經(jīng)肛吻合器直腸切除術(shù)在治療直腸前突中的應(yīng)用

杜秀康

【摘要】 目的：探討直腸前突經(jīng)肛吻合器直腸切除術(shù)治療效果。方法：選取2013年5月-2014年5月筆者所在醫(yī)院普外科收治的直腸前突患者100例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組50例。對(duì)照組實(shí)施肛門直腸修補(bǔ)術(shù)，觀察組實(shí)施經(jīng)肛吻合器直腸切除術(shù)，觀察比較兩組的治療效果、手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中出血量、平均住院時(shí)間以及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：觀察組的臨床總有效率為96%，明顯高于對(duì)照組的76%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組手術(shù)操作時(shí)間、平均住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P<0.05）；術(shù)中出血量少于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組術(shù)后肛門疼痛1例，出血2例，并發(fā)癥發(fā)生率為6%；對(duì)照組感染3例，肛門疼痛7例，出血5例，并發(fā)癥發(fā)生率為30%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：直腸前突采用經(jīng)肛吻合器直腸切除術(shù)治療，可顯著提高手術(shù)效果，縮短患者病程，具有較高操作安全性，對(duì)患者預(yù)后的改善有非常重要的意義。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)肛吻合器直腸切除術(shù)； 直腸前突； 效果觀察

中圖分類號(hào) R657.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）4-0143-02

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.4.080

直腸前突（RC）是臨床常見的女性出口梗阻型便秘病發(fā)因素，由陰道后壁、直腸陰道隔、直腸前壁向陰道突入所致。采用保守方案治療，雖在一定程度可緩解病情，但仍有部分病例效果不明顯，需手術(shù)處理，對(duì)手術(shù)方式合理選擇，是提高療效、減少并發(fā)癥、降低復(fù)發(fā)率的關(guān)鍵[1-2]。本次選取直腸前突病例，隨機(jī)分組，就經(jīng)肛吻合器直腸切除術(shù)與經(jīng)肛門直腸修補(bǔ)術(shù)臨床效果展開對(duì)比，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年5月-2014年5月筆者所在醫(yī)院普外科收治的直腸前突患者100例，均為女性，年齡52～70歲，平均（53.2±2.9）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）女性，有生育史；（2）以排便費(fèi)力、不暢、干結(jié)、時(shí)間延長(zhǎng)，肛門下墜不適、阻塞感，常需取瀉劑口服、灌腸、開塞露輔助應(yīng)用，需手助排便為臨床表現(xiàn)；（3）直腸指診檢查，直腸前壁呈囊袋狀向陰道突入，凹陷薄弱，有較多糞便在直腸壺腹部存積；（4）采用排糞造影檢查，對(duì)直腸前突證實(shí)，深度均>16 mm；（5）應(yīng)用保守方案，行6個(gè)月治療，癥狀無變化；（6）對(duì)本次試驗(yàn)知情同意；（7）隨訪時(shí)間在3個(gè)月以上。排除1年內(nèi)實(shí)施肛腸其他手術(shù)者，盆底功能障礙等其他原因引發(fā)的便秘者。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各50例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組均協(xié)助患者取截石位，采取骶管麻醉，加強(qiáng)手術(shù)過程中對(duì)癥支持。對(duì)照組應(yīng)用經(jīng)肛修補(bǔ)術(shù)，消毒陰道和直腸后，開展擴(kuò)肛操作，肛門用牽拉鉤牽開后，自陰道后壁，以食指頂起直腸前壁黏膜，注入生理鹽水，促使直腸黏膜呈隆起狀，取切口，呈U型。直腸前壁黏膜和環(huán)肌層應(yīng)用組織剪分離，肛提肌腳向兩側(cè)牽引。然后用1-0可吸收線完成縫合和打結(jié)操作，消毒后對(duì)黏膜切口縫合。觀察組應(yīng)用經(jīng)肛腸吻合器直腸切除術(shù)，肛鏡在擴(kuò)肛操作完成后置入肛鏡縫扎器，用7號(hào)絲線于齒線上方2～3 cm處作荷包式直腸全層半周縫合，共3個(gè)，約1 cm間距。為防直腸后壁向吻合器釘倉中滑入，需用擴(kuò)肛器壓腸板，取吻合器置入。荷包線收緊，在釘倉中牽入直腸前壁，對(duì)吻合器擊發(fā)，剪斷黏膜橋，直腸黏膜及其下層、肌層切除。于直腸后壁取另一把吻合器應(yīng)用，作3個(gè)半荷包全層縫合，對(duì)吻合器擊發(fā)，切除直腸后壁。術(shù)后常規(guī)抗感染、止血，次日指導(dǎo)患者進(jìn)半流食。

1.3 觀察指標(biāo)與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

觀察比較兩組的治療效果、手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中出血量、平均住院時(shí)間以及并發(fā)癥發(fā)生率。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：（1）痊愈：臨床癥狀、體征消失，實(shí)施造影檢查，前突深度<5 mm；（2）顯效：臨床癥狀和體征基本消失，實(shí)施造影檢查，前突深度呈12～15 mm減少；（3）有效：臨床癥狀、體征改善，行造影檢查，前突深度呈8～11 mm減少；（4）無效：臨床癥狀、體征無變化，行造影檢查，前突深度無改變[3-4]?？傆行?痊愈+顯效+有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較

觀察組的臨床總有效率為96%，明顯高于對(duì)照組的76%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=8.350，P<0.05），詳見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中出血量、平均住院時(shí)間比較

觀察組手術(shù)操作時(shí)間、平均住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P<0.05）；術(shù)中出血量少于對(duì)照組（P<0.05），詳見表2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后肛門疼痛1例，出血2例，并發(fā)癥發(fā)生率為6%；對(duì)照組感染3例，肛門疼痛7例，出血5例，并發(fā)癥發(fā)生率為30%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

分析直腸前突病發(fā)機(jī)制，為直腸下段前壁和直腸陰道隔膜薄弱，檢測(cè)彈性，呈下降顯示，隨排便力方向改變，突出至陰道方向，是重要的誘導(dǎo)女性出口梗阻便秘發(fā)生原因。直腸前突發(fā)病率在頑固性便秘患者中，占30.6%～62.0%[5]。臨床以肛門下墜感、排便難度加大、肛門阻塞為主要表現(xiàn)。另外，陰道分娩為重要的直腸前突病發(fā)原因。臨床上治療直腸前突的方式較多，大致可分為保守治療與手術(shù)治療兩種。保守治療包括：在日常飲食中增加膳食纖維比例、排便功能鍛煉、在生物反饋效應(yīng)的指導(dǎo)下進(jìn)行行為治療等，多數(shù)患者經(jīng)保守治療后均能在一定程度上緩解癥狀，改善病情。若經(jīng)過3個(gè)月保守治療仍未取得滿意效果者，則應(yīng)考慮手術(shù)治療。通過手術(shù)方式進(jìn)行干預(yù)治療，能夠糾正直腸組織的解剖結(jié)構(gòu)異常，在切除突出囊袋的同時(shí)，還能對(duì)直腸陰道隔加以修補(bǔ)，從根本上緩解癥狀，消除病因。以往多應(yīng)用經(jīng)直腸或陰道開放或閉合修補(bǔ)術(shù)等傳統(tǒng)術(shù)式，術(shù)野比較狹小，操作復(fù)雜，有較大創(chuàng)傷，術(shù)后易感染，且修補(bǔ)完全度不高，易引發(fā)肛門狹窄，故在應(yīng)用上受到一定限制[6]。

近年由Longo提出經(jīng)肛吻合器直腸切除術(shù)，是一種治療直腸前突及直腸黏膜脫垂誘導(dǎo)的出口梗阻性便秘方法。手術(shù)過程中取PPH吻合器應(yīng)用，對(duì)直腸后壁脫垂的肌層、黏膜及其下層、直腸下段前壁分別切除，以使突出至陰道的囊?guī)?，另外，黏膜下層和肌層因術(shù)中吻合口而發(fā)生瘢痕粘連，使直腸壁受力方向改變，直腸前壁強(qiáng)度增加，直腸順應(yīng)性降低，正常生理解剖功能得以恢復(fù)，使出口梗阻性便秘癥狀最大程度不同的得以改善。經(jīng)肛吻合器直腸切除術(shù)的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)為：第一，可在齒線上方對(duì)直腸前壁黏膜組織進(jìn)行環(huán)形切除，提高直腸前壁組織張力，有效消除前突組織。第二，在手術(shù)后由于炎癥反應(yīng)或異物反應(yīng)可促進(jìn)吻合口與周圍正常組織間形成粘連，進(jìn)一步提高直腸前壁組織的張力水平，在很大程度上避免復(fù)發(fā)。第三，可恢復(fù)下垂的肛墊組織，促進(jìn)直腸下端正常解剖組織結(jié)構(gòu)的恢復(fù)，對(duì)于合并有內(nèi)痔者亦有較優(yōu)療效，手術(shù)的應(yīng)用范圍較為廣泛。第四，手術(shù)對(duì)正常組織不構(gòu)成明顯損傷，很好地保留了直腸側(cè)壁的完整性，避免患者術(shù)后出現(xiàn)強(qiáng)烈痛感，減輕直腸容量敏感性，改善預(yù)后[7]。

結(jié)合本次研究結(jié)果示，觀察組采用經(jīng)肛吻合器直腸切除術(shù)，相較經(jīng)肛門直腸修補(bǔ)術(shù)，對(duì)直腸前突治療，可使臨床效果明顯提高，縮短手術(shù)時(shí)間和術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，有較低的并發(fā)癥率。為提高手術(shù)安全性，需注意對(duì)荷包縫合線應(yīng)用時(shí)，縫合操作需達(dá)黏膜下層，以免過深縫合使直腸全層出現(xiàn)切割情況，過淺黏膜在牽拉過程中撕脫；在擊發(fā)吻合器前，手指需向陰道伸入，對(duì)陰道壁檢查有無在吻合器內(nèi)嵌入，以防陰道壁出現(xiàn)損傷，誘發(fā)直腸陰道瘺。此外，還需對(duì)患者的隱私心理引起重視，充分做好隱私部位的遮擋工作，以便更好提高患者的手術(shù)依從性，避免不必要損傷，優(yōu)化臨床療效。

綜上所述，直腸前突采用經(jīng)肛吻合器直腸切除術(shù)治療，可顯著提高手術(shù)效果，縮短患者病程，具有較高操作安全性，對(duì)患者預(yù)后的改善有非常重要的意義。

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（收稿日期：2015-10-13）