增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變玻璃體切除術(shù)后再出血分析

萬(wàn)晶

[摘 要] 目的：分析增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變（Proliferative diabetic retinopathy，PDR）玻璃體切除術(shù)后再出血的危險(xiǎn)因素。方法：選取我院2013年1月～2016年1月收治的311例接受玻璃體切除治療的PDR患者，進(jìn)行回顧性分析，排除術(shù)中視盤(pán)表面新生血管膜剝除不徹底、血管殘端處理不當(dāng)、視網(wǎng)膜激光光凝不足等手術(shù)操作不當(dāng)?shù)葘?dǎo)致再出血患者。將術(shù)后出血患者納入出血組，將術(shù)后未出血患者納入未出血組，對(duì)比兩組患者年齡、病程、血糖水平等一般臨床資料，回歸分析總結(jié)影響PDR術(shù)后再出血的危險(xiǎn)因素。結(jié)果：311例患者中，共有84例發(fā)生術(shù)后再出血，發(fā)生率為27.01%。多因素回歸分析示，糖尿病病程、隨機(jī)血糖、HbA1c、收縮壓、視網(wǎng)膜灌注壓、合并高血壓是影響PDR玻璃體切除術(shù)后再出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，玻璃體腔填充硅油為保護(hù)因素（P<0.05）。結(jié)論：除手術(shù)因素外，PDR患者玻璃體切除術(shù)后再出血與其病程、血糖、血壓具有密切關(guān)聯(lián)，玻璃體腔填充物的選擇對(duì)術(shù)后再出血的發(fā)生亦具有一定影響，注重血壓、血糖控制，合理選擇填充物為降低術(shù)后再出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞] 增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變；玻璃體切除；再出血；危險(xiǎn)因素

中圖分類號(hào)：R776 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：2095-5200（2016）05-047-03

DOI：10.11876/mimt201605018

增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變（Proliferative diabetic retinopathy，PDR）是糖尿病患者常見(jiàn)且嚴(yán)重的微血管并發(fā)癥，可導(dǎo)致患者視功能嚴(yán)重受損，嚴(yán)重者可因PDR失明[1]。玻璃體切除是當(dāng)前臨床治療PDR的首選方案，其可通過(guò)清除出血、松解粘連、恢復(fù)位置、改善玻璃體視網(wǎng)膜環(huán)境，達(dá)到穩(wěn)定并改善患者視力的目的[2]。玻璃體切除術(shù)后再出血是嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是影響患者視力恢復(fù)的主要原因[3]。為此，本研究選取311例患者進(jìn)行PDR玻璃體切除術(shù)后再出血的相關(guān)因素分析，現(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2013年1月—2016年1月收治的311例接受玻璃體切除治療的PDR患者，進(jìn)行回顧性分析。311例患者中，男172例，女139例，年齡31～79歲，平均年齡（59.84±7.62）歲，均為2型糖尿病[4]患者，糖尿病病程1～22年，平均病程（13.39±2.25）年。均為單眼病變，術(shù)后隨訪時(shí)間≥6個(gè)月且隨訪資料完整，排除術(shù)中視盤(pán)表面新生血管膜剝除不徹底、血管殘端處理不當(dāng)、視網(wǎng)膜激光光凝不足等手術(shù)操作不當(dāng)導(dǎo)致術(shù)后再出血者。

1.2 研究方法

1.2.1 治療方案 患者均接受玻璃體切除、視網(wǎng)膜增生膜剝離、廣泛視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)治療，若可見(jiàn)晶狀體明顯渾濁則加用晶狀體超聲乳化吸出，必要時(shí)實(shí)施人工晶狀體植入[5]。本研究311例患者中，143例接受硅油充填，120例接受膨脹氣體充填，48例接受灌注液充填。

1.2.2 分組方法 按照患者術(shù)后再出血發(fā)生情況，將術(shù)后出血患者納入出血組，將術(shù)后未出血患者納入未出血組。術(shù)后再出血判斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：術(shù)后玻璃體腔透明，隨訪期間眼部檢查可見(jiàn)玻璃體積血，積血量可致視力下降，且間接檢眼鏡無(wú)法辨別視網(wǎng)膜血管。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)方法 比較兩組患者年齡、性別、病程、并發(fā)癥、眼壓、視網(wǎng)膜灌注壓、血壓、治療方案等入組時(shí)基線臨床資料，計(jì)數(shù)資料以（n/%）表示，計(jì)量資料以（x±s）表示，將存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素納入Logistic多因素回歸分析，總結(jié)影響PDR玻璃體切除術(shù)后再出血的危險(xiǎn)因素。其中，視網(wǎng)膜灌注壓=[（收縮壓-舒張壓）×1/3+舒張壓]×2/3-眼壓[7]。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后再出血發(fā)生率

311例患者中，共有84例發(fā)生術(shù)后再出血，發(fā)生率為27.01%，其出血時(shí)間分布見(jiàn)表1。

2.2 基線臨床資料比較

單因素分析示，出血組與未出血組術(shù)前糖尿病病程、隨機(jī)血糖、HbA1c、收縮壓、眼壓、視網(wǎng)膜灌注壓、高血壓、玻璃體腔填充物比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 Logistic多因素回歸分析

Logistic多因素回歸分析示，糖尿病病程、隨機(jī)血糖、HbA1c、收縮壓、視網(wǎng)膜灌注壓、合并高血壓是影響PDR玻璃體切除術(shù)后再出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，玻璃體腔填充硅油為保護(hù)因素（P<0.05）。

3 討論

本研究再出血發(fā)生率為27.01%，且患者再出血發(fā)生時(shí)間自術(shù)后5 d至術(shù)后數(shù)月不等，多數(shù)患者再出血集中于術(shù)后1～3個(gè)月，考慮與此時(shí)周邊玻璃體周圍殘存的纖維血管組織或視網(wǎng)膜出血部位出血凝塊緩慢溶解有關(guān)[8]，手術(shù)3個(gè)月有仍有逾20%患者發(fā)生再出血，李九可等[9]認(rèn)為，鞏膜手術(shù)切口周圍新生血管生長(zhǎng)、前部玻璃體纖維血管增生是引發(fā)晚期再出血的主要原因。反復(fù)發(fā)生的術(shù)后再出血不僅會(huì)對(duì)患者視力恢復(fù)造成明顯影響，還可引發(fā)眼壓升高、新生血管性青光眼、角膜上皮愈合延遲、視網(wǎng)膜增生性改變等并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致失明[10]。

在本次研究中，病程是糖尿病視網(wǎng)膜病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，糖尿病病程決定了患者暴露于其他危險(xiǎn)因素的時(shí)間，故病程越長(zhǎng)，各類復(fù)雜因素共同導(dǎo)致的再出血風(fēng)險(xiǎn)越高[11-12]。隨機(jī)血糖、HbA1c主要反映患者血糖控制水平，血糖大范圍波動(dòng)還可引發(fā)糖基化蛋白升高，細(xì)胞釋放氧減少、微血管基膜增厚，加劇組織缺氧狀態(tài)，并導(dǎo)致紅細(xì)胞變形、聚集、彈性下降，上調(diào)玻璃體腔再出血風(fēng)險(xiǎn)[13]。高血壓引發(fā)的血管內(nèi)皮損傷，進(jìn)一步增強(qiáng)了血小板粘附性，更易導(dǎo)致血栓形成、組織缺氧、靜脈擴(kuò)張等一系列病理生理改變，繼而造成新生血管脆性上升，滲漏、破裂風(fēng)險(xiǎn)增加[14]。（視網(wǎng)膜高灌注，導(dǎo)致視網(wǎng)膜毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、毛細(xì)血管脆性增加、破裂出血風(fēng)險(xiǎn)上升[15-16]。因此，高視網(wǎng)膜灌注壓反映的眼血流高動(dòng)力血循環(huán)亦為導(dǎo)致術(shù)后再出血的危險(xiǎn)因素。硅油具有屏障分隔、內(nèi)部頂壓、空間限制、穩(wěn)定血液等特性，能夠有效填塞玻璃體腔，將出血、纖維滲出局限于間隙內(nèi)，對(duì)防止出血、阻止出血進(jìn)展具有積極意義[17]。此外，Walia等[18]發(fā)現(xiàn)，硅油對(duì)于維持眼壓、降低視網(wǎng)膜灌注壓亦具有明顯作用，故亦可有效預(yù)防因氣體吸收導(dǎo)致的血管破裂。

因此，針對(duì)合并糖尿病、血糖水平異常、高血壓或收縮壓>140 mmHg的患者，應(yīng)于圍術(shù)期嚴(yán)格控制其血糖、血壓水平，待其血糖、血壓水平調(diào)整至合理范圍內(nèi)后方可實(shí)施玻璃體切除術(shù)，以避免視網(wǎng)膜灌注壓過(guò)度升高引發(fā)的除后出血，同時(shí)，若患者符合硅油填充指征，術(shù)中應(yīng)首選硅油作為玻璃體腔填充物，保持血液穩(wěn)定性、維持眼壓，阻止出血發(fā)生。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] Parikh R， Shah R J， VanHouten J P， et al. Ocular findings at initial pan retinal photocoagulation for proliferative diabetic retinopathy predict the need for future pars plana vitrectomy[J]. Retina， 2014， 34（10）： 1997-2002.

[2] 許藝民， 馬志中， 竇宏亮，等. PDR玻璃體切除手術(shù)后難以吸收的玻璃體出血的原因與治療[C]// 全國(guó)眼科學(xué)術(shù)大會(huì). 2006.

[3] Banerjee P J， Moya R， Bunce C， et al. Long-Term Survival Rates of Patients Undergoing Vitrectomy for Proliferative Diabetic Retinopathy[J]. Ophthalmic Epidemiol， 2016， 23（2）： 94-98.

[4] 董琪，李全民.糖尿病周圍神經(jīng)病變發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代儀器與醫(yī)療，2015，21（2）：20-22.

[5] Michalewska Z， Bednarski M， Michalewski J， et al. The role of ILM peeling in vitreous surgery for proliferative diabetic retinopathy complications[J]. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina， 2013， 44（3）： 238-242.

[6] Goto A， Inatani M， Inoue T， et al. Frequency and risk factors for neovascular glaucoma after vitrectomy in eyes with proliferative diabetic retinopathy[J]. J Glaucoma， 2013， 22（7）： 572-576.

[7] 王葉楠， 盧海， 劉大川. 2型糖尿病患者增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變玻璃體切割術(shù)后玻璃體再積血原因分析[J]. 中華實(shí)驗(yàn)眼科雜志， 2014， 32（11）： 1021-1024.

[8] Walia H， Rothman R J. Intravitreal Bevacizumab for Postoperative Vitreous Hemorrhage after Vitrectomy for Proliferative Diabetic Retinopathy[J]. Invest Ophthalmol Vis Sci， 2014， 55（13）： 4402-4402.

[9] 李九可， 金曉紅， 方偉， 等. 重度增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者玻璃體切除硅油填充術(shù)后出血及其轉(zhuǎn)歸分析[J]. 浙江大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版， 2015， 44（2）： 167-173.

[10] Bhavsar A R， Torres K， Beck R W， et al. Randomized clinical trial evaluating intravitreal ranibizumab or saline for vitreous hemorrhage from proliferative diabetic retinopathy[J]. JAMA Ophthalmol， 2013， 131（3）： 283.

[11] Bressler S B， Melia M， Glassman A R， et al. Ranibizumab plus prompt or deferred laser for diabetic macular edema in eyes with vitrectomy before anti-vascular endothelial growth factor therapy[J]. Retina， 2015， 35（12）： 2516-2528.

[12] 付浴東， 王萍， 江莉， 等. 玻璃體腔注射雷珠單抗、全視網(wǎng)膜激光光凝對(duì)增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變患眼玻璃體切割手術(shù)及治療效果的影響[J]. 中華眼底病雜志， 2015， 31（2）： 143-146.

[13] Ferenchak K， Duval R， Cohen J A， et al. Intravitreal bevacizumab for postoperative recurrent vitreous hemorrhage after vitrectomy for proliferative diabetic retinopathy[J]. Retina， 2014， 34（6）： 1177-1181.

[14] Osaadon P， Fagan X J， Lifshitz T， et al. A review of anti-VEGF agents for proliferative diabetic retinopathy[J]. Eye， 2014， 28（5）： 510-520.

[15] 孫哲， 廖昕， 謝春蕾， 等. 圍手術(shù)期血壓波動(dòng)與增生性糖尿病視網(wǎng)膜病玻璃體切除術(shù)后再出血的關(guān)系[J]. 臨床眼科雜志， 2015， 23（6）： 511-514.

[16] Comaratta M F， Ongchin S， Vemulakonda A， et al. Internal Limiting Membrane Peeling in Patients Undergoing Pars Plana Vitrectomy for Proliferative Diabetic Retinopathy[J]. Invest Ophthalmol Vis Sci， 2015， 56（7）： 5120.

[17] Sato T， Morita S， Bando H， et al. Early vitreous hemorrhage after vitrectomy with preoperative intravitreal bevacizumab for proliferative diabetic retinopathy[J]. Middle East Afr J Ophthalmol， 2013， 20（1）： 51.

[18] Walia H， Rothman R J. Intravitreal Bevacizumab for Postoperative Vitreous Hemorrhage after Vitrectomy for Proliferative Diabetic Retinopathy[J]. Invest Ophthalmol Vis Sci， 2014， 55（13）： 4402.