人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染危險(xiǎn)因素分析

呂召民

[摘 要] 目的：總結(jié)、分析人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生感染的危險(xiǎn)因素。方法：對(duì)我院收治的578例行關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后感染情況、年齡、性別、手術(shù)時(shí)間、髖關(guān)節(jié)手術(shù)史、并發(fā)癥、出血量、引流時(shí)間等臨床資料進(jìn)行回顧性分析，通過Logistic多因素分析法明確術(shù)后感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素。結(jié)果：本組患者術(shù)后有30例（5.19%）發(fā)生感染。2組合并糖尿病、長期應(yīng)用激素比較，有顯著性差異（P<0.05）。感染組患者的年齡顯著大于未感染組，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流時(shí)間顯著長于為感染組，血清白蛋白水平顯著低于未感染組，P<0.05；兩組的術(shù)中出血量比較無顯著性差異（P>0.05）。年齡、手術(shù)時(shí)間、合并糖尿病、引流時(shí)間、長時(shí)間應(yīng)用激素、髖關(guān)節(jié)手術(shù)史、血清白蛋白均是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素。結(jié)論：年齡大、手術(shù)時(shí)間長、合并糖尿病、引流時(shí)間長、長時(shí)間應(yīng)用激素、髖關(guān)節(jié)手術(shù)史、血清白蛋白水平低下均是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素。

[關(guān)鍵詞] 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)；術(shù)后感染；危險(xiǎn)因素

中圖分類號(hào)：R684 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：2095-5200（2016）05-028-03

DOI：10.11876/mimt201605011

采用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療終末期骨關(guān)節(jié)疾病能有效解除疾病疼痛，恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)及關(guān)節(jié)功能[1]。感染是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后最常發(fā)生的并發(fā)癥之一，術(shù)后感染的發(fā)生不僅會(huì)延長住院時(shí)間，增加治療費(fèi)用，還會(huì)嚴(yán)重影響患者的預(yù)后效果，感染嚴(yán)重者甚至可能發(fā)生死亡[2-3]。

雖然層流手術(shù)室的應(yīng)用使得人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后的感染風(fēng)險(xiǎn)明顯降低，但術(shù)后感染仍不可避免。據(jù)一項(xiàng)大樣本調(diào)查資料顯示[4]，膝關(guān)節(jié)人工置換術(shù)后的感染發(fā)生率為3.5%，而初次行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，術(shù)后發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)更高達(dá)6.8%。本研究旨在明確影響人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為我院2014年3月至2016年3月收治隨訪時(shí)間不低于3個(gè)月的行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者。578例入組患者中男性282例，女性296例，患者年齡61～92歲，平均（71.87±6.54）歲。共置換關(guān)節(jié)578個(gè)，其中198例行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，380例行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。手術(shù)原因包括：股骨頭壞死194例，股骨粗隆間骨折或股骨頸骨折110例，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良20例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎42例，股骨腫瘤14例，強(qiáng)直性脊柱炎14例，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎168例，絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎16例。

排除標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)行多關(guān)節(jié)置換者；開放性骨折者；術(shù)前全身感染者；合并原位癌或癌細(xì)胞擴(kuò)散者；嚴(yán)重貧血者?；颊咝g(shù)后早期及中期感染符合下述標(biāo)準(zhǔn)中的一條即可：1）髖或膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)障礙、傷口腫痛穿刺液為膿性[5]；2）CRP（C反應(yīng)蛋白）、ESR（紅細(xì)胞沉降率）、IL-6（白細(xì)胞介素-6）表達(dá)明顯升高或假體周圍細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果呈陽性。

1.2 分析方法

根據(jù)是否發(fā)生術(shù)后早期手術(shù)部位感染，將患者分為2組，比較2組臨床資料，以SPSS20.0軟件處理數(shù)據(jù)，患者性別、合并基礎(chǔ)疾病種類、髖關(guān)節(jié)手術(shù)史、抗菌方案等以%表示，卡方檢驗(yàn)，年齡、血清白蛋白水平、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流時(shí)間等連續(xù)變量以（x±s）表示，行t或t檢驗(yàn)，對(duì)上述資料進(jìn)行單因素分析，對(duì)單因素分析存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量運(yùn)用Logistic模型進(jìn)行多因素分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

578例患者行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后，有30例發(fā)生手術(shù)部位或假體周圍感染，術(shù)后感染發(fā)生率為5.19%。單因素分析結(jié)果顯示感染與未感染病例的性別、抗菌藥物應(yīng)用方案、使用骨水泥情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。2組合并糖尿病、是否長期應(yīng)用激素比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

感染組患者的年齡顯著大于未感染組，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流時(shí)間顯著長于對(duì)照組，血清白蛋白水平顯著低于未感染組，P<0.05；兩組的術(shù)中出血量比較無顯著性差異（P>0.05）。

將單因素分析結(jié)果存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，將是否發(fā)生感染作為應(yīng)變量，運(yùn)用Logistic模型做多因素回歸分析。結(jié)果顯示年齡、手術(shù)時(shí)間、合并糖尿病、引流時(shí)間、長時(shí)間應(yīng)用激素、髖關(guān)節(jié)手術(shù)史、血清白蛋白均是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素。見表3。

3 討論

行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者以老年居多，大多伴有糖尿病、高血壓、冠心病等基礎(chǔ)疾病，患者的手術(shù)耐受能力相對(duì)偏低，所以術(shù)后更容易發(fā)生猝死及其他嚴(yán)重并發(fā)癥 [6]。

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染可能是因?yàn)榧袤w作為關(guān)節(jié)植入人體后，將長期保留在人體內(nèi)，而人工假體材料可能對(duì)機(jī)體免疫反應(yīng)、多核白細(xì)胞的吞噬功能產(chǎn)生抑制作用，從而增加感染風(fēng)險(xiǎn)。國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道[7-8]，隨著術(shù)后預(yù)防性抗生素的應(yīng)用，術(shù)前準(zhǔn)備完善、基礎(chǔ)疾病診療及術(shù)中無菌技術(shù)的進(jìn)步，人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的感染率可控制在2%以內(nèi)。但是在本次研究中，行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的578例患者中共有30例在術(shù)后發(fā)生感染，術(shù)后感染發(fā)生率為5.19%。這一數(shù)據(jù)明顯高于前述文獻(xiàn)報(bào)道，這可能與近年來我國行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者人數(shù)的增多和各地醫(yī)療水平的不同有關(guān)。

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的發(fā)生與多種因素有關(guān)。年齡較大（≥60歲）一直被認(rèn)為是術(shù)后發(fā)生醫(yī)院感染的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，國外也有文獻(xiàn)報(bào)道[9]，≥65歲的患者行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后更容易發(fā)生多種微生物混合感染。本次研究結(jié)果顯示年齡是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后的一個(gè)危險(xiǎn)因素。這是因?yàn)殡S著年齡的增加，人體的生理機(jī)能會(huì)逐漸衰退，多伴有糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病，機(jī)體的免疫能力相對(duì)較差，所以更容易發(fā)生感染[10-13]。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[14]，同等條件下，伴有2種或2種以上基礎(chǔ)疾病與人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染有著密切聯(lián)系，合并的基礎(chǔ)疾病每增加1種，術(shù)后的感染風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)相應(yīng)地提高35%。有文獻(xiàn)報(bào)道顯示[15]，術(shù)前合并糖尿病的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率可以達(dá)到17.3%，同時(shí)術(shù)后感染的發(fā)生率也明顯高于未合并糖尿病者。本次研究也顯示，伴有糖尿病是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素，這與前述文獻(xiàn)報(bào)道相符。

本次研究結(jié)果顯示手術(shù)時(shí)間是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素，手術(shù)時(shí)間越長，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后的感染風(fēng)險(xiǎn)越大。這是因?yàn)槭中g(shù)時(shí)間越長，切口暴露在外的時(shí)間就會(huì)越長，所以發(fā)生感染的概率也就越高。研究發(fā)現(xiàn)血清白蛋白也是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素。這是因?yàn)閇16-17]：血清白蛋白水平能夠直接反映機(jī)體的營養(yǎng)狀況，白蛋白水平偏低預(yù)示著機(jī)體營養(yǎng)狀況較差，這會(huì)造成傷口抗感染能力低下，影響切口愈合，從而增加感染風(fēng)險(xiǎn)。研究還顯示引流時(shí)間、髖關(guān)節(jié)手術(shù)史、長時(shí)間應(yīng)用激素也是人工髖關(guān)節(jié)術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素。這是因?yàn)殚L期口服激素會(huì)對(duì)機(jī)體的免疫系統(tǒng)產(chǎn)生抑制作用，從而增加潛在的感染風(fēng)險(xiǎn)。而有髖關(guān)節(jié)手術(shù)史者，說明手術(shù)部位已經(jīng)受到過一次手術(shù)創(chuàng)傷，所以比起無手術(shù)史者更易發(fā)生感染。

概括而言，高齡、手術(shù)時(shí)間長、合并糖尿病、引流時(shí)間長、長時(shí)間應(yīng)用激素、髖關(guān)節(jié)手術(shù)史、血清白蛋白水平低下均是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素，應(yīng)在術(shù)前積極治療基礎(chǔ)疾病，提高手術(shù)技術(shù)，縮短手術(shù)時(shí)間和術(shù)后引流時(shí)間，以盡可能降低感染風(fēng)險(xiǎn)。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] Pivec R， Johnson A J， Mears S C， et al. Hip arthroplasty[J]. Lancet， 2012， 380（9855）：1768–1777.

[2] 臧學(xué)慧. 人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)早期并發(fā)癥的臨床研究[D]. 廣州：暨南大學(xué)， 2005.

[3] 童培建. 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)并發(fā)癥防治及術(shù)后康復(fù)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社， 2005.

[4] 張理昂， 周一新. 關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的診斷與治療進(jìn)展[J]. 中華骨科雜志， 2009， 29（2）：164-167.

[5] 李登. 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的臨床分析[D]. 廣州：中山大學(xué)， 2010.

[6] 馮國英，王心寬，張輝，等.改良Hardinge入路在人工全髖關(guān)節(jié)置換中應(yīng)用體會(huì)[J].現(xiàn)代儀器與醫(yī)療，2014，20（4）：47-49.

[7] PRIBAZ JR， BERNTHAL NM， BILLI F， et al. Mouse model of chronic post-arthroplasty infection： noninvasive in vivo bioluminescence imaging to monitor bacterial burden for long-term study[J]. J Orthop Res，2012，30（3）：335-340.

[8] 王燁鋒，陳廣祥，鄒天明等.全關(guān)節(jié)置換術(shù)前后白細(xì)胞介素-6和C反應(yīng)蛋白變化及臨床意義[J].國際骨科學(xué)雜志，2013，34（3）：211-212.

[9] ILCHMANN T， L?EM M， PANNHORST S， et al. Acetabular polyethylene wear volume after hip replacement： Reliability of volume calculations from plain radiographs[J]. Wear，2012，282/283：69-75.

[10] KEURENTJES JC， FIOCCO M， NELISSEN RG. Willingness to undergo surgery again validated clinically important differences in health-related quality of life after total hip replacement or total knee replacement surgery[J]. J Clin Epidemiol，2014，67（1）：114-120.

[11] MEMTSOUDIS SG， PUMBERGER M， MA Y， et al. Epidemiology and risk factors for perioperative mortality after total hip and knee arthroplasty[J]. J Orthop Res，2012，30（11）：1811-1821.

[12] HAMDI W， ALAYA Z， GHANNOUCHI MM， et al. Associated risk factors with worse functional prognosis and hip replacement surgery in ankylosing spondylitis[J]. Joint Bone Spine，2012，79（1）：94-96.

[13] MEHROTRA A， SLOSS EM， HUSSEY PS， et al. Evaluation of centers of excellence program for knee and hip replacement[J]. Med Care，2013，51（1）：28-36.

[14] FORURIA AM， FOX TJ， SPERLING JW， et al. Clinical meaning of unexpected positive cultures （UPC） in revision shoulder arthroplasty[J]. J Shoulder Elbow Surg，2013，22（5）：620-627.

[15] JAMESON SS， LEES D， JAMES P， et al. Cemented hemiarthroplasty or hip replacement for intracapsular neck of femur fracture？ A comparison of 7732 matched patients using national data[J]. Injury，2013，44（12）：1940-1944.

[16] MELLON SJ， LIDDLE AD， PANDIT H. Hip replacement： landmark surgery in modern medical history[J]. Maturitas，2013，75（3）：221-226.

[17] JUDGE A， BATRA RN， THOMAS GE， et al. Body mass index is not a clinically meaningful predictor of patient reported outcomes of primary hip replacement surgery： prospective cohort study[J]. Osteoarthr Cartil，2014，22（3）：431-439.