微量泵注射硝酸異山梨酯聯(lián)合靜注呋塞米治療難治性心衰臨床研究

張海河　蘇維方　袁麗萍

[摘 要] 目的：分析微量泵注射硝酸異山梨酯聯(lián)合靜注呋塞米治療難治性心衰的臨床效果與安全性。方法：選取我院2013年1月—2016年1月收治的136例難治性心衰患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組、對照組，每組68例，均實(shí)施綜合治療并靜注呋塞米，觀察組在上述治療方案的基礎(chǔ)上加用硝酸異山梨酯微量泵注射，兩組患者治療均持續(xù)7 d。觀察兩組患者急性臨床癥狀改善時間，美國紐約心臟病學(xué)會（NYHA）心功能分級、心臟超聲變化，記錄并比較其住院時間、住院費(fèi)用，評價兩種治療方案的臨床效果與安全性。結(jié)果：觀察組急性臨床癥狀緩解時間、住院時間、住院費(fèi)用均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者治療后LVEDD、PAP均較治療前降低，LVEF升高，心功能分級均較治療前提高，觀察組變化更為明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組臨床總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組、對照組患者不良反應(yīng)發(fā)生率分別為2.94%、4.41%，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：微量泵注射硝酸異山梨酯聯(lián)合靜注呋塞米對難治性心衰患者臨床癥狀及心功能的早期改善具有積極意義，且能在保證治療安全性的基礎(chǔ)上提高臨床療效。

[關(guān)鍵詞] 微量泵；硝酸異山梨酯；呋塞米；難治性心衰

中圖分類號：R541.6 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B 文章編號：2095-5200（2016）05-105-03

DOI：10.11876/mimt201605039

心力衰竭是由心臟解剖結(jié)構(gòu)或功能異常引發(fā)的心血管復(fù)雜癥候群，是目前臨床心血管疾病治療的難點(diǎn)問題[1]。多數(shù)患者經(jīng)綜合治療后，心肌重塑的發(fā)展能夠得到一定延緩，病情可取得明顯好轉(zhuǎn)，但仍有部分患者經(jīng)常規(guī)治療后癥狀持續(xù)存在或再次發(fā)作，成為難治性心衰[2]。針對該類患者，采取增加液體量及利尿劑藥量的方案易造成水電解質(zhì)紊亂，影響治療的安全性。硝酸異山梨酯對減少難治性心衰患者液體入量、緩解臨床癥狀具有積極意義[3]，而采用微量泵泵入藥物有利于給藥速度及劑量的精確調(diào)整，為明確微量泵注射硝酸異山梨酯聯(lián)合靜注呋塞米治療難治性心衰的臨床效果與安全性，本研究選取136例患者進(jìn)行了前瞻性對照分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2013年1月～2016年1月參照Framingham心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)確診[4]，存在左室收縮功能不全癥狀，NYHA心功能分級Ⅲ級～Ⅳ級，判斷為難治性心衰患者；排除合并嚴(yán)重甲狀腺疾病、血液系統(tǒng)疾病、低血壓、肝腎功能不全等造成心衰持續(xù)的心外因素者；合并心臟瓣膜病、肥厚型心肌病等其他心臟機(jī)械阻塞性疾病者；入組前3個月內(nèi)有癥狀性心動過速、室顫等惡性心律失常事件發(fā)生史者。136例符合入組標(biāo)準(zhǔn)，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組、對照組，每組68例。兩組患者年齡、病程、性別、心功能分級、原發(fā)病等基線臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。本臨床研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意并簽署書面協(xié)議。

1.2 治療方案

兩組患者均接受難治性心衰綜合治療，包括吸氧、臥床休息、抗血小板、調(diào)脂、擴(kuò)冠、降壓、強(qiáng)心、擴(kuò)血管、抑制心室重構(gòu)等，給予呋塞米靜脈滴注，每次20～80 mg，

每日1次，待尿量達(dá)2000～3000 mL/d時停止滴注，呋塞米應(yīng)用期間給予醛固酮拮抗劑保鉀利尿，并密切監(jiān)測患者血清離子水平、腎功能變化[5]。在上述治療方案的基礎(chǔ)上，觀察組加用硝酸異山梨酯微量泵注射，將40 mg硝酸異山梨酯加于40 mL 5%葡萄糖溶液（或40 mL 0.9%氯化鈉溶液）中，泵入速度為2.0～6.0 mL/h，每日1次，每次持續(xù)約7 h[6]。兩組患者治療均持續(xù)7 d。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者急性臨床癥狀改善時間，NYHA心功能分級、心臟超聲變化，記錄并比較其住院時間、住院費(fèi)用，評價兩種治療方案的臨床效果與安全性。臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn)[7]：顯效：胸悶、氣短、乏力等癥狀體征均明顯改善，心衰基本控制，NYHA心功能分級較治療前提高2級以上或心功能達(dá)到Ⅰ級；有效：臨床癥狀體征有所改善，心功能分級較治療前提高1級；無效：臨床癥狀無明顯改善，心功能分級與治療前一致；惡化：臨床癥狀加重，心功能分級惡化1級及以上或死亡?？傆行剩?）=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS13.0進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗(yàn)；等級資料以（n/%）表示，并采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（x±s）表示，并采用t檢驗(yàn)；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療情況

觀察組急性臨床癥狀緩解時間、住院時間、住院費(fèi)用均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2 心功能變化

兩組患者治療后LVEDD、PAP均較治療前降低，LVEF均升高，觀察組變化更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組顯效21例，有效43例，無效4例，總有效率為94.12%；對照組顯效15例，有效32例，無效21例，總有效率為69.12%；觀察組臨床總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.3 不良反應(yīng)

觀察組治療期間發(fā)生2例頭暈、惡心，對照組治療期間發(fā)生1例室性早搏、2例頭暈，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率分別為2.94%、4.41%，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組患者治療期間均未見電解質(zhì)紊亂、肝腎功能損傷等嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

作為多種心臟疾病的終末期狀態(tài)，心衰的危害堪比惡性腫瘤[8]。難治性心衰患者盲目增加藥物劑量與使用時間可能導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險大幅增加，甚至造成患者死亡風(fēng)險上升[9]。

硝酸異山梨酯是一種有機(jī)硝酸酯類藥物，具有松弛血管平滑肌作用，在冠心病的長期治療、心絞痛的預(yù)防、單純收縮期高血壓的治療中得到了廣泛應(yīng)用，其生物利用度接近100%[10]。該藥物在難治性心衰治療中應(yīng)用較少的主要原因?yàn)椋弘y治性心衰患者往往處于嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)狀態(tài)，靜脈注射硝酸異山梨酯時，藥物劑量、入藥速度不易精確掌握，可能導(dǎo)致液體入量增加，加劇水電解質(zhì)紊亂，進(jìn)而加劇心律失常、酸堿平衡失調(diào)，形成惡性循環(huán)[11-12]。微量泵以計(jì)量精準(zhǔn)、輸注速度均勻、液體量少的特點(diǎn)有效避免了短時間內(nèi)大量液體輸注導(dǎo)致的心衰加劇，提高了治療的安全性[13-14]。本研究觀察組患者在靜注呋塞米緩解水鈉潴留的基礎(chǔ)上，接受硝酸異山梨酯微量泵注射，其臨床癥狀緩解時間更早，且住院時間較對照組縮短2 d以上、住院費(fèi)用較對照組減少逾1000元，印證了該方案起效快、易于掌握劑量的優(yōu)勢。

Redfield等[15]指出，利尿劑在改善難治性心衰患者心功能的同時，常伴有不良反應(yīng)，且長期應(yīng)用可能導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)利尿抵抗反應(yīng)。本研究在治療期間嚴(yán)格按照患者血清離子水平、腎功能變化調(diào)節(jié)呋塞米用量，故可將患者不良反應(yīng)發(fā)生率控制在較低水平，但相應(yīng)地也犧牲了一部分療效，造成對照組患者臨床總有效率僅為69.12%，且心功能改善情況不及觀察組。與之相比，觀察組治療方案可同時發(fā)揮硝酸異山梨酯松弛小血管平滑肌、降低周圍血管阻力作用以及呋塞米減少水鈉潴留作用，故能在最大限度降低液體輸入量的同時，通過藥物劑量的精確泵入，保證治療效果與安全性[16-18]，因此，觀察組患者臨床總有效率可達(dá)94.12%，且不良反應(yīng)發(fā)生率僅為2.94%。

本研究的局限性在于隨訪時間有限，關(guān)于該方案對患者年內(nèi)住院次數(shù)的影響，有待進(jìn)一步多中心、大樣本、長期隨訪研究加以證實(shí)。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] Triposkiadis F K， Butler J， Karayannis G， et al. Efficacy and safety of high dose versus low dose furosemide with or without dopamine infusion： the Dopamine in Acute Decompensated Heart Failure II （DAD-HF II） trial[J]. Int J Cardiol， 2014， 172（1）： 115-121.

[2] Morinaga T. Effect on Survival of Treatment for Heart Failure with Tolvaptan in Addition to Low Dose Furosemide vs. High Dose Furosemide[J]. J Card Fail， 2016， 22（9）： S169-S170.

[3] 劉耀. 單硝酸異山梨酯脈沖控釋微丸的研究[D]. 重慶：第三軍醫(yī)大學(xué)， 2007..

[4] 高潤霖. 心血管病治療指南和建議[M]. 北京：人民軍醫(yī)出版社， 2005.

[5] Singh D， Shrestha K， Testani J M， et al. Insufficient natriuretic response to continuous intravenous furosemide is associated with poor long-term outcomes in acute decompensated heart failure[J]. J Card Fail， 2014， 20（6）： 392-399.

[6] de Denus S， Rouleau J L， Mann D L， et al. A Pharmacogenetic Investigation of Intravenous Furosemide in Decompensated Heart Failure： A Meta-Analysis of 3 Clinical Trials[J]. J Card Fail 2015， 21（8）： S16-S17.

[7] 曹耀金， 李艷琴. 左卡尼汀聯(lián)合參附注射液輔助治療難治性心力衰竭60例[J]. 山東醫(yī)藥， 2014， 54（7）： 101-102.

[8] Mentz R J， Hasselblad V， DeVore A D， et al. Torsemide Versus Furosemide in Patients With Acute Heart Failure （from the ASCEND-HF Trial）[J]. Am J Cardiol， 2016， 117（3）： 404-411.

[9] Ali Y， Parekh A M， Rao R K， et al. Furosemide Induced Electrolyte Imbalance： A Real Danger of Overdiuresis in Patients with Heart Failure[J]. J Int Transl Med， 2014， 2（4）： 482-484.

[10] 劉培良. 心力衰竭患者限鈉與難治性心力衰竭的關(guān)系分析探討[J]. 中國循環(huán)雜志， 2014， 29（z1）： 48-49.

[11] Kida K， Shibagaki Y， Tominaga N， et al. Efficacy of tolvaptan added to furosemide in heart failure patients with advanced kidney dysfunction： a pharmacokinetic and pharmacodynamic study[J]. Clin Pharmacokinet， 2015， 54（3）： 273-284.

[12] De Vecchis R， Esposito C， Ariano C， et al. Hypertonic saline plus iv furosemide improve renal safety profile and clinical outcomes in acute decompensated heart failure[J]. Herz， 2015， 40（3）： 423-435.

[13] 賈建革， 趙鵬. 輸液泵注射泵質(zhì)量控制檢測技術(shù)[M]. 北京：中國計(jì)量出版社， 2010.

[14] Gandhi S， Mosleh W， Myers R B H. Hypertonic saline with furosemide for the treatment of acute congestive heart failure： a systematic review and meta-analysis[J]. Int J Cardiol， 2014， 173（2）： 139-145.

[15] Redfield M M， Anstrom K J， Levine J A， et al. Isosorbide mononitrate in heart failure with preserved ejection fraction[J]. N Engl J Med， 2015， 373（24）： 2314-2324.

[16] 李遠(yuǎn)方， 胡健. 硝酸異山梨酯治療心力衰竭的臨床研究[J]. 國際心血管病雜志， 2000（3）：155-157.

[17] Zakeri R， Levine J A， Koepp G A， et al. Nitrates Effect on Activity Tolerance in Heart Failure With Preserved Ejection Fraction Trial Rationale and Design[J]. Circ Heart Fail， 2015， 8（1）： 221-228.

[18] Shah S J， Kitzman D W， Borlaug B A， et al. Phenotype-specific treatment of heart failure with preserved ejection fraction[J]. Circulation， 2016， 134（1）： 73-90.