān)知識的培訓(xùn)，同時應(yīng)對圍手術(shù)期抗菌藥物的治療性應(yīng)用與預(yù)防性應(yīng)用給予同樣重視，才能使抗菌藥物的使用更加合理。

［1］馬海英，李玉蘭，高曉非.513例Ⅰ類切口手術(shù)患者圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用情況分析［J］.醫(yī)藥導(dǎo)報，2010，29（12）：1654-1655.

［2］Garey KW，Dao T，Chen H，et al.Timing of vancomycin prophylaxis for cardiac surgery patients and the risk of surgical site infections［J］.Antimicrob Chemother，2006，58（3）：645-650.

［3］蒙光義，高春燕，王冬曉，等.我院1 283例外科Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用分析［J］.中國藥房，2014，25（42）：3961-3963.

（編輯 陳 姜）

R978.1

A

0258-4646（2016）02-0180-03

10.12007/j.issn.0258-4646.2016.02.022

劉亞非（1983-），女，主管藥師，碩士.

馬海英，E-mail：cmu4h-mhy@126.com

2015-01-19

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