24例急性重癥胰腺炎護(hù)理體會

蘇志紅 曹海梅

【摘要】 目的：探討急性重癥胰腺炎的臨床護(hù)理方法。方法：選取2013年4月-2015年3月筆者所在科室收治的24例急性重癥胰腺炎患者，通過醫(yī)務(wù)人員精心護(hù)理，總結(jié)所采取的治療方法與護(hù)理措施。結(jié)果：通過細(xì)致的病情觀察和精心的綜合護(hù)理，康復(fù)出院22例，治愈率為91.67%。其中4例鼻膽管引流，6例胰腺周圍穿刺引流，12例因出現(xiàn)其他器官功能受損，轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室行氣管插管及連續(xù)血液凈化治療，2例死亡，死亡率為8.33%。結(jié)論：細(xì)致的病情觀察，精心的綜合護(hù)理，有效的溝通指導(dǎo)可有效減少急性重癥胰腺炎并發(fā)癥的發(fā)生，提高急性重癥胰腺炎的治愈率。

【關(guān)鍵詞】 急性重癥； 胰腺炎； 護(hù)理

中圖分類號 R473.6 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）4-0068-02

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.4.038

隨著人們生活、工作及飲食習(xí)慣的改變，近年來胰腺炎的發(fā)病率呈逐年上升趨勢。急性重癥胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是胰腺消化酶對胰腺自身消化而引起的急性化學(xué)性炎癥，是普外科常見的急腹癥。病情兇險(xiǎn)、變化快，常迅速進(jìn)展至多器官功能衰竭、愈后較差。筆者所在科室2013年

4月-2015年3月收治的急性重癥胰腺炎患者24例，將24例急性重癥胰腺炎護(hù)理體會進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年4月-2015年3月收治的急性重癥胰腺炎患者24例，所有患者均遵循中華醫(yī)學(xué)外科學(xué)會胰腺學(xué)組2014年制定的標(biāo)準(zhǔn)[1]，均確診急性重癥胰腺炎。其中男17例，女7例，年齡29～66歲，平均（41.0±3.2）歲；高脂血癥16例，膽源性胰腺炎7例，病因不清1例。

1.2 臨床表現(xiàn)

患者均為急性起病，常在飽餐和飲酒后發(fā)病，患者腹痛劇烈進(jìn)行性加重，以中上腹和左上腹為主，并向腰背部放射。伴惡心、嘔吐、肛門停止排氣排便、腹脹、腹肌緊張等癥狀。體查?？梢姴煌潭鹊母鼓ご碳ぐY，血尿淀粉酶顯著增高。

1.3 治療方法

所有患者一經(jīng)確診均立即予吸氧、心電監(jiān)測、禁食、胃腸減壓、導(dǎo)瀉、抗炎、糾正體液失衡和微循環(huán)障礙、營養(yǎng)支持治療、抑制胰酶分泌、解痙止痛等治療。必要時(shí)行胰腺周圍組織穿刺引流治療、鼻膽管引流術(shù)。出現(xiàn)多器官功能受損者轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室行呼吸機(jī)輔助呼吸，連續(xù)血液凈化等治療。

1.4 護(hù)理方法

1.4.1 立即建立有效靜脈通路 入院后立即留置20G靜脈留置針，隨后行頸靜脈穿刺置管。頸靜脈穿刺置管優(yōu)點(diǎn)：（1）有利于入院后常規(guī)急診CT檢查前快速注射造影劑；（2）可避免因靜脈通路過小導(dǎo)致患者CT前被再次穿刺；（3）頸靜脈穿刺置管，有利于保證胰腺炎患者充足的靜脈補(bǔ)液量。（4）頸靜脈穿刺置管因局部縫針固定，降低導(dǎo)管脫管風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)由于穿刺部位位于頸部，給患者下床活動及更換衣物帶來方便。

1.4.2 密切觀察病情 （1）呼吸系統(tǒng)監(jiān)測，密切監(jiān)測患者血氧飽和度、呼吸形態(tài)、血?dú)夥治鲋笜?biāo)。若無休克，協(xié)助患者取半臥位，利于肺擴(kuò)張；鼻導(dǎo)管吸氧2～3 L/min；保持呼吸道通暢，協(xié)助患者翻身、拍背、鼓勵(lì)患者深呼吸，指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰；若患者出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難及缺氧癥狀，血氧飽和度明顯下降，動脈血氧分壓<60 mm Hg時(shí)，及時(shí)協(xié)助醫(yī)生予氣管插管或氣管切開，必要時(shí)予呼吸機(jī)輔助呼吸。（2）循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測，嚴(yán)密監(jiān)測患者心率、血壓、中心靜脈壓、監(jiān)測每小時(shí)尿量及尿比重，記錄24 h出入水量。若患者突然出現(xiàn)煩躁不安，面色蒼白，四肢濕冷，脈搏細(xì)速，血壓下降，少尿、無尿時(shí)，提示已發(fā)生休克，立即通知醫(yī)生，做好搶救準(zhǔn)備。（3）血液生化指標(biāo)監(jiān)測，護(hù)士及時(shí)查看血鈣及血清淀粉酶結(jié)果回報(bào)，如有異常升高，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（4）護(hù)理評估，護(hù)士通過評估患者精神狀態(tài)，疼痛程度，觸摸腹肌緊張度，判斷疾病嚴(yán)重程度。通過護(hù)士密切觀察病情，能第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)病情惡化征象及時(shí)通知醫(yī)生，早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)診斷，早期治療干預(yù)，挽救患者生命。

1.4.3 心理護(hù)理 胰腺炎患者常腹痛劇烈、病程長、費(fèi)用高、患者易產(chǎn)生焦慮、恐懼等情緒。重癥患者輸液時(shí)間長、留置胃管、腹痛、呼吸困難等不適的影響下，患者常常會出現(xiàn)急躁、挑剔、恐懼、悲觀等情緒，患者甚至不配合治療和護(hù)理。所以護(hù)士需耐心傾聽患者的訴說，理解其心情，穩(wěn)定其情緒，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。耐心宣教急性重癥胰腺炎的發(fā)病機(jī)制及可治愈性，使患者能客觀的認(rèn)識自身疾病，爭取患者積極配合治療護(hù)理。同時(shí)與患者家屬進(jìn)行交流，使其為患者的康復(fù)治療提供較好的環(huán)境，并給予患者安慰和鼓勵(lì)。

1.4.4 用藥的護(hù)理 胰腺炎治療一般包括抑酶、抗炎、補(bǔ)液等治療，且輸液時(shí)間長，常規(guī)應(yīng)建立兩條輸液通路。護(hù)士應(yīng)向患者做好心理護(hù)理，告知?jiǎng)蛩?、長時(shí)間輸液的重要性，以取得患者配合。生長抑素可有效減少胰腺的內(nèi)分泌和外分泌及胃酸的分泌，可有效預(yù)防和治療胰腺炎，治療消化道出血。因其在體內(nèi)的半衰期短，常規(guī)要求護(hù)士嚴(yán)格遵醫(yī)囑用微量泵控制輸液速度，且24 h維持用藥，方能保持有效的藥物濃度。胰腺炎患者禁食時(shí)間長，補(bǔ)液量大，對于老年患者及心功能差的患者，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格控制輸液速度，避免患者發(fā)生心衰。

1.4.5 疼痛的護(hù)理 （1）禁食、胃腸減壓，以減少毒素對胰腺的刺激，減輕腹脹癥狀。（2）屈膝側(cè)臥位：囑患者屈膝側(cè)臥位，放松腹部肌肉緩解疼痛。避免衣服過緊。對劇痛在床上輾轉(zhuǎn)不安者，加床欄，防止墜床；（3）解痙鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予解痙鎮(zhèn)痛藥物治療，如山莨膽堿，鎮(zhèn)痛不佳者遵醫(yī)囑予哌替啶、布桂嗪鎮(zhèn)痛治療，必要時(shí)4～8 h后重復(fù)使用。禁用嗎啡，因嗎啡可引起Oddi括約肌痙攣，加重疼痛。

1.4.6 高熱的護(hù)理 （1）密切監(jiān)測體溫，發(fā)熱時(shí)每1小時(shí)測體溫1次。>39℃時(shí)，遵醫(yī)囑予冰敷、醇浴，必要時(shí)可遵醫(yī)囑予柴胡、復(fù)方氨基比林、復(fù)方雙氯芬酸注射液等藥物降溫；（2）因發(fā)熱機(jī)體水分丟失增加，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑予補(bǔ)液治療，避免水電解質(zhì)酸堿平衡失衡；（3）做好皮膚護(hù)理，因退熱過程中大量排汗，應(yīng)及時(shí)予溫水擦浴、更換衣物、床單，并保持室內(nèi)通風(fēng)；（4）做好口腔護(hù)理，每天口腔護(hù)理2～3次，避免口腔感染。

1.4.7 腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理 若患者病情穩(wěn)定，淀粉酶恢復(fù)正常，腸麻痹消除，早期經(jīng)螺旋型鼻腸管行腸內(nèi)高營養(yǎng)治療，腸內(nèi)營養(yǎng)不但能滿足機(jī)體對營養(yǎng)的需求，還能維持腸道的完整性，避免長期腸外營養(yǎng)存在的導(dǎo)管感染與肝功能損害，長期禁食可使腸黏膜屏障功能減弱，發(fā)生腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素移位的風(fēng)險(xiǎn)[2]。

1.4.7.1 空腸營養(yǎng)管及胃管的固定 管道刻度應(yīng)標(biāo)識清楚，保持膠布干燥、固定，膠布每日更換，每班交接班?？捎?M膠布剪成“工”字型固定于鼻翼上，“工”字型膠布有效固定，既可降低脫管風(fēng)險(xiǎn)，又可避免因過多膠布粘貼及小棉繩固定給患者造成的不適；建議醫(yī)生當(dāng)患者病情允許時(shí)盡可能用小號硅膠胃管，可減輕患者上述不適[3]。護(hù)理人員給患者做好口腔護(hù)理，增加患者舒適度，并告知患者留置胃管及空腸營養(yǎng)管的重要性，使患者配合治療，降低脫管風(fēng)險(xiǎn)。

1.4.7.2 保持管道通暢 空腸營養(yǎng)管每班予0.9%溫鹽水沖洗、抽吸、避免堵塞。如需鼻飼藥片、必須將藥片充分研磨成粉末，用溫開水沖調(diào)后方可注入，鼻飼后充分沖管[4]。

1.4.7.3 控制營養(yǎng)滴注的速度及濃度 輸注營養(yǎng)液前2 d，常規(guī)輸注0.9%氯化鈉注射液500 ml，以20～30 ml/h的速度，用微泵控制勻速輸注。注意觀察患者輸注后腹部體征及有無惡心嘔吐等不適?；颊邿o不適方可輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液，輸注速度可根據(jù)患者耐受程度調(diào)整，常規(guī)由慢至快，由稀至稠，速度一般控制在20～80 ml/h，溫度以37°左右為宜[5]。

1.4.8 并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理

1.4.8.1 感染 護(hù)士注意監(jiān)測患者體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)變化，保持胰腺膿腫穿刺引流管，腹腔引流管等管道引流通暢。鼓勵(lì)患者多翻身，深呼吸、有效咳嗽及排痰；加強(qiáng)口腔護(hù)理和尿道護(hù)理。預(yù)防口腔、尿道、肺部感染。由于長期大劑量抗生素的使用可導(dǎo)致真菌感染，可做血、尿、痰、引流液的真菌培養(yǎng)[6]。

1.4.8.2 出血 觀察患者血壓、心率等生命體征及有無腹痛劇烈等腹部體征變化。注意患者的排泄物、嘔吐物色澤。觀察腹腔引流管、胃管等引流液的顏色、形狀、量。如有出血立即遵醫(yī)囑給予止血藥物及護(hù)胃藥物。必要時(shí)協(xié)助醫(yī)生做好急診手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備。

1.4.8.3 急性腎衰竭 詳細(xì)記錄每小時(shí)尿量，尿比重，記錄24 h出入水量。監(jiān)測患者血壓及中心靜脈壓。遵醫(yī)囑靜脈滴注碳酸氫鈉，應(yīng)用利尿劑，必要時(shí)行血液透析。

1.5 健康指導(dǎo)

（1）介紹急性重癥胰腺炎的發(fā)病原因，指導(dǎo)患者胰腺炎控制后及時(shí)手術(shù)治療膽石癥。（2）指導(dǎo)患者胰腺炎急性期必須完全禁食。病情控制，癥狀緩解后可少量進(jìn)食清淡、易消化飲食，如無脂蛋白流質(zhì)、果汁、青菜湯、米湯等。以后可逐漸改為低脂半流質(zhì)飲食。禁肥肉，禁辛辣刺激飲食，絕對禁飲酒、禁暴飲暴食、降低體重、降低血脂可有效降低胰腺炎的復(fù)發(fā)率。（3）指導(dǎo)患者適當(dāng)運(yùn)動，運(yùn)動方式以散步、慢跑、打太極拳、騎自行車等有氧運(yùn)動為宜。（4）定期復(fù)查，出院后定期復(fù)查，如出現(xiàn)持續(xù)性腹痛，陣發(fā)性加劇并伴有惡心、嘔吐等癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)來院就診，防止胰腺炎復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

本組22例患者康復(fù)出院，其中4例膽原性胰腺炎患者行內(nèi)鏡下行鼻膽管引流術(shù)，6例患者行胰腺周圍穿刺引流治療，12例患者因出現(xiàn)其他器官功能受損，轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室行氣管插管及連續(xù)血液凈化治療。2例患者死亡，其中1例死于多器官功能衰竭，1例死于休克。

3 討論

急性重癥胰腺炎病情兇險(xiǎn)、并發(fā)癥多，患者出院時(shí)護(hù)士做好健康宣教，指導(dǎo)患者手術(shù)治療膽石癥，健康規(guī)律生活飲食習(xí)慣，禁飲酒、禁暴飲暴食、低脂飲食、有氧運(yùn)動、控制體重做好預(yù)防工作對降低復(fù)發(fā)率非常有效。

患者積極治療的同時(shí)，護(hù)士應(yīng)密切觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情惡化預(yù)警，使疾病得到及時(shí)有效的治療是關(guān)鍵。嚴(yán)格飲食治療、加強(qiáng)胃腸減壓、抑制胰酶分泌，早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，可促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，防止菌群異位，提高患者對疾病的耐受力。早期建立有效靜脈通路，既利于有效補(bǔ)液又可避免患者遭受反復(fù)穿刺導(dǎo)致的痛苦。

綜上所述，精心的綜合護(hù)理，加強(qiáng)心理護(hù)理，通過談心、心理疏導(dǎo)、并進(jìn)行有效的健康教育，有助于提高急性重癥胰腺炎的治愈率。

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（收稿日期：2015-10-13）