完善醫(yī)院內(nèi)部控制管理的相關(guān)對(duì)策探析

李娟

摘 要：隨著醫(yī)療體制改革的不斷深入，相繼出臺(tái)了一系列醫(yī)改政策措施，醫(yī)院的內(nèi)部控制機(jī)制發(fā)生了比較大的變化。人們?cè)絹碓缴羁痰卣J(rèn)識(shí)到，進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)部控制制度是各項(xiàng)工作的重要抓手。但是，在實(shí)際工作中，我國公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度中還存在著許多問題。文章對(duì)存在的問題進(jìn)行了探討，同時(shí)提出了相應(yīng)的改進(jìn)方法與對(duì)策。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院 內(nèi)部控制問題 改進(jìn)措施

中圖分類號(hào)：F234

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章標(biāo)號(hào)：1004-4914（2016）04-130-02

近年來，隨著醫(yī)療體制改革的不斷深入，相繼出臺(tái)了一系列醫(yī)改政策措施，醫(yī)院的內(nèi)部控制機(jī)制發(fā)生了比較大的變化。但是，由于我國的公立醫(yī)院分為社區(qū)醫(yī)院、縣（區(qū)）級(jí)醫(yī)院、市級(jí)、省級(jí)醫(yī)院共計(jì)三級(jí)六等醫(yī)院，單位大小不同，管理機(jī)構(gòu)和管理水平也不同，因此，每家醫(yī)院內(nèi)部控制制度的建設(shè)與完善也不盡相同，一些醫(yī)院甚至還存在比較大的隱患，不同的醫(yī)院面臨著各種不同的問題。筆者在本文中擬對(duì)如何完善醫(yī)院內(nèi)部控制管理的相關(guān)對(duì)策進(jìn)行探討，以期拋磚引玉。

一、新形勢(shì)下加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部控制管理具有非常重要的意義

眾所周知，公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理貫穿于醫(yī)院整個(gè)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的全過程，無論是大型醫(yī)療設(shè)備的購置，病房大樓的新建、擴(kuò)建、和改建及維修，還是藥品的采購、各種衛(wèi)材、耗材的購置等等，都與內(nèi)部控制有著密不可分的關(guān)系，“牽一發(fā)動(dòng)全身”，具有非常重要的意義。特別是在當(dāng)前新一輪醫(yī)改背景下如何揚(yáng)長避短，發(fā)揮“木桶效應(yīng)”，落實(shí)改進(jìn)措施，精準(zhǔn)發(fā)力，實(shí)處著力，強(qiáng)化成本管理、內(nèi)控管理、財(cái)務(wù)制度管理、財(cái)務(wù)分析與評(píng)價(jià)以及全面落實(shí)財(cái)務(wù)制度，積極應(yīng)對(duì)各級(jí)各類醫(yī)院的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，以目標(biāo)倒逼責(zé)任，以責(zé)任倒逼落實(shí)，在推進(jìn)工作進(jìn)程中提高發(fā)現(xiàn)問題的能力，提高研究問題、破解難題的能力，從而進(jìn)一步提升醫(yī)院的現(xiàn)代化管理水平，是強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)部控制的重要內(nèi)容。

因此，一方面，醫(yī)院管理要進(jìn)一步提高思想認(rèn)識(shí)，將強(qiáng)化內(nèi)部控制列入醫(yī)院的議事日程，做好頂層設(shè)計(jì)；另一方面，醫(yī)院職工要從我做起，從身邊的點(diǎn)滴小事做起，改變過去那種只重視自己工資績效分配，不關(guān)注醫(yī)院的管理、科室的效益，缺少較強(qiáng)的責(zé)任感等問題，由傳統(tǒng)的“粗放型”工作模式向“精細(xì)化、規(guī)范化、合理化”管理模式轉(zhuǎn)變，杜絕“跑冒滴漏”現(xiàn)象，向管理要效益，向內(nèi)控要增值，為可持續(xù)性發(fā)展提供強(qiáng)有力的服務(wù)和保障。

二、目前醫(yī)院內(nèi)部管理中存在的問題

（一）缺乏良好的內(nèi)部環(huán)境

“工欲善其事，必先利其器?！绷己玫膬?nèi)部環(huán)境是有效地開展醫(yī)院內(nèi)部控制的基礎(chǔ)，只有在醫(yī)院發(fā)展理念、頂層設(shè)計(jì)、醫(yī)院文化、組織架構(gòu)、人力資源管理、績效分配、福利待遇等方面充分建立起一個(gè)和諧、公平的綠色通道，才能讓更多的人投入到醫(yī)院的現(xiàn)代化建設(shè)中來。但是，目前我國公立醫(yī)院中權(quán)力尋租、利益輸送等問題依然嚴(yán)重，缺乏必要的權(quán)力制衡機(jī)制，同時(shí)也沒有建立起真正能夠調(diào)動(dòng)起廣大員工為醫(yī)院發(fā)展盡心盡力的良好的內(nèi)部環(huán)境，內(nèi)部控制尚未充分發(fā)揮作用，在一些環(huán)節(jié)上還存在著“跑冒滴漏”現(xiàn)象。

（二）缺乏系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

現(xiàn)代化醫(yī)院每時(shí)每刻都在進(jìn)行著各種經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，每一項(xiàng)活動(dòng)都存在著各種市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)與隱患。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估就是要在經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的事前、事中、事后開展全面、系統(tǒng)的客觀評(píng)估與預(yù)測(cè)，采取有效的對(duì)策在財(cái)務(wù)、經(jīng)營、診療、服務(wù)等各個(gè)層面將可能發(fā)生的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)降到最低。但是目前許多公立醫(yī)院大都缺乏一套形之有效的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與防范體系，無論是醫(yī)院管理人員或是醫(yī)務(wù)人員都沒有從思想上建立風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，一旦發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，必然會(huì)處于被動(dòng)的狀態(tài)。以一些醫(yī)院購進(jìn)大型設(shè)備為例，都是出于從眾心理：別的醫(yī)院上了新設(shè)備，自己醫(yī)院就得上；別的科室添置了新器械，自己科室就得添置。也不管這些設(shè)備、這些設(shè)施究竟能否用得上，能否為自己的醫(yī)院抑或是科室?guī)砀嗟慕?jīng)濟(jì)效益。這樣不通過財(cái)務(wù)、審計(jì)、醫(yī)務(wù)管理等部門開展任何可行性分析和評(píng)估，只靠主管領(lǐng)導(dǎo)一拍腦袋、大筆一揮就購置新設(shè)備的現(xiàn)象比比皆是，造成了大量設(shè)備積壓，資金沉淀，有的設(shè)備采購回來多年甚至都沒有打開包裝，就被淘汰了。

（三）缺乏有效的控制活動(dòng)

公立醫(yī)院的內(nèi)部控制活動(dòng)貫穿于醫(yī)院各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的始終，無論是大型經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，還是各個(gè)科室的日常工作、業(yè)務(wù)流程以及每一個(gè)工作崗位的崗位職責(zé)、管理制度問題，都必須將內(nèi)部控制逐一落實(shí)，才能取得良好的經(jīng)濟(jì)效益。但是在一些醫(yī)院中，雖然也都制定了內(nèi)部控制制度，但是內(nèi)容比較空泛，難以對(duì)具體的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，如預(yù)算管理、貨幣資金的收入與支出以及工程項(xiàng)目等開展有效的控制；有的制度過于空泛，無法“落地”，難以實(shí)現(xiàn)所期望的控制效果。有的醫(yī)院僅僅將內(nèi)部控制作為領(lǐng)導(dǎo)管理各部門、科室的行政手段，不能一視同仁，缺乏嚴(yán)肅性，久而久之，就會(huì)出現(xiàn)制度疏于執(zhí)行、可有可無的狀態(tài)。

（四）缺乏有效的信息溝通

信息化時(shí)代，信息與溝通是建立與實(shí)施內(nèi)部控制的有效的基礎(chǔ)。但是由于我國醫(yī)院的組織框架始終處于條塊分割和各自為政的現(xiàn)象，崗位、部門抑或是科室之間缺乏必要的溝通，有時(shí)甚至還存在著“人為設(shè)防”的現(xiàn)象，因此，“信息孤島”直接導(dǎo)致辦事效率低下，不能有效地落實(shí)醫(yī)院的內(nèi)部控制制度。

（五）缺乏必要的監(jiān)督檢查

內(nèi)部監(jiān)督檢查是醫(yī)院內(nèi)控機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理狀況的實(shí)施情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控的有效手段，但是一些醫(yī)院的內(nèi)部監(jiān)督檢查只是“寫在紙上，貼在墻上”，領(lǐng)導(dǎo)只是在應(yīng)付上級(jí)檢查時(shí)才“臨時(shí)抱佛腳”，缺乏執(zhí)行力度和定期不定期的檢查制度；還有的醫(yī)院對(duì)內(nèi)審機(jī)構(gòu)、人員以及業(yè)務(wù)管理等方面，缺乏有效的支持，既沒有審計(jì)部門的監(jiān)督，也沒有得到醫(yī)院其他科室重視的權(quán)威性，在風(fēng)險(xiǎn)、隱患可能發(fā)生的情況下，無法準(zhǔn)確無誤地提出相關(guān)對(duì)策，也沒有足夠的力量和能力把握內(nèi)部控制的評(píng)價(jià)與標(biāo)準(zhǔn)，在很大程度上削弱了內(nèi)部控制制度預(yù)防、監(jiān)管的力度。

三、如何采取有效的醫(yī)院內(nèi)部控制管理對(duì)策

“天下事有難易乎？為之，則難者亦易矣；不為之，則易者亦難矣。”

大多數(shù)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者都知道建立一套自上而下的嚴(yán)格的內(nèi)部控制制度，對(duì)于開展現(xiàn)代化醫(yī)院建設(shè)，建立制衡機(jī)制的重要性，但是一遇到要求領(lǐng)導(dǎo)者必須能夠動(dòng)真碰硬，勇于擔(dān)當(dāng)，解決包括決策與授權(quán)、部門與崗位相互制衡以及不相容崗位相互牽制、減員分流甚至停職下崗等實(shí)質(zhì)性問題時(shí)，往往就會(huì)因各種客觀原因縮手縮腳，停滯不前，導(dǎo)致內(nèi)部控制制度無法真正落到實(shí)處，抑或是因人而異，失去其應(yīng)有的效果。

要想全面做好醫(yī)院的內(nèi)部控制管理，必須從醫(yī)院高層領(lǐng)導(dǎo)做起，“打鐵先得自身硬”，只有領(lǐng)導(dǎo)一班人廉潔自律，堅(jiān)持開放和務(wù)實(shí)的心態(tài)，摒棄任何私心雜念，對(duì)自己和同事一視同仁，高標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)要求，不越紅線一步，“則難者亦易矣”。因此，要從以下方面抓起：

1.關(guān)口前移，做好事前控制，健全與完善醫(yī)院各項(xiàng)財(cái)務(wù)管理制度。傳統(tǒng)的醫(yī)院預(yù)算管理都是依據(jù)上一年度醫(yī)院各項(xiàng)指標(biāo)的完成情況，經(jīng)過調(diào)整的數(shù)據(jù)編制完成的。在編制過程中，很容易受到醫(yī)院主觀因素影響，在客觀上與醫(yī)院各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的開展存在著脫節(jié)現(xiàn)象，在實(shí)際工作中也無法進(jìn)行有效的調(diào)整與監(jiān)控。因此，要接好“地氣”，確立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理目標(biāo)，建立與完善切實(shí)可行的各項(xiàng)財(cái)務(wù)管理制度，包括預(yù)算管理、資金管理、成本核算管理、內(nèi)部控制管理等制度。要充分利用信息化建設(shè)平臺(tái)，掌握各種數(shù)據(jù)，從源頭上對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)加強(qiáng)管理，做到胸中有數(shù)，制定與醫(yī)院各個(gè)科室、各個(gè)崗位以及各個(gè)環(huán)節(jié)相適應(yīng)的預(yù)算與收支方案，將防范經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)口前移，側(cè)重事前控制，依據(jù)預(yù)算和收入情況來開展工作，避免由于預(yù)算、資金、收支制度的欠缺抑或是不平衡而導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的混亂。

2.不留死角，嚴(yán)格事中監(jiān)督。醫(yī)院經(jīng)濟(jì)是醫(yī)院的關(guān)鍵要素，經(jīng)濟(jì)工作千頭萬緒，紛繁復(fù)雜，在各種經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的開展過程中，要緊緊圍繞預(yù)算、收支、科研為主線，通過財(cái)務(wù)、審計(jì)、紀(jì)檢、監(jiān)察、經(jīng)濟(jì)管理、國資、采購、招標(biāo)、物流、后勤以及醫(yī)療、醫(yī)技科室各個(gè)部門之間的通力合作，在各系統(tǒng)、各層面、各崗位之間形成有效的配合與牽制。因此，要嚴(yán)格按照業(yè)務(wù)流程開展經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，一方面要按制度要求完成操作日志、出入庫登記等日常工作，調(diào)整收入結(jié)構(gòu)，減少藥品占比和資金積壓；另一方面在資產(chǎn)、工程、投資、招標(biāo)等重大經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中要避免領(lǐng)導(dǎo)拍腦袋做決策的現(xiàn)象。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要敢于擔(dān)當(dāng)，勇于負(fù)責(zé)，保持高度協(xié)調(diào)和步調(diào)一致，同時(shí)還要善于聆聽財(cái)務(wù)、審計(jì)等業(yè)務(wù)部門的意見，邀請(qǐng)相關(guān)人員參與決策，實(shí)施陽光操作，“將權(quán)力關(guān)進(jìn)籠子里”。對(duì)涉及現(xiàn)金、轉(zhuǎn)賬的部門崗位，要做到日清月結(jié)，及時(shí)記賬、對(duì)賬、核賬，避免任何疏漏，做到數(shù)據(jù)交互、協(xié)同監(jiān)督，將一切可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)消滅在萌芽狀態(tài)。

3.強(qiáng)化管理，開展事后清查，重點(diǎn)檢查內(nèi)部控制制度的落實(shí)情況。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、管理層與各科室各部門或是各科室各部門與各崗位、員工之間要形成垂直縱向與平行縱橫的交錯(cuò)、互為抵角的監(jiān)督機(jī)制，不相容崗位必須分開設(shè)置，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正，對(duì)情節(jié)嚴(yán)重的違規(guī)行為給予行政處分；同時(shí)要經(jīng)常開展反腐倡廉教育和世界觀、人生觀、價(jià)值觀教育，堅(jiān)決反對(duì)“四風(fēng)”，抵制利益輸送、權(quán)力尋租。通過構(gòu)建強(qiáng)有力的治理體系，讓每一位員工都能夠心中有桿秤，知道哪里是紅線、哪里是雷區(qū)，哪些事情可以做，哪些事情不能做，嚴(yán)格按照醫(yī)院各項(xiàng)財(cái)經(jīng)制度和法定權(quán)限、程序開展工作，將內(nèi)部控制的作用發(fā)揮到極致。

四、陽光操作是最好的內(nèi)控措施

俗話說：“宜盡早未雨綢繆，勿臨渴而掘井?！眱?nèi)部控制是每一家醫(yī)院都不能疏忽的一項(xiàng)重要的工作。只要在醫(yī)院管理層的高度重視和大力支持下，精心打造良好的內(nèi)部環(huán)境，建立有效而系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制，充分發(fā)揮審計(jì)工作的作用，嚴(yán)格按照事前控制、事中監(jiān)督、事后清查的原則執(zhí)行。同時(shí)利用信息化建設(shè)，建立起有效的信息平臺(tái)，經(jīng)常定期或不定期地開展全面的監(jiān)督檢查，高度重視審計(jì)、紀(jì)檢工作，并給予相應(yīng)的職權(quán)，在醫(yī)院重大的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，以及預(yù)算、資金管理、績效分配、基建、藥品、設(shè)備、物資采購等問題上，加大內(nèi)審力度，始終堅(jiān)持公開、公平、公正的內(nèi)部審計(jì)，秉公辦事，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，加強(qiáng)全體職工責(zé)任意識(shí)，提高全體職工綜合素質(zhì)。加強(qiáng)廉政建設(shè)，塑造廉潔形象，為新醫(yī)改政策的落實(shí)提供強(qiáng)有力的保障。

參考文獻(xiàn)：

[1] 金益.試論加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部控制的策略.安徽衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011（1）

（作者單位：鄭州大學(xué)附屬第四醫(yī)院 河南鄭州 450000）

（責(zé)編：若佳）