醫(yī)院處方審核與體會

羅圣

摘要：處方審核是醫(yī)院藥學藥品調(diào)劑服務的一項重要內(nèi)容，處方審核包括形式審核和質量審核，其目的是為了及時發(fā)現(xiàn)并制止處方中各類不合理用藥現(xiàn)象的發(fā)生，確?；颊哂盟幇踩行?、經(jīng)濟合理。本文綜合文獻資料和臨床經(jīng)驗，對處方審核的相關內(nèi)容和注意事項作一綜述，供讀者參考。

關鍵詞：處方審核；體會；綜述

處方是醫(yī)師和藥師對患者共同負責的重要醫(yī)療文書，具有法律、技術和經(jīng)濟等多方面的意義[1]。處方書寫正確與否，用藥是否合理、安全，直接關系到患者的治療效果與生命安全，如果處方用藥存在潛在的用藥疑問，可能對患者的治療與康復產(chǎn)生不良影響，甚至造成嚴重的醫(yī)療缺陷等問題。通過審方，能及時發(fā)現(xiàn)處方用藥存在的問題，并將處方反饋給醫(yī)師進行修改或更正，可避免用藥錯誤對患者造成傷害[2]。為此，筆者綜合文獻資料和臨床經(jīng)驗，對處方審核的相關內(nèi)容及注意事項作一綜述。

1 處方審核形式[3]

1.1形式審核 即對“處方書寫規(guī)范”性的審核，常見問題有：無臨床診斷、劑型錯誤或未寫劑型、規(guī)格錯誤或沒有、用法錯誤或不寫、單張?zhí)幏剿幤贩N類超過5種、涂改及醫(yī)師、藥師簽名等。 形式審核比較容易， 只要藥師細心認真就能做到。

1.2質量審核 即“對用藥適宜性”的審核， 比如：規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結果的判定；處方用藥與臨床診斷的相符性；劑量、用法的正確性；選用劑型與給藥途徑的合理性；是否有重復給藥現(xiàn)象；是否有配伍禁忌或者會發(fā)生不良相互作用；聯(lián)合用藥是否適宜；劑量濃度問題；溶劑選擇問題；治療方案方面；特殊人群用藥方面等。質量審核要求藥師應具有較高的藥學專業(yè)水平并掌握一定醫(yī)學知識和藥學理論知識[4]。

2 處方質量審核的主要內(nèi)容及注意事項

2.1有無皮膚過敏試驗結果 醫(yī)生在開需皮膚過敏試驗結果的抗生素的處方時，應按照藥品說明書要求，對必須皮膚過敏試驗的藥品，應待皮膚過敏試驗結果出來再具開處方，在審方時要注意查看是否注明皮試結果，同時詢問患者以前是否注射過青霉素或青霉素類藥物，以免發(fā)生過敏反應的嚴重后果。

2.2處方用藥與臨床診斷的相符性 醫(yī)院處方是由臨床醫(yī)師根據(jù)對患者的臨床診斷情況和對藥品適應證的掌握而開具的，其正確與否，取決于對患者的臨床診斷準確與否和對藥品適應證的掌握情況。由于臨床醫(yī)師存在對藥學知識和藥品安全、政策法規(guī)等信息掌握的局限性，有可能造成用藥的不準確、不安全情況[5]。診斷與用藥不符， 反映了疾病與用藥的關系，也是我們藥師審核處方的關鍵所在，工作中常見病毒感染無抗生素使用指征，如診斷為上呼吸道感染，醫(yī)師開具頭孢丙烯口服，事實上病毒引起的上呼吸道感染約占85%以上，抗生素對病毒感染無效，只有當病毒感染損傷了局部粘膜，致病菌入侵引起細菌感染時，才需用抗生素[6]。

2.3劑量、用法的正確性 如處方開具阿奇霉素250 mg，2次/d。因阿奇霉素口服后吸收迅速，2.5 h血藥濃度達峰值，血漿消除半衰期接近于組織消除半衰期，約為35～48 h，故每日服用1次即可。正確用法用量應為：首日服500 mg，以后250 mg、1次/d，或500 mg，1次/d?？咕幬锔鶕?jù)其對細菌的抗菌活性特點大致可分為兩類：①時間依賴型藥物：抗菌作用與藥物同細菌接觸時間密切相關， 屬于此類的有β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素和萬古霉素等。 ②濃度依賴型：即藥物的抗菌活性在很大范圍內(nèi)隨藥物濃度的升高而增強， 屬于此類的有氨基苷類、氟喹諾酮類和甲硝唑等。有資料表明， 時間依賴型藥物每天給藥1次與3次比較， 后者的血藥濃度為前者的3.3倍。臨床醫(yī)生在使用時間依賴型藥物靜滴時，通常只是開具另外一組藥間隔接連使用，按半衰期推算，間隔時間不夠，未能維持相對穩(wěn)定血藥濃度，宜2～3次/d足量靜脈滴注[7]。

2.4選用劑型與給藥途徑的合理性 有基層醫(yī)生給患者用甲硝唑片，1片/次，1次/晚，塞入陰道。將甲硝唑片直接塞入陰道，雖有一定的療效，但效果不及陰道栓。因為片劑與栓劑從配方、制備工藝、給藥方式均不相同。栓劑進入陰道內(nèi)，基質在體溫下可熔融液化而釋出藥物，局部發(fā)揮作用。而將片劑作為陰道栓使用，藥物不能在合適的條件下崩解，也不能使藥物迅速在局部形成有效濃度，且片劑硬度大，棱角會損傷陰道黏膜，增加刺激性。

2.5是否有重復給藥現(xiàn)象 如有處方開具泮托拉唑跟奧美拉唑聯(lián)用，兩者均為質子泵抑制劑，任選其一即可達到治療目的。還有肝功能損害開具的護肝藥達3種以上，藥物種類與藥物不良反應發(fā)生率是成正比的，服用品種越多，不良反應發(fā)生率越高，而且大多數(shù)藥物都是通過肝臟代謝，從而加重了肝臟負擔。

2.6是否有配伍禁忌或者會發(fā)生不良相互作用 如處方開具雷尼替丁和乳酶生聯(lián)用。雷尼替丁是H2受體拮抗藥，抑制胃酸作用強， 乳酶生為活乳酸菌干燥劑，在腸內(nèi)分解糖類而產(chǎn)生乳酸，使腸內(nèi)的酸度升高，從而抑制腐敗菌，防止蛋白質發(fā)酵，常用于治療消化不良。雷尼替丁能降低酸度，乳酶生卻能升高酸度，兩者聯(lián)用屬配伍不合理[8]。又如維生素C與胰鳥素合用，前者可破壞胰鳥素的活性而使之失效。

2.7聯(lián)合用藥是否適宜 有抗生素與含活性成份制劑合用，如頭孢丙烯顆粒聯(lián)用雙歧桿菌四聯(lián)活菌治療腸道咸染，當抗生素殺死細菌的同時，也會殺死補充的活性菌，從而降低了含活性成份制劑的治療作用，必須合用，最好間隔1～2 h[9]。又如蒙脫石散劑與雙歧桿菌四聯(lián)活菌合用，前者可吸附后者的活性成份，而影響其療效，必要時需間隔服用。

2.8劑量濃度問題 如肺部感染，醫(yī)生處方：克林霉素0.6 g加入0.9%氯化鈉250 ml靜脈滴注，2次/d；熱毒寧注射液20 ml加入5%葡萄糖500 ml中靜脈滴注，1次/d。這兩組藥的溶媒都超過說明書上的用量，藥物濃度偏低，未必達到預期效果，且溶液量多、滴注時間長，有可能增加降解產(chǎn)物及致敏概率。

2.9溶劑的選擇問題 如有依替米星加5%葡萄糖中靜脈滴注，因氨基糖苷類為堿性藥物，在堿性環(huán)境下殺菌作用強，靜注時應選PH值相對較高的0.9%氯化鈉注射液稀釋最佳[10]。多烯磷脂酰膽堿加0.9%的氯化鈉溶液靜脈滴注，因多烯磷脂酰膽堿以電解質溶液為溶媒，這樣會引起溶液混濁，屬溶媒選擇不當。

2.10治療方案方面 有些藥物在臨床使用時需聯(lián)合其他藥物，才能既降低其不良反應，又發(fā)揮最大療效。如鹽酸氟西汀聯(lián)合舒必利治精神病患者，前者引起惡心、嘔吐的胃腸道副作用較劇烈，患者一般不易耐受，且用其他對癥的藥物處理無效，但與舒必利合用就可防止副作用的發(fā)生，提高了患者用藥的依從性。又如：鈣通道阻滯劑聯(lián)合β受體阻斷劑治療高血壓，降壓作用得以增強的同時，后者還可降低前者引起的反射性心動過速。

2.11特殊人群用藥方面 特殊人群是指兒童、老年人、孕婦及哺乳期婦女。由于其病理生理狀況的特殊性，在使用某些藥時需特殊對待，在調(diào)劑這類人群的處方時更需謹慎。一些常人服用的藥品，這些特殊人群使用時不僅需減量，有時甚至還應禁用[11]。這些特殊人群常是藥品不良反應的多發(fā)人群，如果誤用藥品，勢必會導致嚴重后果，例如：<18 w兒童禁用喹諾酮類藥物；老年人腎功肝功功能變化較突出，大多數(shù)藥物游離效應增強，容易蓄積中毒，劑量宜減小。

3 體會

藥師審核處方，對促進臨床合理用藥、確?；颊甙踩盟帢O為重要，為適應我國藥學的發(fā)展和工作模式的轉變，滿足越來越多不同患者的藥學服務需求，如何提高處方調(diào)配的準確率和保障處方的調(diào)配質量尤為重要，筆者結合多年工作經(jīng)驗，歸拿幾點看法，在規(guī)范工作環(huán)境、嚴把調(diào)配流程、嚴格效期管理等措施的同時，還要加強以下幾個方面的工作和培養(yǎng)。

3.1需轉變服務理念[12] 藥師應轉變服務理念，將以往被動性的按處方發(fā)藥的服務方式轉變?yōu)榘l(fā)自內(nèi)心、負責任、主動的全程化服務。利用其熟悉藥品適應證、用法、用量、規(guī)格、不良反應、禁忌證等優(yōu)勢，主動向臨床醫(yī)護人員提供新的藥品信息資料，加強溝通交流，共同討論解決日常工作醫(yī)囑、處方中存在的問題。藥師需要傾注身心，直接對藥物治療結果負責，同時藥師也需要得至社會更多的關注和更廣泛的認可，更切實的政策支持和權益保護[13]。

3.2開設藥學咨詢窗口 目前，藥物治療的一個突出特點是多藥聯(lián)用，患者經(jīng)常面對紛雜繁多的藥品不知所措，導致患者服藥依從性不佳[14]。開設門診咨詢窗口，安排一位有資力的藥師坐窗，既能解決患者咨詢藥品的藥理作用、藥動學、禁忌證、不良反應、價格、保存條件，以及食物、飲酒等對藥品吸收的影響等問題，同時能減輕調(diào)配窗口審方人員的工作壓力。

3.3定期進行處方分析 為更好地了解門診處方用藥狀況及存在問題，每月應常規(guī)進行處方分析。如我院2015年2月處方統(tǒng)計結果顯示：處方共22619張；不合格處方37張，其中書寫不規(guī)范的處方24張，占不合格處方的64.86%，不合理用藥處方13張，占不合格處方的35.14%。結果分析顯示，64.86%的不合格處方錯誤表現(xiàn)為書寫不規(guī)范，這類錯誤只要醫(yī)師在錄入處方階段認真仔細即可避免。藥師有必要提醒醫(yī)師予以更正，此外，不合理用藥處方的存在，表明藥師還應加強合理用藥審查力度，同時將有臨床意義的藥品相互作用和配伍禁忌等信息及時提供給臨床。

3.4加強審方藥師的培養(yǎng)，提高審方藥師的準入條件，制訂審方藥師的業(yè)務標準 審方藥師的審方能力與學歷、職稱、工作經(jīng)歷與工作經(jīng)驗有直接關系，對一些較復雜的處方，不同的審方藥師可能審出不同的結果。因此，提高審方藥師職稱底線，增加學歷要求，制訂一套審方藥師的業(yè)務標準，可有效避免或減少這種現(xiàn)象的發(fā)生，最大程度地降低不合理用藥的發(fā)生率。對照《處方管理辦法（試行）》和美國藥師的業(yè)務標 準[15]，審方藥師的業(yè)務標準至少應包括：熟悉藥品；掌握基本的醫(yī)學知識；熟悉常見疾病的診療常規(guī)；熟悉相關法律、法規(guī)、政策等。

3.5增加審方藥師數(shù)量 市場經(jīng)濟促使我國醫(yī)療機構大多實行定編定崗、滿負荷工作制，“看病難”現(xiàn)象已使得我國醫(yī)療機構特別是“三甲”醫(yī)院人滿為患，審方過程想不快都不行，其結果必然導致審方質量下降，患者用藥安全得不到保證，因用藥問題造成的傷害時有發(fā)生。醫(yī)院領導應從長遠利益出發(fā)，為處方調(diào)劑部門配備足夠的審方藥師，切實把好審方質量關，于患者于醫(yī)院均有益無害，因為優(yōu)質的藥學服務同樣是提高醫(yī)院競爭力的一種手段。

3.6完善醫(yī)院信息系統(tǒng) 在醫(yī)院信息系統(tǒng)中引進合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)，比如啟用處方審核系統(tǒng)，醫(yī)師開具處方后，藥師可以通過處方審核系統(tǒng)直接審核處方，對醫(yī)師開具的處方內(nèi)容，包括開具藥品的適應證、用藥劑量、用藥頻次及用藥天數(shù)進行系統(tǒng)性的審核，及時發(fā)現(xiàn)問題，對于不合理處方，藥師可以將不合理的原因及更改建議通過審核系統(tǒng)直接反饋給醫(yī)師，從而方便了藥師醫(yī)師的溝通，做到了對不合理處方實時干預，避免了修改處方給患者造成的不便，減少醫(yī)患矛盾，大大提高了審核調(diào)配處方的效率，保障了處方的規(guī)范性和用藥的合理性[16]。但所有系統(tǒng)都有一定的局限性，藥師在具體工作中，不能過分依賴軟件系統(tǒng)的判斷，必須結合專業(yè)背景知識，才能做出合理的判斷[17]。

3.7建立健全績效考評機制 藥師未按規(guī)定審核處方、調(diào)劑藥品、進行用藥交待或未對不合理處方進行有效干預的，醫(yī)院應當采取教育培訓、批評等措施，對患者造成嚴重損害的，衛(wèi)生行政部門應當依法給予相應處罰，這項規(guī)定對藥師的責任心、服務意識和專業(yè)水平提出了更高的要求[18]。醫(yī)院應建立和完善處方審核和點評獎懲制度，并將其結果作為績效考核指標，這樣能激勵醫(yī)師和藥師向合理用藥方向發(fā)展，有效地提高臨床藥物治療水平，使醫(yī)院經(jīng)濟效益和社會效益都能得到提高。

參考文獻：

[1]衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局.處方管理辦法（試行）[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004] 26號，2004.

[2]徐建華.從處方分析入手促進合理用藥[J].中國藥師，1998，1：77.

[3]吉冬梅，張伶俐.醫(yī)院藥師審核處方用藥的重要性.醫(yī)藥導報，2008，4（27）：489-490.

[4]安文婷，滕麗克，李運密.對門診處方用藥適宜性審核工作的思考[J].中國藥房，2006，17（16）：1267.

[5]高燕青，趙春梅 .我院門診藥房加強處方干預的措施及體會[J].中國藥房，2012，23（1）：92-93.

[6]錢之玉.藥理學進展[M].南京：大學出版社，2005：393-394.

[7]國家藥典委員會.中華人民共和藥典（二部）[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2010：605-614.

[8]高燕菁，趙春梅.我院門診藥房加強處方干預的措施及體會.中國藥房，2012，23（1）：92.

[9]鐘銀貴，鐘天星.我院2004年不合理用藥處方分析[J].中國藥業(yè)，2006，15（1）：58.

[10]李耀榮.醫(yī)院236張門診處方不合理用藥分析[J].中國藥業(yè)，2013，22（20）：85.

[11]李玲，關愛武.構建醫(yī)療機構調(diào)劑審方思維[J].中國藥房，2006，17（24）：1911.

[12]李虹，藥學服務理念及其發(fā)展[J].中國藥業(yè)，2013，22（22）：61-62.

[13]沈英華.藥學服務的探討[J].中國中醫(yī)藥咨訊，2011，3（7）：70.

[14]高燕菁.門診藥房患者各類咨詢問題探析[J].江蘇藥學與臨床研究，2005，13（1）：45.

[15]方南平，胡廷熹.美國藥師的業(yè)務標準[J].中國藥師，2003，6（10）：617.

[16]張文悅，胡永芳，劉芳，等.門診處方質量的評價與干預研究[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析，2009，9（7）：518-520.

[17]陳莉，劉松青，林曉芳，等.合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)在我院合理用藥中的應用[J].中國藥業(yè)，2010，19（13）：62.

[18]彭曉燕，張信平，潘潔，等.醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）的特點及執(zhí)行中存在難點的思考[J].實用藥物與臨床，2010，13（6）：471-473.

編輯/羅茗柯