腦脊液壓力監(jiān)測在早期腰大池外引流治療重型腦室出血中的臨床應(yīng)用

董廣宇 王新軍 廖一凡 蘭周華

【摘要】 目的：探討側(cè)腦室腦脊液（CSF）壓力監(jiān)測在早期腰大池外引流（LD）治療重型腦室出血（IVH）中的應(yīng)用及效果。方法：選取2011年3月-2014年9月筆者所在醫(yī)院收治的65例重型IVH患者，其中37例（對照組）采用側(cè)腦室外引流（EVD）并腦室內(nèi)纖溶治療（IVF），28例（觀察組）在側(cè)腦室CSF壓力監(jiān)測下早期聯(lián)合應(yīng)用LD。比較兩組尿激酶使用總量、CSF持續(xù)外引流時間、引流相關(guān)并發(fā)癥（腦疝、顱內(nèi)再出血、顱內(nèi)積氣、硬膜下積液、顱內(nèi)感染、穿刺點CSF漏、腦積水）發(fā)生率及預后。結(jié)果：觀察組尿激酶使用總量、CSF持續(xù)外引流時間均少于對照組，引流相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組間3個月預后比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論：側(cè)腦室CSF壓力監(jiān)測下早期聯(lián)合應(yīng)用LD治療重型IVH安全、可行，可顯著減少尿激酶用量、縮短CSF持續(xù)外引流時間、降低引流相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 腦室出血； 腦室外引流； 腰大池外引流； 腦脊液壓力監(jiān)測； 預后

中圖分類號 R743.34 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2016）4-0011-02

Clinical Application of Cerebrospinal Fluid Pressure Monitoring in Severe Intraventricular Hemorrhage Treated with Early Lumbar Drainage/DONG Guang-yu，WANG Xin-jun，LIAO Yi-fan，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2016，14（4）：11-12

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical effect of CSF pressure monitoring in severe intraventricular hemorrhage（IVH） treated with early lumbar drainage（LD）.Method：65 IVH patients in our hospital from March 2011 to September 2014 were treated with external ventricular drainage（EVD） and intraventricular fibrinolysis（IVF），they were divided into the control group（37 cases， received EVD and IVF） and the observation group（28 cases， received EVD， IVF， early LD under CSF pressure monitoring）.The urokinase and CSF continuous drainage time， drainage related complications（cerebral hernia， intracranial hemorrhage， intracranial pneumatosis， subdural effusion， intracranial infection， puncture point of CSF leakage， hydrocephalus） incidence and prognosis of the two groups were compared.Result：The total urokinase dosage， the time of extracorporeal CSF drainage and the rate of complications were significantly lower in the observation group than that in the control group（P<0.05）. The prognosis between the two groups in three months were compared，there was no statistically significant difference（P>0.05）.Conclusion：Early combined application of CSF in the treatment of in the early stage of the combined application of LD in the treatment of severe IVH is feasible， which can significantly reduce the dosage of urokinase， shorten the duration of CSF， and reduce the incidence of drainage related complications.

【Key words】 Intraventricular hemorrhage； External ventricular drainage； External drainage of lumbar cistern； CSF pressure monitoring； Prognosis

First-authors address：Longgang District Peoples Hospital of Shenzhen，Shenzhen 518172，China

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.4.006

腦室出血（intraventricular hemorrhage，IVH）病情兇險，盡早清除腦室系統(tǒng)積血、恢復腦脊液（cerebrospinal fluid，CSF）循環(huán)通路是關(guān)鍵[1-2]。側(cè)腦室外引流（external ventricular drainage，EVD）聯(lián)合腦室內(nèi)纖溶治療（intraventricular fibrinolysis，IVF）作為重型IVH的首選治療方法，已廣泛應(yīng)用于臨床。腰大池外引流（lumbar drainage，LD）作為清除血性CSF的重要方法，在重型IVH聯(lián)合治療中的作用也日益得到重視。選取2011年3月-2014年9月筆者所在醫(yī)院收治的28例在側(cè)腦室CSF壓力監(jiān)測下早期聯(lián)合LD治療重型IVH的患者，與早期37例采用EVD并IVF的患者比較，取得較好臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年3月-2014年9月筆者所在醫(yī)院收治的65例重型IVH患者。對照組37例，其中男25例，女12例，年齡35～71歲，平均（52.8±11.2）歲；術(shù)前GCS評分：13～14分3例，9～12分20例，3～8分14例；Graeb評分在5～12分，平均（8.1±2.2）分；合并幕上腦實質(zhì)出血者32例，血腫量（ABC/2法）6～30 ml，平均（18.8±7.6）ml。觀察組28例，其中男17例，女11例，年齡33～67歲，平均（53.7±9.3）歲；術(shù)前GCS評分：13～14分2例，9～12分17例，3～8分9例；Graeb評分在5～11分，平均（7.9±2.0）分；合并幕上腦實質(zhì)出血24例，血腫量7～28 ml，平均（16.0±6.6）ml。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 行側(cè)腦室外引流并腦室內(nèi)纖溶治療，發(fā)病12 h內(nèi)局麻下行單側(cè)或雙側(cè)側(cè)腦室額角穿刺EVD術(shù)（天津塑研長方或韓國世運腦室外引流裝置），引流管置于外耳道平面上10～15 cm，4 h后經(jīng)引流管行IVF（尿激酶2 萬U+生理鹽水2 ml），閉管2～3 h開放，2～3次/d，術(shù)后定期復查頭顱CT觀察腦室內(nèi)積血清除情況。

1.2.2 觀察組 行CSF壓力監(jiān)測下早期聯(lián)合腰大池外引流，觀察組在頭顱CT顯示三、四腦室積血完全或大部清除（殘留積血與周圍腦室壁存在明確間隙）時，經(jīng)EVD管測量、記錄CSF壓力后夾閉，放置LD管（美國美敦力腰大池外引流裝置），成功后夾閉，1～2 h后監(jiān)測側(cè)腦室CSF壓力并與腰大池置管前比較，無升高則開放LD管緩慢引流（≤10 ml/h），此后8 h內(nèi)嚴密觀察病情，至少每2小時監(jiān)測側(cè)腦室CSF壓力。病情無加重、側(cè)腦室CSF壓力無升高，繼續(xù)緩慢LD，否則停止LD，開放EVD并繼續(xù)IVF，每經(jīng)1次IVF后同上再次嘗試LD，直至LD取代EVD。

1.2.3 拔管時機 對照組在腦室系統(tǒng)積血清除、引流液基本澄清，持續(xù)閉管24 h側(cè)腦室CSF壓力<180 mm H2O、病情無加重；或持續(xù)EVD>2周，拔管后改行腰椎穿刺；>3周仍有高顱壓者，考慮行腦室-腹腔分流術(shù)。觀察組在EVD過渡至LD 24 h后拔除EVD管，LD>2周不能拔管者，考慮行腦室-腹腔分流術(shù)。

1.3 觀察指標

尿激酶使用總量、CSF持續(xù)外引流時間及引流相關(guān)并發(fā)癥（腦疝、顱內(nèi)再出血、顱內(nèi)積氣、硬膜下積液、顱內(nèi)感染、穿刺點CSF漏、腦積水），發(fā)病3個月預后，采用改良的Rankin Scale評分（mRS），mRS≤3分為良好[3]。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 13.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者尿激酶使用總量、CSF持續(xù)外引流時間比較

觀察組在三、四腦室積血完全或大部分清除后，24例患者在側(cè)腦室CSF壓力監(jiān)測下直接由EVD過渡至LD，4例需再經(jīng)1～2次IVF后也成功實現(xiàn)。兩組尿激酶使用總量分別為（6～24）萬U、（10～32）萬U，CSF持續(xù)外引流時間分別為131～330 h、120～334 h。詳見表1。

表1 兩組患者尿激酶使用總量、CSF持續(xù)外引流時間比較

組別 尿激酶使用總量（萬U） CSF持續(xù)外引流時間（h）

觀察組（n=28） 14.1±4.4 209.2±52.4

對照組（n=37） 22.1±5.0 238.1±53.7

t值 6.654 2.160

P值 0.000 0.033

2.2 兩組患者引流相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率和預后良好率比較

觀察組治療及隨訪期間硬膜下積液2例，穿刺點CSF漏及交通性腦積水各1例；對照組顱內(nèi)再出血及顱內(nèi)積氣各2例，顱內(nèi)感染及穿刺點CSF漏各3例，交通性腦積水4例。觀察組引流相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。發(fā)病3個月，觀察組、對照組mRS評分≤3分的患者分別為19例、21例，兩組預后良好率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者引流相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率和預后良好率比較 例（%）

組別 引流相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況 預后良好情況

觀察組（n=28） 4（14.3） 19（67.9）

對照組（n=37） 14（37.8） 21（56.8）

字2值 4.415 0.376

P值 0.036 0.540

3 討論

重型IVH危害性不僅與大量出血對腦深部結(jié)構(gòu)的機械壓迫和化學刺激有關(guān)，更與第三、四腦室積血鑄型引起的急性梗阻性腦積水密切相關(guān)。因此治療的關(guān)鍵是盡早清除腦室系統(tǒng)積血、恢復CSF循環(huán)通路。EVD聯(lián)合IVF作為目前治療重型IVH的主要方法，在臨床中已廣泛應(yīng)用。但有學者認為，該方法建立的通路不利于腦室內(nèi)、外CSF循環(huán)壓力梯度的形成，對第三、四腦室及蛛網(wǎng)膜下腔的血性成分引流效果并不理想[4]。

不同于EVD，LD建立的通路更符合CSF自然循環(huán)的特點，有利于腦室內(nèi)、外壓力梯度的形成及遠離側(cè)腦室引流部位血性CSF的清除。此外，相對于腰大池穿刺部位，頭皮軟組織內(nèi)毛囊、皮脂腺、汗腺豐富，通過延長EVD時間雖可進一步清除腦室系統(tǒng)積血，但無疑也增加顱內(nèi)感染的概率。目前對于LD治療時機尚無一致意見，過早、過度引流均有引起腦疝、導致災(zāi)難性后果的潛在風險，臨床一般多在頭顱CT顯示第三、四腦室積血清除后應(yīng)用[5]。周永志等[6]在雙側(cè)EVD并IVF后12～24 h內(nèi)聯(lián)合應(yīng)用LD治療IVH鑄型，取得較好臨床效果，但文中未給出LD時第三、四腦室積血清除情況。

動態(tài)腦室、腰大池壓力監(jiān)測可有效避免早期LD誘發(fā)腦疝的風險[7]。本研究通過EVD管提供的便捷途徑監(jiān)測CSF壓力，在頭顱CT顯示第三、四腦室積血完全或大部分清除（殘留積血與周圍腦室壁存在明確間隙）時留置LD管以實現(xiàn)早期LD替代EVD。結(jié)果表明，觀察組24例直接由EVD過渡至LD，4例需再經(jīng)1～2次IVF后也成功實現(xiàn)。說明影像學表現(xiàn)為三、四腦室積血基本或完全清除與腦室內(nèi)、外CSF循環(huán)通路恢復并不完全一致，在EVD、LD過渡期通過監(jiān)測CSF壓力評估腦室內(nèi)、外CSF循環(huán)通暢情況，即可達到控制LD誘發(fā)腦疝的潛在風險。

本研究觀察組在EVD成功過渡至LD后即停用IVF，結(jié)果表明觀察組尿激酶使用總量、CSF持續(xù)外引流時間均明顯少于對照組，引流相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，說明早期聯(lián)合應(yīng)用LD較單純EVD對腦室內(nèi)、外積血具有更好的清除效果。作為治療最終目標的臨床預后，本研究未能發(fā)現(xiàn)觀察組3個月預后良好率明顯高于對照組，考慮預后與多種因素有關(guān)，而非單純決定于早期腦室系統(tǒng)積血的清除。

綜上所述，側(cè)腦室CSF壓力監(jiān)測下早期聯(lián)合應(yīng)用LD治療重型IVH安全、可行，可顯著減少尿激酶用量、縮短CSF持續(xù)外引流時間、降低引流相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。不足之處是本研究為非隨機對照研究，病例數(shù)少，所得結(jié)論尚需臨床進一步驗證。

參考文獻

[1]常珂.側(cè)腦室外引流聯(lián)合腰大池置管外引流治療腦室出血的療效分析[J].中外醫(yī)學研究，2014，12（12）：29-30.

[2]胡彪，白萬勝，黎柏源.腰椎穿刺置管引流治療丘腦出血破入腦室的療效觀察[J].海南醫(yī)學，2014，25（11）：1656-1657.

[3] Graeb D A，Robertson W D，Lapointe J S，et al.Computed tomographic diagnosis of intraventricuiar hemorrhage Etiology and prognosis[J].Radiology，1982，143（12）：91-96.

[4] Bonita R，Beaglehole R.Recovery of motor function after stroke[J].Stroke，1988，19（11）：1497-1500.

[5] Gaberel T，Magheru C，Emery E.Management of non-traumatic intraventricular hemorrhage[J].Neurosurg Rev，2012，35（4）：485-494.

[6]周永志，代榮曉，王剛，等.雙側(cè)腦室外引流聯(lián)合腰大池持續(xù)引流治療腦室出血鑄型（附79例報告）[J].中華神經(jīng)外科雜志，2013，29（11）：1149-1151.

[7]吳欣洪，羅富華，趙丁丁，等.監(jiān)測腦室及腰大池壓力梯度的臨床意義[J].廣州醫(yī)學院學報，2013，41（3）：83-85.

（收稿日期：2015-10-11）