北京市家庭醫(yī)生式服務(wù)對社區(qū)糖尿病患者干預(yù)效果評價

王秀芹

[摘要] 目的 家庭醫(yī)生式服務(wù)對糖尿病患者干預(yù)效果評價。 方法 選取大興區(qū)、西城區(qū)和海淀區(qū)2013—2014年簽訂家庭醫(yī)生式服務(wù)協(xié)議書，選擇200例糖尿病患者為試驗組和未簽訂協(xié)議的200例患者對照組。由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團隊對其中觀察組按照協(xié)議要求進行體檢，健康知識宣傳、宣教，隨訪，發(fā)放健康處方，家訪等一系列干預(yù)活動，并在1年后觀察血壓、血糖、甘油三酯、低密度值蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、體重指數(shù)的變化情況。 結(jié)果 經(jīng)過家庭醫(yī)生式服務(wù)2型糖尿病隨訪管理，管理組患者血壓（BG）、空 腹 血 糖（FPG）、甘油三脂（TG），膽固醇（TC）、低密度值蛋白（LDL），高密度脂蛋白（HDL）、體重指數(shù)（BMI），均顯著優(yōu)于對照組（P<0.05）。通過對影響患者血糖控制的多因素分析結(jié)果表明，TG與TC過高是影響2型糖尿病血糖控制的危險因素，血壓過高對血糖控制具有促進作用（P<0.05）。 結(jié)論 家庭醫(yī)生式服務(wù)項目能夠有效控制和減少糖尿患者并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展，提高患者生活質(zhì)量，降低致殘率與病死率，是一種值得推廣的管理方法。

[關(guān)鍵詞] 家庭醫(yī)生式服務(wù)；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團隊；干預(yù)活動；2型糖尿??；糖尿病管理

[中圖分類號] R587 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-4062（2016）02（b）-0071-03

隨著我國城鎮(zhèn)化進程的不斷加快，人們的生活方式和飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生了巨大的變化，糖尿病發(fā)病率逐年升高，我國目前已經(jīng)成為全球發(fā)病人數(shù)最多的國家[1]。糖尿病極易引起心腦血管等并發(fā)癥，嚴重影響患者的日常生活及生存質(zhì)量[2]。家庭醫(yī)生式服務(wù)通過對糖尿病患者控制血糖、減少并發(fā)癥發(fā)生的預(yù)防策略，成為我國社區(qū)衛(wèi)生主要的服務(wù)方式和未來的發(fā)展方向[3]。該服務(wù)模式是以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團隊為中心，秉著“充分告知、自由選擇、規(guī)范服務(wù)”的原則自愿簽署協(xié)議，可以為社區(qū)居民提供積極主動、連續(xù)有效、綜合的健康責(zé)任式管理服務(wù)[4]。從2011年開始，北京市在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)中開展了家庭醫(yī)生式服務(wù)，而目前家庭醫(yī)生式服務(wù)存在著服務(wù)落實不到位、有待規(guī)范；居民、社會認可程度不高；醫(yī)務(wù)人員積極性不高、缺乏動力；簽約率/服務(wù)率低等問題，從而放松了對慢性病患者的最基礎(chǔ)的管理。為提高家庭醫(yī)生式服務(wù)的實際效果，北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心2013年開始在全市開展家庭醫(yī)生式規(guī)范化管理模式[1]課題研究。該文是以此課題為實施背景，以全面落實社區(qū)糖尿病人規(guī)范化管理為主要目的，開展了針對糖尿病患者綜合性的干預(yù)服務(wù)，其具體實施效果如何需要系統(tǒng)的評價來驗證，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取該市2013—2014年進行家庭醫(yī)生式服務(wù)簽約糖尿病患者為實驗組組和未簽約的患者為對照組各200例。所有患者均符合2011年出版的《中國Ⅱ型糖尿病防治指南》中的糖尿病診斷標準，均為北京市本地居民，病程在12個月以上，同時排除嚴重并發(fā)癥、合并其他嚴重疾病者、1型糖尿病患者及其他特殊性糖尿病患者。調(diào)查的方法是：基線階段，隨機抽取北京大興區(qū)魏善莊、瀛海，海淀區(qū)玉淵潭、西城區(qū)德勝社區(qū)的糖尿病患者200例為實驗組，隨機抽取大興區(qū)亦莊、黃村，海淀區(qū)萬壽路，西城區(qū)陶然亭社區(qū)的糖尿病患者200例為對照組。結(jié)局階段，大興區(qū)魏善莊、瀛海，海淀區(qū)玉淵潭、西城區(qū)德勝社區(qū)的糖尿病患者200例入實驗組，大興區(qū)亦莊、黃村，海淀區(qū)萬壽路，西城區(qū)陶然亭社區(qū)的糖尿病患者200例入對照組。對照組數(shù)據(jù)均來自黃村、陶然亭、萬壽路和亦莊四個社區(qū)，實驗組數(shù)據(jù)均來自玉淵潭、瀛海、魏善莊和德勝四個社區(qū)，兩組個體分別在實驗前后進行一次體檢。

1.2 干預(yù)措施

觀察組200例糖尿病患者均自愿簽訂服務(wù)協(xié)議，由家庭醫(yī)生服務(wù)團隊提供綜合健康干預(yù)與管理。主要包括：①常規(guī)體檢：包括常規(guī)的體格檢查、采血、尿常規(guī)、心電圖、肝腎功能及足背動脈等檢查。②完善居民健康資料：在原有的基本信息、身體健康狀況及病情病史的基礎(chǔ)資料上，詳細了解患者的飲食偏嗜，食鹽攝入量以及家族病史等情況，對患者的健康狀況進行評估，同時中醫(yī)辨識體質(zhì)。③評估患者糖尿病知識素養(yǎng)：通過發(fā)放糖尿病綜合知識調(diào)查問卷，對比健康教育前及1 年后的糖尿病知識掌握情況的差異，得分在 80 分以上者為糖尿病知識素養(yǎng)合格，并對其知識匱乏處，進行專門的指導(dǎo)。④制訂健康干預(yù)計劃：根據(jù)患者血壓及血糖情況、年齡、體重指數(shù) （BMI）、運動、已有并發(fā)癥及糖尿病知識素養(yǎng)得分，開展有針對性的健康干預(yù)計劃，內(nèi)容主要有治療效果觀察、正確使用降糖藥、定期測量血糖和血壓、改變飲食習(xí)慣、增加運動、控制體重等。⑤開展健康教育：通過開展面對面咨詢，現(xiàn)場講座，發(fā)放健康知識宣傳材料，電話咨詢服務(wù)等方法對患者進行健康教育，提高患者的依從性，逐漸養(yǎng)成良好的、健康的生活方式。⑥定期隨訪：定期主動電話詢問患者血糖及血壓值、了解其服藥情況，并評估干預(yù)成效，每季度至少 1 次進行面對面的隨訪，同時檢查患者有無下肢水腫，雙側(cè)足背動脈搏動等情況。及時對患者的負性情緒進行疏導(dǎo)， 對于病情較為復(fù)雜的患者，可邀請慢性病專家進行會診，指導(dǎo)并調(diào)整治療方案。⑦年度評估：在簽約服務(wù)12個月后，再次對患者身體進行檢查，分析對比干預(yù)前后患者體檢情況，通過糖尿病知識調(diào)查問卷得分評價糖尿病知識掌握情況。對照組糖尿病患者未開展任何形式的教育活動。

1.3 干預(yù)效果指標

具體根據(jù)兩次體檢后的體重指數(shù)、血壓、血糖、甘油三酯、低密度值蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇的變化情況進行研究。

1.4 統(tǒng)計方法

該文所有數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行處理，計量資料統(tǒng)計描述以（x±s）表示，組間均值比較行t檢驗，計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比進行描述，分類變量的組間比較行χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。通過對兩組個體兩次體檢中各生理指標的進行組間比較采用檢驗，從而分析干預(yù)措施對糖尿病患者的影響情況。

2 結(jié)果

2.1 試驗對象基本情況

見表1所示，對照組試驗組各選取200例作為研究對象，試驗組平均年齡為（66.63±10.76）歲，對照組平均年齡為（69.21±7.69）歲。其中對照組中年輕老人人數(shù)占最多有92人，占46%；老年人有60人，占30%；中年人有41人，占20.5%；青年人和長壽老人人數(shù)較少，分別為6人和1人，共計占3.5%。試驗組中年輕老人同樣人數(shù)最多有101人，占50.5%；老年人有56人，占28%；中年人有39人，占19.5%；青年人有3人，占1.5%；長壽老人1人，占0.5%。χ2檢驗結(jié)果顯示，兩組間年齡分布無顯著差異。年齡分布方面，對照組男性86人，占43%；女性114人，占57%。試驗組男性89人，占44.5%；女性111人，占55.5%。假設(shè)檢驗結(jié)果顯示，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 體檢數(shù)據(jù)分析結(jié)果

t，P為兩組自身對照比較檢驗值；t1，P1為兩組干預(yù)前比較檢驗值；t2，P2為兩組干預(yù)后比較檢驗值如表2所示，t1，P1結(jié)果顯示，干預(yù)前對照組與試驗組各項生化指標基線數(shù)據(jù)均差異無統(tǒng)計學(xué)；t1，P1結(jié)果顯示，干預(yù)后對照組與試驗組在空腹血糖（BG），體質(zhì)指數(shù)（BMI），舒張壓（HBP），甘油三酯（TG）以及低密度脂蛋白（LDL）均有顯著性差異，各項指標試驗組均優(yōu)于對照組。對照組干預(yù)前后自身比較檢驗值顯示，對照組在干預(yù)前后各項生理指標變化無顯著性差異；試驗組干預(yù)前后自身比較檢驗值顯示，試驗組在空腹血糖（BG），體質(zhì)指數(shù)（BMI），甘油三酯（TG）以及低密度脂蛋白（LDL）均有顯著性差異，干預(yù)后各項指標均優(yōu)于干預(yù)前，詳見表2。

綜上所述，家庭醫(yī)生式服務(wù)的開展對于糖尿病病人的空腹血糖（BG），體質(zhì)指數(shù)（BMI），甘油三酯（TG）和低密度脂蛋白（LDL）四項生理指標的控制有積極效果。

3 討論

糖尿病作為一種慢性疾病，嚴重威脅患者的健康狀況，糖尿病患者一般只能控制病情發(fā)展，但不能根治，往往需要終生的治療，且極易引發(fā)并發(fā)癥發(fā)生。全面有效的控制患者血糖需要早期診斷配以合理的治療，因此糖尿病健康教育成為控制該病發(fā)展的重要基礎(chǔ)治療措施之一[5]。糖尿病患者的血糖控制滿意程度與患者健康知識掌握程度、日常生活習(xí)慣、遵醫(yī)程度和藥物選擇等有關(guān)。家庭醫(yī)生式服務(wù)團隊是由全科醫(yī)生、公共衛(wèi)生醫(yī)生、社區(qū)護士等組成的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團隊，可以有效對社區(qū)居民的慢性病進行知識普及和咨詢，目前已經(jīng)成為社區(qū)糖尿病患者健康教育的重要手段。

該研究充分利用了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團隊的優(yōu)勢，采用家庭醫(yī)生式服務(wù)模式對觀察組糖尿病患者進行干預(yù)與管理，堅持定期給觀察組糖尿病患者進行糖尿病相關(guān)知識傳授以及健康咨詢，讓患者全面了解糖尿病的臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥，知曉運動療法、飲食療法、藥物應(yīng)用以及血糖儀的正確應(yīng)用，同時培養(yǎng)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣和飲食習(xí)慣，制定個性化的治療方案、并定期采血檢測生化、尿常規(guī)、心電圖等。對照組糖尿病患者未開展任何形式的教育活動，只給予一般的藥物治療和定期檢測生化、尿常規(guī)、心電圖。從結(jié)果我們可以看出，與對照組患者相比，觀察組患者的生化指標改善情況、健康知識知曉率、健康行為形成率顯著優(yōu)于對照組患者，在并發(fā)癥率和致殘率方面比較，也明顯低于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，家庭醫(yī)生式服務(wù)是一種慢性病有效的管理模式，通過簽約服務(wù)、責(zé)任明確、體檢建檔、定期隨訪及健康教育等手段，提高了社區(qū)醫(yī)療服務(wù)資源的利用率、血糖控制率及相關(guān)知識知曉率，成為社區(qū)糖尿病患者控制血糖的有效方法。因此，家庭醫(yī)生式服務(wù)項目能夠有效控制和減少糖尿患者并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展，提高患者生活質(zhì)量，降低致殘率與病死率，是一種值得推廣的管理方法。

[參考文獻]

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[4] 張向東，趙京，蘭麗娜，等.北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)家庭醫(yī)生式服務(wù)模式及激勵機制探討[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2014，17（7）：766-769.

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（收稿日期：2015-11-10）