丙氨酰谷氨酰胺對(duì)重癥有機(jī)磷中毒患者神經(jīng)和胃腸功能的影響Δ

文武斌，李　紅，王玉華，張申杰，李二妮，王軍輝，高　輝（邢臺(tái)市人民醫(yī)院門診部，河北邢臺(tái)　054001）

丙氨酰谷氨酰胺對(duì)重癥有機(jī)磷中毒患者神經(jīng)和胃腸功能的影響Δ

文武斌＊，李紅，王玉華，張申杰，李二妮，王軍輝，高輝（邢臺(tái)市人民醫(yī)院門診部，河北邢臺(tái)054001）

目的：探討丙氨酰谷氨酰胺對(duì)重癥有機(jī)磷中毒患者神經(jīng)和胃腸功能的影響。方法：選擇重癥有機(jī)磷中毒患者46例，按入院先后順序隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各23例。對(duì)照組患者給予解毒劑阿托品、復(fù)能劑氯解磷定、血液灌流以及其他對(duì)癥處理。觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予丙氨酰谷氨酰胺注射液0.5 g/kg，ivgtt，qd。兩組患者均連續(xù)治療3 d。比較兩組患者中毒癥狀消失時(shí)間、全血膽堿酯酶恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間及神經(jīng)和胃腸功能指標(biāo)。結(jié)果：觀察組患者中毒癥狀消失時(shí)間、全血膽堿酯酶恢復(fù)時(shí)間、住院總時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，觀察組患者血清二胺氧化酶、乳果糖/甘露醇明顯低于對(duì)照組，血清瓜氨酸含量高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，觀察組腓總神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度明顯高于對(duì)照組，F(xiàn)波潛伏期明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：丙氨酰谷氨酰胺能促進(jìn)重癥有機(jī)磷中毒患者病情緩解，改善腸黏膜功能和神經(jīng)功能。

重癥有機(jī)磷中毒；丙氨酰谷氨酰胺；胃腸功能；神經(jīng)功能

重癥有機(jī)磷中毒是較為嚴(yán)重的有機(jī)磷中毒類型，表現(xiàn)為多器官功能損傷，并且具有發(fā)展為多器官功能障礙綜合征的高度風(fēng)險(xiǎn)，患者預(yù)后情況較差。有機(jī)磷中毒后最突出的臨床癥狀是膽堿能受體持續(xù)激活引起的呼吸抑制，臨床對(duì)癥支持處理多針對(duì)抑制膽堿能受體持續(xù)激活以及呼吸功能損傷[1]。胃腸功能損傷與有機(jī)磷中毒的病情發(fā)展和加重密切相關(guān)，如何改善有機(jī)磷中毒患者胃腸功能、保護(hù)黏膜功能成為了研究的熱點(diǎn)[2]。因此，本研究探討了丙氨酰谷氨酰胺對(duì)有機(jī)磷中毒患者神經(jīng)和胃腸功能的影響，以期為臨床提供參考。

1　資料與方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合原衛(wèi)生部頒布的重癥有機(jī)磷殺蟲劑中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝腎功能不全者；（2）孕婦、哺乳期婦女；（3）年齡＜14歲者。

1.2研究對(duì)象

選取我院2013年5月－2015年10月就診的重癥有機(jī)磷中毒患者46例，按入院先后順序分為對(duì)照組和觀察組，各23例。其中，對(duì)照組患者男性15例，女性8例；年齡20～50歲，平均（39.12±4.37）歲；中毒劑量（80.65±8.32）ml；急性生理與慢性健康生理狀況評(píng)分（APACHE）為（25.31±3.21）分。觀察組患者男性17例，女性6例；年齡18～52歲，平均（38.78±4.42）歲；中毒劑量（81.23±8.45）ml；APACHE評(píng)分（25.12±3.12）分。兩組患者性別、年齡、中毒劑量和APACHE評(píng)分等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.3治療方法

對(duì)照組患者入院后均給予解毒劑阿托品、復(fù)能劑氯解磷定、血液灌流以及其他對(duì)癥處理。觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用丙氨酰谷氨酰胺注射液（辰欣藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20053877；規(guī)格：50 ml∶10 g）0.5 g/kg加入0.9%氯化鈉注射液100ml中，ivgtt，qd，連續(xù)治療3d。

1.4觀察指標(biāo)

（1）觀察兩組患者的中毒癥狀消失時(shí)間、全血膽堿酯酶恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間。（2）治療后，采集患者晨起空腹靜脈血4 ml，以轉(zhuǎn)速3 000 r/min、離心半徑10 mm離心10 min取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)瓜氨酸、二胺氧化酶（Diamine oxidase，DAO）含量；采集患者尿液，檢測(cè)乳果糖（L）和甘露醇（M）含量，計(jì)算L/M值。（3）測(cè)定兩組患者治療后腓總神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（Motor nerve conduction velocity，MCV）、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（Sensory nerve conduction velocity，SCV）和F波潛伏期。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者中毒癥狀消失時(shí)間、全血膽堿酯酶恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間比較

觀察組患者的中毒癥狀消失時(shí)間、全血膽堿酯酶恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者中毒癥狀消失、全血膽堿酯酶恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間比較見表1。

表1　兩組患者中毒癥狀消失時(shí)間、全血膽堿酯酶恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間比較（±s ，d）Tab 1　Comparison of the time of poisoning symptom disappearance，blood cholinesterase recovery，and hospitalization between 2groups（±s，d）

表1　兩組患者中毒癥狀消失時(shí)間、全血膽堿酯酶恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間比較（±s ，d）Tab 1　Comparison of the time of poisoning symptom disappearance，blood cholinesterase recovery，and hospitalization between 2groups（±s，d）

住院時(shí)間9.52±1.15 14.72±1.66 12.349＜0.05組別觀察組對(duì)照組n 23 23 tP中毒癥狀消失時(shí)間6.52±0.75 9.46±1.01 11.208＜0.05全血膽堿酯酶恢復(fù)時(shí)間5.46±0.58 8.61±0.92 13.891＜0.05

2.2兩組患者胃腸功能指標(biāo)比較

觀察組患者的血清DAO和L/M值顯著低于對(duì)照組，血清瓜氨酸含量顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者胃腸功能指標(biāo)比較見表2。

表2　兩組患者胃腸功能指標(biāo)比較（±s）Tab 2　Comparison of gastrointestinal function indiexes between 2groups（±s）

表2　兩組患者胃腸功能指標(biāo)比較（±s）Tab 2　Comparison of gastrointestinal function indiexes between 2groups（±s）

?

2.3兩組患者神經(jīng)功能指標(biāo)比較

觀察組患者M(jìn)CV、SCV顯著高于對(duì)照組，F(xiàn)波潛伏期顯著短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者神經(jīng)功能指標(biāo)比較見表3。

表3　兩組患者神經(jīng)功能指標(biāo)比較（±s）Tab 3　Comparison of neurological function indiexes between 2groups（±s）

表3　兩組患者神經(jīng)功能指標(biāo)比較（±s）Tab 3　Comparison of neurological function indiexes between 2groups（±s）

組別觀察組對(duì)照組n 23 23 tP MCV，m/s 47.55±5.71 35.42±4.35 8.104＜0.05 SCV，m/s 44.27±4.68 36.61±4.19 5.848＜0.05 F波潛伏期，ms 22.12±2.62 29.58±2.59 9.711＜0.05

3　討論

有機(jī)磷中毒是我國最常見的農(nóng)藥中毒類型，有機(jī)磷進(jìn)入體內(nèi)后會(huì)直接抑制膽堿酯酶的活性，影響神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿的代謝和降解，使其大量殘留在突觸間隙，進(jìn)而造成膽堿能受體持續(xù)激活并表現(xiàn)出毒蕈堿樣、煙堿樣癥狀。阿托品是一類膽堿能受體拮抗藥，能夠使抑制的膽堿酯酶復(fù)能并減輕膽堿能受體持續(xù)激活的狀態(tài)，有利于解除呼吸抑制效應(yīng)。但是，在發(fā)生有機(jī)磷中毒后，患者不僅存在呼吸抑制效應(yīng)，同時(shí)還會(huì)造成胃腸道功能損傷和神經(jīng)功能損傷。阿托品僅能解除有機(jī)磷的呼吸抑制效應(yīng)，對(duì)胃腸道功能損傷和神經(jīng)功能損傷的改善作用并不明顯[4]。

有機(jī)磷中毒后對(duì)胃腸道功能的影響在于損傷胃腸道黏膜，造成黏膜萎縮、絨毛縮短和血管通透性增加[5]。此外，在接受阿托品治療的過程中，藥物本身會(huì)抑制胃腸道蠕動(dòng)，不利于腸道對(duì)毒素的排泄。毒素大量吸收入血，不僅會(huì)直接造成機(jī)體損傷，還會(huì)引起炎癥反應(yīng)綜合征并造成機(jī)體功能的“二次損傷打擊”[6]。因此，保護(hù)有機(jī)磷中毒患者的腸道黏膜功能、減少毒素吸收和二次傷害是臨床治療有機(jī)磷中毒的重要環(huán)節(jié)[7-8]。丙氨酰谷氨酰胺是臨床應(yīng)用較多的腸道免疫調(diào)節(jié)劑，能夠作為腸黏膜的能源物質(zhì)以及自身修復(fù)的營養(yǎng)物質(zhì)，促進(jìn)上皮再生、清除受損細(xì)胞、加速漿細(xì)胞分泌分泌型免疫球蛋白A，可能對(duì)有機(jī)磷中毒患者的腸黏膜發(fā)揮保護(hù)作用[9-10]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的中毒癥狀消失時(shí)間、全血膽堿酯酶恢復(fù)時(shí)間以及住院總時(shí)間均短于對(duì)照組。說明丙氨酰谷氨酰胺能夠促進(jìn)有機(jī)磷中毒患者病情的改善和恢復(fù)。瓜氨酸是腸黏膜組織利用谷氨酰胺合成的一類非必須氨基酸，能夠反映腸黏膜的功能；DAO是腸黏膜上皮細(xì)胞內(nèi)的代謝酶，血清含量可以反映腸黏膜上皮細(xì)胞的損傷程度；尿L/M比值能夠反映腸黏膜的通透性[11-12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的血清DAO和尿L/M比值低于對(duì)照組，提示丙氨酰谷氨酰胺治療有助于改善有機(jī)磷中毒患者的腸道功能。

重癥有機(jī)磷中毒表現(xiàn)為呼吸抑制、胃腸道功能損傷，在恢復(fù)期還會(huì)發(fā)生遲發(fā)性周圍神經(jīng)損害，其發(fā)生機(jī)制可能與激酶介導(dǎo)的骨架蛋白磷酸化、線粒體膜電位改變和氧化產(chǎn)物堆積等密切相關(guān)[13-14]。神經(jīng)傳導(dǎo)速度是用于評(píng)定周圍神經(jīng)傳導(dǎo)功能的一項(xiàng)診斷技術(shù)，通常包括MCV和SCV的測(cè)定[15]。MCV和SCV異常表現(xiàn)為傳導(dǎo)速度減慢和波幅降低，前者主要反映髓鞘損害，后者為軸索損害，臨床常用MCV和SCV的測(cè)定來鑒別和診斷各種原因的周圍神經(jīng)疾病，能夠有效發(fā)現(xiàn)周圍神經(jīng)疾病的亞臨床病灶，能區(qū)分是軸索損害還是髓鞘脫失，甚至可以鑒別前角細(xì)胞、神經(jīng)根、周圍神經(jīng)和肌源性損害等[16]。F波用于測(cè)定神經(jīng)近心端傳導(dǎo)速度，也被用于診斷各類周圍神經(jīng)疾病[17]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的MCV、SCV高于對(duì)照組，F(xiàn)波潛伏期短于對(duì)照組，說明丙氨酰谷氨酰胺治療有助于改善有機(jī)磷中毒患者的神經(jīng)功能。

綜上所述，丙氨酰谷氨酰胺能促進(jìn)重癥有機(jī)磷中毒患者病情緩解，改善腸黏膜功能和神經(jīng)功能。但本研究沒有對(duì)治療過程中的不良反應(yīng)進(jìn)行分析，有待進(jìn)一步探討。

[1]柳東之.大黃鼻飼、保留灌腸治療急性有機(jī)磷中毒的臨床療效及對(duì)胃腸功能的影響[J].中國中醫(yī)急癥，2014，23（5）：981.

[2]鄒慧娟，郭宏強(qiáng).血液灌流聯(lián)合血漿置換治療老年有機(jī)磷中毒伴中間期肌無力綜合征的療效[J].中國老年學(xué)雜志，2015，35（12）：3380.

[3]衛(wèi)生部.康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合強(qiáng)筋合劑對(duì)有機(jī)磷中毒遲發(fā)性神經(jīng)損害患者肌力及生活能力的影響[S].2002-04-08.

[4]Thetkathuek A，Suybros N，Daniell W，et al.Factors influencing poisoning symptoms：a case study of vegetable farmers exposed to mixed insecticides in Prek Balatchheng Village，Cambodia[J].J Agromedicine，2014，19（4）：337.

[5]楊勇，楊金蓮，謝智慧.高壓氧干預(yù)對(duì)急性有機(jī)磷中毒大鼠腦組織中缺氧誘導(dǎo)因子-1α表達(dá)的影響[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2015，37（5）：332.

[6]Zuhi MN，Lanphere KR，Kravitz L，et al.Effects of oral glutamine supplementation on exercise-induced gastrointestinal permeability and tight junction protein expression [J].J Appi Physiol，2014，116（2）：183.

[7] 龐曉軍，杜正隆，曾紅，等.強(qiáng)化腸外營養(yǎng)治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的臨床觀察[J].中國藥房，2010，21（28）：2612.

[8] 張妮，朱煒，朱家睿，等.瓜氨酸、腸型脂肪酸結(jié)合蛋白、腸三葉因子在兒童危重癥急性胃腸損傷診斷中的作用[J].臨床兒科雜志，2015，33（7）：650.

[9] 田一鋒，黃顯雄.急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒致遲發(fā)性永久性周圍神經(jīng)損傷18例[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2014，9（3）：81.

[10] 李其祿，于光彩，孫婧，等.有機(jī)磷農(nóng)藥中毒相關(guān)神經(jīng)退行性疾病發(fā)病機(jī)制及治療現(xiàn)況[J].毒理學(xué)雜志，2014，28（6）：472.

[11]Zyoud SH，Al-Jabi SW，Bali YI，et al.Availability of treatment resources for the management of acute toxic exposures and poisonings in emergency departments among various types of hospitals in Palestine：a cross-sectional study[J].Scand J Trauma Resusc Emerg Med，2014，21（22）：13.

[12] 蔡志芳，王雪峰.康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合強(qiáng)筋合劑對(duì)有機(jī)磷中毒遲發(fā)性神經(jīng)損害患者肌力及生活能力的影響[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2015，37（6）：451.

[13]文武斌，李紅，王玉華，等.谷氨酰胺對(duì)重度有機(jī)磷中毒患者腸功能保護(hù)的影響[J].臨床薈萃，2015，30（8）：942.

[14] 陳麗，張宏程，龔紅英.68例有機(jī)磷中毒致周圍神經(jīng)損害的電生理分析[J].癲癇與神經(jīng)電生理學(xué)雜志，2013，22（2）：90.

[15]Alamdari A，Mozafari R，Tafakhori A，et al.An inverse association between serum vitamin D levels with the presence and severity of impaired nerve conduction velocity and large fiber peripheral neuropathy in diabetic subjects [J].Neurol Sci，2015，36（7）：1121.

[16]Di PA，Morino S，Loreti S，et al.Peripheral nerve ultrasound changes in CIDP and correlations with nerve conduction velocity[J].Neurlogy，2015，84（8）：803.

[17]Jiang DQ，Li MX，Wang Y，et al.Effects of prostaglandin E1plus methylcobalamin alone and in combination with lipoic acid on nerve conduction velocity in patients with diabetic peripheral neuropathy：a meta-analysis[J].Neurosci Lett，2015，doi：10.1016/j.neulet.2015.03.037.

（編輯：黃歡）

Effects of Glutamine Dipeptide on Neurological and Gastrointestinal Function of Severe Organophosphate Poisoning Patients

WEN Wubin，LI Hong，WANG Yuhua，ZHANG Shenjie，LI Erni，WANG Junhui，GAO Hui（Dept.of Outpatient，Xingtai People’s Hospital，Hebei Xingtai 054001，China）

OBJECTIVE：To investigate the effects of glutamine on neurological and gastrointestinal function of severe organophosphate poisoning patients.METHODS：46 patients with severe organic phosphorus poisoning in our hospital were enrolled and randomly divided into control group and observation group，with 23 cases in each group.Control group was given antidote atropine，energy recovery agent pralidoxime chloride，blood perfusion and other symptomatic treatment.Observation group was additionally given Glutamine dipeptide injection 0.5 g/kg，ivgtt，qd，on the basis of control group.Both groups

the treatment for consecutive 3 d.The time of poisoning symptom disappearance，the time of blood cholinesterase recovery，hospitalization time，neurological and gastrointestinal function indexes were compared between 2 groups.RESULTS：The time of poisoning symptom disappearance，the time of blood cholinesterase recovery and hospitalization time of observation group were significantly shorter than those of control group，with statistical significance（P＜0.05）.After treatment，serum diamine oxidase and lactulose/mannitol of observation group were significantly lower than those of control group，while the serum content of citrulline was higher than in control group，with statistical significance（P＜0.05）.After treatment，MCV and SCV of observation group were significantly higher than those of control group，while F wave latency was significantly shorter than control group，with statistical significance（P＜0.05）.CONCLUSIONS：Glutamine dipeptide is helpful to promote remission，improve gastrointestinal and neurological function.

Severe organophosphate poisoning；Glutamine dipeptide；Gastrointestinal function；Neurological function

R827.17+2

A

1001-0408（2016）29-4103-03

10.6039/j.issn.1001-0408.2016.29.23

邢臺(tái)市科技計(jì)劃項(xiàng)目（No.2011ZC028）

＊副主任醫(yī)師，碩士。研究方向：急診內(nèi)科。電話：0319-3286194。E-mail：xiaowei_89zhan@163.com

（2016-01-14

2016-06-20）