興奮劑與運動員用藥的醫(yī)院藥事管理

苗健偉，馬子靜，趙懷全（北京積水潭醫(yī)院藥劑科，北京　100035）

興奮劑與運動員用藥的醫(yī)院藥事管理

苗健偉＊，馬子靜，趙懷全#（北京積水潭醫(yī)院藥劑科，北京100035）

目的：探討醫(yī)院藥事管理中興奮劑與運動員用藥的具體內(nèi)容。方法：介紹興奮劑概念、禁用清單內(nèi)容與運動員用藥的治療用藥豁免情況；以我院管理實踐為例，分析和總結對興奮劑和運動員用藥進行藥事管理的有效措施。結果與結論：我院通過建立專門的管理通道、對其依法實施特殊藥品管理和處方藥管理、加強對院內(nèi)興奮劑目錄中藥品的管理、嚴格進行處方的審核與調(diào)配、加強藥師相關知識的教育培訓等管理措施，實現(xiàn)了對興奮劑與運動員用藥的有效管理。

運動員用藥；興奮劑；禁用清單；醫(yī)院藥事管理

北京-張家口已經(jīng)取得2022年冬季奧林匹克運動會，即第24屆冬季奧林匹克運動會的主辦權。為維護“公平競爭”的體育準則，保護運動員的身心健康，我國始終堅持“嚴令禁止、嚴格檢查、嚴肅處理”的方針，嚴格履行《世界反興奮劑條例》[1]規(guī)定，防止在體育運動中使用或誤用興奮劑。由于大多數(shù)興奮劑與臨床用藥相關，醫(yī)院藥師有必要了解體育運動中興奮劑的概念及其禁用清單，加強對禁用物質(zhì)的控制，避免運動員在就診中醫(yī)源性誤用誤服興奮劑。因此，依法對興奮劑實施有效管理，防范用藥風險，是醫(yī)院藥事管理工作的重要內(nèi)容之一。醫(yī)院藥師在為常規(guī)患者服務的同時，需要緊跟國家和社會的熱點事件及重大事件，前瞻性地掌握與興奮劑相關的法規(guī)和知識，這樣才能在審核調(diào)配處方中遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則，更好地為運動員服務。

1　體育運動中興奮劑的概念

興奮劑作為體育詞匯使用時，與臨床醫(yī)學中的“興奮劑”并不完全一致，而是一個約定俗成的概念，系由于運動員為提高成績而最早服用的藥物大多屬于興奮性藥物而得名。興奮劑在英語中稱“Dope”，有毒品、麻醉藥的含義，1964年10月在東京由國際運動醫(yī)學聯(lián)合會召開的國際興奮劑會議上被正式采納。盡管后來被禁用的其他類型藥物并不都具有興奮性（如利尿劑），甚至有的還具有抑制性（如β受體阻滯藥），但至今，仍習慣沿用興奮劑的稱謂。2004年3月，我國實施的《反興奮劑條例》第二條指出：“本條例所稱興奮劑，是指興奮劑目錄所列的禁用物質(zhì)等”[2]。該目錄既包括禁用物質(zhì)，也包括禁用方法。因此，如今通常所說的興奮劑不再是單指那些起興奮作用的藥物，而實際上是對所有禁用物質(zhì)和方法的統(tǒng)稱。國際奧委會認為：“競技運動員使用任何形式的藥物，或以非正常量及不正常途徑攝入生理物質(zhì)，企圖以人為的或不正常的方式提高競技能力，即被認為使用興奮劑”[3]。

2　國際標準的禁用清單

2004年1月1日，世界反興奮劑機構（World Anti-Doping Agency，WADA）制定的《世界反興奮劑條例》（World Anti-Doping Code，WADC）正式生效，并在2015年進行了修訂。該條例是世界上第一份統(tǒng)一所有運動項目和所有國家反興奮劑規(guī)章的全球性基礎文件，包括興奮劑控制、教育與研究、責任與義務等和附錄一、附錄二[1]。與之對應，我國的《反興奮劑條例》自2004年施行，2011年修訂。2015年1月1日國家體育總局施行了配套的《反興奮劑管理辦法》[4]。WADC于2015年9月26日發(fā)布了《2016年禁用清單國際標準》（The 2016 Prohibited List International Standard）[5]，而我國在2016年1月1日執(zhí)行前及時發(fā)布了《2016年禁用清單國際標準》中文稿[6]。按照WADC的規(guī)定，WADA應經(jīng)常地、至少每年1次地公布用作國際標準的禁用清單，如果某種物質(zhì)屬于掩蔽劑或符合下列3個標準中的2個標準，則應考慮將該物質(zhì)列入禁用清單。這3個標準是：（1）有可能提高或者能夠提高運動能力；（2）可對健康造成潛在的危害或?qū)嶋H危害；（3）使用該種物質(zhì)違背了體育精神[5]?！?016年禁用清單國際標準》涉及9大類200余種物質(zhì)和3種方法，分為所有場合禁用的物質(zhì)和方法、賽內(nèi)禁用物質(zhì)和方法、特殊項目禁用物質(zhì)3個部分。

2.1所有場合禁用的物質(zhì)和方法

禁用物質(zhì)包括蛋白同化制劑（雄性類固醇、其他蛋白同化制劑），如達那唑、睪酮、克倫特羅；肽類激素和相關物質(zhì)，如促紅素、葛瑞林；β2受體激動藥，如吸入使用沙丁胺醇（Salbutamol）（24 h內(nèi)最大使用劑量不超過1 600 μg）、吸入使用福莫特羅（Formoterol）（24 h內(nèi)最大攝入劑量不超過54 μg）；有抗雌激素作用的藥物，如依西美坦、托瑞米芬；胰島素類；曲美他嗪；利尿劑和其他掩蔽劑（如呋塞米、螺內(nèi)酯、托伐普坦）等數(shù)百種藥物。

禁用方法包括提高輸氧能力（血液興奮劑），如通過物理或化學手段，以任何形式向血管內(nèi)輸送全血或血液成分；化學和物理篡改（導管插入術、置換和/或變更尿樣，例如蛋白酶）；使用基因興奮劑（細胞、基因、遺傳構件，或調(diào)控基因表達），如轉(zhuǎn)入核酸聚合物或核酸序列等3種方法。

2.2賽內(nèi)禁用的物質(zhì)和方法

賽內(nèi)禁用的物質(zhì)和方法包括刺激劑（主要是精神藥品），如安非拉酮、阿米苯唑、可卡因、去甲偽麻黃堿、尼可剎米等；麻醉劑（麻醉藥品），如二醋嗎啡（海洛因）、羥考酮、芬太尼及其衍生物、哌替啶等；大麻（酚）類，如天然的大麻制品（Cannabis）、大麻脂（Hashish）和大麻（Marijuana），或合成的四氫大麻酚（THC）；糖皮質(zhì)類固醇（所有糖皮質(zhì)激素禁止口服、靜脈注射、肌內(nèi)注射或直腸給藥）等4類物質(zhì)。

2.3特殊項目禁用物質(zhì)

特殊項目禁用物質(zhì)如酒精在射箭比賽、空中運動、汽車運動、動力艇中禁用，將通過呼吸氣分析和（或）血液進行檢測，興奮劑違規(guī)的閾值為相當于血液中乙醇含量0.10 g/L。β受體阻滯藥如阿替洛爾、比索洛爾、美托洛爾、噻嗎洛爾在滑雪、射擊、射箭、水下運動、高爾夫、臺球、飛鏢比賽中禁用。

3　治療用藥豁免申請

為保護運動員的身心健康，保證運動員的傷病得到及時安全的治療，當醫(yī)師認為使用不在禁用清單之列的替代藥物將得不到滿意的療效時，可以進行治療用藥豁免申請（Therapeutic use exemptions，TUE），即申請使用禁用清單中規(guī)定的禁用物質(zhì)或方法。WADA在禁用清單首頁重申“任何藥物的使用必須僅限于合理的醫(yī)學用途”[5]，并相繼制定了治療用藥豁免指南（Therapeutic use exemptions guidelines）[7]及批準程序的國際標準。為實施這些標準文件，2007年3月，中國奧委會也相應發(fā)布了我國《運動員治療用藥豁免管理辦法（試行）》[8]。2009年10月，國際體育總局發(fā)布了《運動員治療用藥豁免管理辦法》[9]，并于2013年進行了修訂。

3.1治療用藥豁免申請[7]

必須具有需使用某種禁用物質(zhì)或禁用方法的書面醫(yī)療證明，才可以申請治療用藥豁免。申請表格內(nèi)容包括運動員信息、醫(yī)學信息、藥品詳情、醫(yī)務人員聲明、運動員聲明、注釋；還要提供明確的診斷依據(jù)、所申請禁用藥物的臨床依據(jù)、用藥方案等。

3.2簡易治療用藥豁免申請[7]

簡易治療用藥豁免申請（Abbreviated therapeutic use exemptions，ATUE）僅限于β2受體激動藥福莫特羅、沙丁胺醇、沙美特羅（Salmeterol）和特布他林（Terbutaline）的吸入使用，以及糖皮質(zhì)激素非系統(tǒng)性給藥（如關節(jié)內(nèi)、關節(jié)周圍、腱周圍、硬膜、皮下注射及吸入使用）。申請表格內(nèi)容較TUE表格相對簡單，國家反興奮劑組織和/或WADA可以隨時審查任何簡易治療用藥豁免申請。

3.3治療用藥豁免批準書[7]

在上述2種治療用藥豁免申請獲得批準后，運動員必須嚴格按照治療用藥豁免批準書批準的藥物、劑量、方法，在規(guī)定的時間內(nèi)使用藥物。

4　我院對禁用清單中相關藥品及運動員用藥的醫(yī)院藥事管理

WADC清單中所列的禁用物質(zhì)，很多都是具有生物活性成分的臨床常用藥品，使用得當可以治療疾病；如果使用不當，將會危害健康，甚至導致興奮劑事件。

我院擁有2008年奧運會場地服務經(jīng)驗，也是2008年奧運會運動員的指定服務醫(yī)院，幾乎每年均會參與在北京舉行的重大國際、國內(nèi)運動賽事的服務。醫(yī)院在建立實名制健康資料、完善運動員就醫(yī)的電子檔案基礎上，有專門的診室與醫(yī)師為運動員服務，并且通過計算機系統(tǒng)嚴格控制禁用清單中的藥品。醫(yī)師開具處方時，計算機系統(tǒng)會彈出此藥品為“運動員慎用”的對話框，提醒醫(yī)師。藥學人員通過實踐經(jīng)驗也做到了熟悉掌握政策和藥品知識，熟悉相關法規(guī)，并總結出相關的工作流程，為運動員提供良好的藥學服務。

4.1醫(yī)院建立專門的管理通道

醫(yī)院應設立運動員“專用通道”，根據(jù)我院2008年奧運會服務的經(jīng)驗，醫(yī)院為運動員及相關人員進行“特殊的服務”，即專用診室、專用醫(yī)師、專用取藥窗口。由經(jīng)過專門培訓的醫(yī)師為其診治，醫(yī)師對其使用藥品時，應當首先選擇使用不含禁用清單中所列的藥品；確需使用含有禁用物質(zhì)藥品的，應當告知其藥品性質(zhì)和使用后果，按規(guī)定申請核準后方可使用。委派經(jīng)過專門培訓過的精通外文的藥學人員，開設專門的取藥窗口，為運動員審核處方和發(fā)放藥品。

4.2依法實施特殊藥品管理和處方藥管理

醫(yī)院藥師對禁用清單中屬于麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品和易制毒化學品的，依法實行特殊藥品管理；對禁用清單中的蛋白同化制劑、肽類激素和其他禁用物質(zhì)，憑依法享有處方權的執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具的處方向患者提供藥品；認真篩查含有禁用成分的藥品包裝和藥品說明書。

4.3加強對院內(nèi)興奮劑目錄中藥品的管理

國家食品藥品監(jiān)督管理總局規(guī)定：興奮劑目錄內(nèi)的藥品必須在包裝標識或產(chǎn)品說明書上標注“運動員慎用”字樣[10]。而現(xiàn)階段藥品的包裝現(xiàn)狀是，僅僅有極少部分藥品在外包裝上注明“運動員慎用”，而部分藥品僅在說明書的注意事項一欄注有“運動員慎用”，還有部分禁用清單上的藥品沒有任何標識。筆者對我院門診某月月度銷售前百名的藥品（按金額排序）進行統(tǒng)計，將藥品包裝及藥品說明書中“運動員慎用”的標注情況進行匯總，結果見表1。

由表1可見，在調(diào)查的100種常用藥品中，在包裝盒上標注“運動員慎用”的僅有3種，在藥品說明書“注意事項”中標注的有8種，而實際上經(jīng)查詢屬于2016年禁用清單上的藥品有15種，如果僅借助說明書信息，可能有很大的用藥風險。為此，我院藥師根據(jù)我院的藥品使用目錄，將其中的藥品與禁用清單中藥品逐一核對，并將列入禁用清單中的藥品標注于計算機系統(tǒng)中，且每年會根據(jù)最新公布的禁用清單篩選原來目錄中的藥品，并對每一種新進入醫(yī)院的藥品進行核對，以從源頭上避免遺漏標注的情況，使醫(yī)師在開具處方時以及藥師在審核和發(fā)放藥品時，能夠做到及時提醒、安全用藥。

表1　按劑型統(tǒng)計的我院常用藥品的包裝和藥品說明書中“運動員慎用”的標注情況Tab 1　The statistical results of labeling about“not recommended for athletes”in drug package inserts and package of common drugs in our hospital by dosage form

4.4嚴格進行處方的審核與調(diào)配

我院藥師在調(diào)配運動員的處方時嚴格進行審核，嚴格執(zhí)行《處方管理辦法》中麻醉藥品和精神藥品的管理規(guī)定。在處方信息系統(tǒng)中建立了興奮劑的電子目錄，藥師在處方審核過程中嚴格做到“四查十對”。在運動員專用取藥窗口工作的藥師，在為運動員服務的時候，當審核出處方中含有興奮劑目錄內(nèi)的禁用藥品時，會嚴格核對運動員的治療用藥豁免批準書，嚴格按照豁免書批準的藥物、劑量審核和發(fā)放藥品，并叮囑運動員在規(guī)定的時間內(nèi)、規(guī)定的運動項目中使用藥物。處方要求由2名以上的藥師經(jīng)嚴格核對后簽字，如有興奮劑目錄內(nèi)藥品的處方，將與豁免書復印件一并保存，處方單獨存放2年。

4.5加強藥師相關知識的教育培訓[11]

藥劑科應加強對藥師的反興奮劑教育，使其熟悉并掌握禁用物質(zhì)和禁用方法的相關信息。對各治療藥品一定要明確了解其藥物成分，了解一些常用的感冒藥中有可能含有麻黃素類成分，一些降血壓藥物中可能含有利尿劑成分，純中藥制劑中也可能含有非天然的違禁成分等，以避免疏忽或錯誤用藥。

5　結語

興奮劑事件是體育運動的“毒瘤”，也被國際上公認為是一種“丑聞”。20世紀60年代，興奮劑主要為刺激劑和麻醉劑等；60年代末期，興奮劑主要以合成類固醇為主，其目的是增強肌肉合成代謝；20世紀80年代，興奮劑主要為內(nèi)源性激素，如促紅細胞生長素（EPO）；近5年來，又發(fā)現(xiàn)了人體生長激素（HGH）亮丙瑞林（Leuprorelin）、葛瑞林（Ghrelin）和基因興奮劑Myostatin（肌肉生長抑制素）、“速度基因ACTN3”。其科技含量越來越高，危害也越來越大。2010年中國香港某選手因藥檢中查出含有鹽酸克倫特羅（瘦肉精成分）而遭禁賽2年，該運動員的回應是在賽前服用感冒藥所致；另有某百米跑運動員在2013年被查出尿樣中含有違禁成分對羥麻黃堿，被禁賽18個月；而治療心肌缺血的藥物美度銨（Meldonium）即米屈肼，在2016年1月被列入興奮劑名單中，導致包括某網(wǎng)球選手在內(nèi)的等多名運動員藥檢陽性而被禁賽[12]。WADA方面表示，從2016年1月到7月份止，已經(jīng)有60多名運動員被檢測出米屈肼陽性，其中不乏奧運獎牌獲得者和世界冠軍。因此，依法加強對興奮劑的管理，防范藥物濫用，既是體育管理工作的重要內(nèi)容，也是醫(yī)院藥師工作的重要內(nèi)容之一。醫(yī)院應依據(jù)《藥品管理法》《反興奮劑條例》《麻醉藥品和精神藥品管理條例》等法律法規(guī)，對運動員在醫(yī)院的用藥進行嚴格管理；醫(yī)院藥學人員則應遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則，保障運動員合理、有效用藥。

[1]WADA.World anti-doping code[EB/OL].（2015-01-17）[2016-03-08].https：//www.wada-ama.org/en/resources/ the-code/world-anti-doping-code.

[2]中華人民共和國國務院.反興奮劑條例[EB/OL].（2004-03-01）[2016-03-08].http：//www.gov.cn/gongbao/content/2011/content_1860805.htm.

[3]閆翠花，李曉健，田忠非.08奧運會禁用的興奮劑分類及作用[J].中國藥物濫用防治雜志，2010，16（1）：25.

[4]國家體育總局.反興奮劑管理辦法[EB/OL].（2014-11-21）[2016-03-08].http：//www.gov.cn/gongbao/content/ 2015/content_2814801.htm.

[5]WADA.The 2016 prohibited list international standard [EB/OL].（2015-09-26）[2016-03-28].https：//www.wadaama.org/en/media/news/2015-09/wada-publishes-2016-prohibited-list.

[6]體育總局反興奮劑中心.2016年禁用清單國際標準[EB/ OL].（2015-12-17）[2016-03-08].http：//www.chinada.cn/ u/cms/www/201504/25215357mpu6.pdf.

[7]WADA.Therapeutic use exemptions guidelines[EB/OL].（2014-10-06）[2016-03-28].https：//www.wada-ama.org/en/ resources/science-medicine/guidelines-therapeutic-use-exemptions-tue.

[8]中國奧委會.運動員治療用藥豁免管理辦法：試行[EB/ OL].（2007-03-30）[2016-03-28].http：//www.sport.gov.cn/ n16/n33193/n33208/n33553/n1714233/n1714513/n17-24257.files/n1297104.pdf.

[9]國家體育總局.運動員治療用藥豁免管理辦法[EB/OL].（2009-11-18）[2016-03-08].http：//www.gov.cn/zwgk/ 2009-11/19/content_1468221.htm.

[10]國家食品藥品監(jiān)督管理總局.關于興奮劑目錄調(diào)整后有關藥品管理的通告[EB/OL].（2015-08-20）[2016-03-18]. http：//www.sda.gov.cn/WS01/CL0844/127421.html.

[11]葉麗卡，鄭師明，馮霞，等.2010年廣州亞運城運動員村醫(yī)療門診部藥房團隊藥學服務情況介紹[J].中國藥房，2011，22（38）：3628.

[12]International Tennis Federation.Tennis anti-doping programme statement regarding Maria Sharapova[EB/OL].（2016-03-07）[2016-03-28].http：//www.itftennis.com/ scienceandmedicine/home.aspx.

（編輯：劉萍）

Hospital Pharmaceutical Management of Dope and Drug Use in Athletes

MIAO Jianwei，MA Zijing，ZHAO Huaiquan（Dept.of Pharmacy，Beijing Jishuitan Hospital，Beijing 100035，China）

OBJECTIVE：To discuss the pharmaceutical management of dope and drug use in athletes.METHODS：The conception of dope，prohibited list and therapeutic drug use exemption in athletes were introduced；taking management practice of our hospital for example，the effective measures of pharmaceutical management for dope and drug use in athletes were analyzed and summarized.RESULTS&CONCLUSIONS：Our hospital have realized effective management of dope and drug use in athletes through establishing special management channel，implementing special drug management and prescription drug management，strengthening the management of drugs included in hospital dope list，conducting prescription check and dispensing strictly，strengthening pharmacist education and training about related knowledge.

Drug use in athletes；Dope；Prohibited list；Hospital pharmaceutical management

R95

A

1001-0408（2016）28-3900-03

10.6039/j.issn.1001-0408.2016.28.04

＊主管藥師。研究方向：醫(yī)院藥學。電話：010-58516536。E-mail：jstmiao185@126.com

主任藥師。研究方向：醫(yī)院藥學、藥事管理。電話：010-58516525。E-mail：jsthuaiquan@163.com

（2016-06-13

2016-08-17）