全身麻醉和硬膜外麻醉用于老年骨科患者的比較

于魯源　黃朝宇

[摘 要] 目的：探討全身麻醉和硬膜外麻醉對(duì)老年骨科患者凝血功能及術(shù)后認(rèn)知功能的影響。方法：選取2015年2月至2016年2月擬在我院進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的98例患者，按照麻醉方式的不同分為兩組：A組（硬膜外麻醉組，50例），B組（全身麻醉組，48例）。分別于麻醉前（T1）、麻醉后6h（T2）、術(shù)后24h（T3） 抽取兩組患者的靜脈血5mL，檢測(cè)患者血清中血小板含量、纖維蛋白原濃度（FIB）、凝血原酶時(shí)間（PT）、部分激活凝血活酶時(shí)間（APTT）、D-二聚體水平，并分別于麻醉前（T1）、麻醉后6h（T2）、術(shù)后24h（T3）、麻醉后3d（T4）、麻醉后5d（T5）時(shí)間點(diǎn)采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)分量表（MMSE）評(píng)估患者的認(rèn)知功能。結(jié)果：兩組患者一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性；兩組患者T1時(shí)點(diǎn)PT、APTT、FIB、D-二聚體、血小板含量相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，T2～T3時(shí)點(diǎn)，兩組患者PT均高于術(shù)前水平但組間相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A組患者APTT明顯高于B組而FIB、D-二聚體、血小板含量明顯低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組患者T1、T5時(shí)間點(diǎn)MMSE評(píng)分相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，T2～T4時(shí)間點(diǎn)A組MMSE評(píng)分顯著高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：與全麻相比，對(duì)老年骨科患者實(shí)施硬膜外麻醉不僅能夠顯著改善凝血功能而且對(duì)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響更小，更有助于患者術(shù)后的恢復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 全身麻醉；硬膜外麻醉；術(shù)后認(rèn)知功能；凝血功能

中圖分類號(hào)：R614 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：2095-5200（2016）05-064-03

DOI：10.11876/mimt201605024

隨著老年社會(huì)的到來(lái)，越來(lái)越多的老年患者接受手術(shù)治療，骨科手術(shù)則占有重大比例。其中全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的廣泛應(yīng)用雖然改善了相關(guān)患者的生活質(zhì)量但是術(shù)后深靜脈血栓的并發(fā)癥也越來(lái)越備受關(guān)注。有研究表明，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者深靜脈血栓并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)一半以上[1-3]。另有研究表明不同的麻醉方式對(duì)患者深靜脈血栓的發(fā)生率的影響也不相同[4-5]，且術(shù)后認(rèn)知功能障礙常發(fā)生于骨科手術(shù)、心臟手術(shù)、腹部手術(shù)等老年患者[6-7]。因此本研究將探討全身麻醉和硬膜外麻醉對(duì)老年骨科患者凝血功能及術(shù)后認(rèn)知功能的影響，為老年骨科患者的麻醉提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年2月至2016年2月在我院行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者98例，65～75歲，ASA I～I(xiàn)II級(jí)，按照麻醉方式不同分為兩組，硬膜外麻醉組（A組，n=50例）和全身麻醉組（B組，n=48例）。所有患者術(shù)前血小板、凝血功能正常，排除術(shù)前存在嚴(yán)重心肺功能疾病、肝腎功能不全、血小板異常、凝血功能異常、存在慢性疼痛疾病或長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜藥和抗抑郁藥、術(shù)前MMSE評(píng)分<24分以及存在交流困難的患者。兩組患者年齡、性別比、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)且所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 麻醉方法

兩組患者術(shù)前均完善常規(guī)檢查。A組患者采用硬膜外麻醉，患者選取L2～3間隙為硬膜外穿刺點(diǎn)穿刺，硬膜外腔置入硬膜外導(dǎo)管3～4cm，患者平臥后給予試驗(yàn)劑量2%利多卡因3mL，5min后未出現(xiàn)全脊麻等任何異常情況后追加0.375%的羅哌卡因，維持麻醉平面在第10胸椎水平，術(shù)中根據(jù)患者以及手術(shù)情況進(jìn)行調(diào)整麻醉平面。B組患者給予咪達(dá)唑侖0.05mg/kg、丙泊酚1.5～2mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg、順式阿曲庫(kù)銨0.2mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，3min后進(jìn)行氣管插管，接麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，調(diào)整呼吸參數(shù)。采用全憑靜脈麻醉維持麻醉，丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼，根據(jù)腦電雙頻指數(shù)BIS值調(diào)整丙泊酚的用量，術(shù)中根據(jù)手術(shù)情況合理追加順式阿曲庫(kù)銨。兩組患者圍術(shù)期合理使用血管活性藥物（阿托品、麻黃堿、尼卡地平、艾司洛爾等）來(lái)維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。麻醉結(jié)束后，A組患者拔出硬膜外導(dǎo)管，B組患者待睜眼意識(shí)清醒、自主呼吸恢復(fù)、肌張力恢復(fù)后拔出氣管導(dǎo)管。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

分別于麻醉前（T1）、麻醉后6h（T2）、術(shù)后24h（T3） 抽取兩組患者的靜脈血5mL，檢測(cè)患者血清中血小板含量、纖維蛋白原濃度（FIB）、凝血原酶時(shí)間（PT）、部分激活凝血活酶時(shí)間（APTT）、D-二聚體水平，并分別于麻醉前（T1）、麻醉后6h（T2）、術(shù)后24h（T3）、麻醉后3d（T4）、麻醉后5d（T5）時(shí)間點(diǎn)采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)分量表（MMSE）評(píng)估患者的認(rèn)知功能。MMSE評(píng)分<23分且與術(shù)前1d相比降低>2分則定義為術(shù)后認(rèn)知功能障礙。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)凝血指標(biāo)的比較

兩組患者T1時(shí)點(diǎn)PT、APTT、FIB、D-二聚體、血小板含量相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，T2～T3時(shí)點(diǎn)，兩組患者PT相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A組患者APTT明顯高于B組而FIB、D-二聚體、血小板含量明顯低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)MMSE評(píng)分的比較

兩組患者T1時(shí)間點(diǎn)MMSE評(píng)分相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，T2～T4時(shí)間點(diǎn)A組MMSE評(píng)分顯著高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，T5時(shí)間點(diǎn)兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見(jiàn)表2。

3 討論

老年患者由于各大臟器逐漸退化且常伴有高血壓、糖尿病、心臟病、高脂血癥等多種疾病而對(duì)麻醉手術(shù)的耐受力下降[8]。而骨科手術(shù)創(chuàng)傷大、刺激強(qiáng)，良好的麻醉支持則是患者成功手術(shù)以及術(shù)后恢復(fù)的保障。

骨科手術(shù)患者常選擇全身麻醉和硬膜外麻醉進(jìn)行麻醉手術(shù)。術(shù)后認(rèn)知功能障礙影響因素復(fù)雜，麻醉藥物作用也可能會(huì)引起患者術(shù)后認(rèn)知功能的改變。在本研究中兩組患者術(shù)前MMSE評(píng)分比較無(wú)差異，表明兩組患者術(shù)前認(rèn)知功能均屬于正常狀態(tài)。術(shù)后6h、術(shù)后24h、術(shù)后3d A組患者M(jìn)MSE評(píng)分顯著高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明與全身麻醉相比，硬膜外麻醉對(duì)老年骨科患者的術(shù)后認(rèn)知功能的影響更小。原因可能為全身麻醉藥物主要作用部位是腦部，通過(guò)抑制顱內(nèi)神經(jīng)膜細(xì)胞，阻滯鈉通道的活動(dòng)而產(chǎn)生麻醉作用，隨著麻醉藥物的代謝，患者逐漸恢復(fù)意識(shí)[9-10]。但是對(duì)與老年患者來(lái)說(shuō)麻醉藥物不僅降低了患者顱內(nèi)血流速度，引起顱內(nèi)代謝異常，而且可能會(huì)引起腦部中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害。老年骨科患者年齡大，身體情況虛弱，機(jī)體處于衰退狀態(tài)，大腦的生理功能也隨著年齡的增大而逐漸衰退，可能引起健忘等情況的發(fā)生，圍術(shù)期老年患者體內(nèi)的麻醉藥物代謝緩慢，術(shù)后可能存在藥物的殘留作用，術(shù)后認(rèn)知功能也會(huì)發(fā)生不同程度的降低，嚴(yán)重者發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙，主要表現(xiàn)為記憶受損、人格改變、焦慮等現(xiàn)象的發(fā)生，影響患者術(shù)后的恢復(fù)以及生活質(zhì)量[11-12]。而硬膜外麻醉所使用的局麻藥物主要作用脊神經(jīng)，不會(huì)對(duì)患者的顱內(nèi)血流和腦代謝產(chǎn)生影響，因此對(duì)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響更小。

圍術(shù)期影響患者凝血功能的因素很多，而麻醉就是其中的因素之一，不同的麻醉方式對(duì)患者凝血功能的影響不同[13-14]。本研究中兩組患者術(shù)前凝血功能指標(biāo)PT、APTT、FIB、D-二聚體、血小板含量相相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后6h、術(shù)后1d兩組患者PT相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這主要是由于兩組患者均行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷情況一致，所以兩組外源性的凝血途徑影響無(wú)顯著差別，A組患者APTT明顯高于B組表明全麻患者內(nèi)源性凝血途徑受到了影響，下肢靜脈血流減慢，下肢血液呈凝固狀態(tài)加強(qiáng)，兩組患者FIB、D-二聚體、血小板均升高，表明手術(shù)操作引起的血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，引起患者的高凝狀態(tài)，釋放的凝血活酶導(dǎo)致D-二聚體的增加，激活體內(nèi)凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)；但A組患者含量明顯低于B組，表明硬膜外麻醉對(duì)患者凝血功能的改變更小，可能的原因是硬膜外麻醉能擴(kuò)張患者的下肢血管，引起血流量的增加，減少血栓的形成，而且硬膜外麻醉還可以降低患者血液的黏滯度，減低患者血液中紅細(xì)胞的變形率[15]，因此硬膜外麻醉對(duì)患者的凝血功能影響更小。

與全麻相比，對(duì)老年骨科患者實(shí)施硬膜外麻醉不僅能夠顯著改善凝血功能而且對(duì)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響更小，更有助于患者術(shù)后的恢復(fù)。

參 考 文 獻(xiàn)

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