糖尿病勃起功能障礙中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化診療

中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)

糖尿病勃起功能障礙中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化診療

中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)

《糖尿病勃起功能障礙中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)》是在中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)2007年發(fā)布的《糖尿病中醫(yī)防治指南》的基礎(chǔ)上，研究、整合、優(yōu)化以往中醫(yī)糖尿病標(biāo)準(zhǔn)方面的研究成果，結(jié)合臨床實(shí)際，研究而形成的能夠被學(xué)術(shù)界普遍認(rèn)可的診療標(biāo)準(zhǔn)。此標(biāo)準(zhǔn)確定了糖尿病勃起功能障礙屬中醫(yī)“痿病”范疇，對(duì)糖尿病勃起功能障礙的臨床表現(xiàn)、理化檢查、處理原則、辨證施治、成藥治療、輔助療法、西醫(yī)治療、病情監(jiān)測(cè)等分別進(jìn)行闡述，旨在進(jìn)一步推廣和發(fā)揮中醫(yī)藥在治療糖尿病勃起功能障礙時(shí)的特色與優(yōu)勢(shì)，規(guī)范糖尿病勃起功能障礙的診療行為，促進(jìn)糖尿病勃起功能障礙中醫(yī)藥臨床療效的進(jìn)一步提升。此標(biāo)準(zhǔn)適用于各級(jí)醫(yī)療和科研機(jī)構(gòu)中從事中醫(yī)糖尿病勃起功能障礙診療及科研工作的執(zhí)業(yè)醫(yī)師使用。

術(shù)語和定義

1.勃起功能障礙（erectile dysfunction）

以糖尿病代謝異常所致男性陽事痿而不舉，或臨房舉而不堅(jiān)，或堅(jiān)而不久，不能進(jìn)行滿意的性生活為特征。基本病機(jī)為心、脾、肝、腎受損，經(jīng)脈空虛，或經(jīng)絡(luò)阻滯，導(dǎo)致宗筋失養(yǎng)而發(fā)病。病位在宗筋。本病屬中醫(yī)學(xué)“陽痿”“陰痿”“筋痿”“器不用”“宗筋弛縱”等范疇。

2.陽痿（impotence）

因命門火衰，肝腎虧虛，或因驚恐、抑郁等所致。以陰莖萎軟，或舉而不堅(jiān)，不能插入陰道進(jìn)行性交為主要表現(xiàn)的痿病類疾病。

3.陰痿（vagina atrophy）

指有性欲要求，但當(dāng)性沖動(dòng)或與男性接觸時(shí)，陰道內(nèi)分泌物即大量排出。

4.筋痿（sinew wilting）

多由尫痹、骨痹等病，長(zhǎng)期臥床不起，精氣虧損，筋脈失養(yǎng)所致。以肢體攣急，屈不能伸，漸至萎弱不用為主要表現(xiàn)的肢體痿病類疾病。

5.宗筋弛縱（flaccid foot）

宗筋弛縱，即陽痿。指青壯年男子，由于虛損、驚恐或濕熱等原因，致使宗筋馳縱，引起陰莖萎軟不舉，或臨房舉而不堅(jiān)的病證。

診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.病史

2.臨床表現(xiàn)

（1）癥狀

典型的糖尿病勃起功能障礙，包括糖尿病和勃起功能障礙兩組癥狀。糖尿病癥狀可有口渴多飲、多食而瘦、尿多而甜為主的癥狀；也可表現(xiàn)為非典型癥狀，如乏力、懶動(dòng)、易疲勞、皮膚瘙癢或外陰瘙癢、皮膚化膿性感染、視物模糊等。勃起功能障礙以陽事痿而不舉，或臨房舉而不堅(jiān)，或堅(jiān)而不久，不能進(jìn)行滿意的性生活為特征。

（2）理化檢查（見附錄A）

監(jiān)測(cè)血糖，同時(shí)可行多普勒血流檢測(cè)、夜間陰莖增大試驗(yàn)等相關(guān)?？茩z查以輔助臨床診斷與治療。

（3）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（見附錄B）

參照美國國立衛(wèi)生研究機(jī)構(gòu)（NIH）共識(shí)小組制定的標(biāo)準(zhǔn)暨勃起功能指數(shù)評(píng)分（index of international erectile function，IIEF）標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)近6個(gè)月的情況評(píng)估:總分≥22分為正常，≤21分診斷存在勃起功能障礙，12～21分為輕度，8～11分為中度，5～7分為重度。

處理原則（見附錄C）

糖尿病勃起功能障礙的治療原則應(yīng)該包括:①糖尿病的教育與性心理治療。由于糖尿病勃起功能障礙患者常常伴有心理障礙，必須讓患者了解糖尿病的同時(shí)，消除心理障礙；②飲食干預(yù)；③運(yùn)動(dòng)干預(yù)；④藥物治療；⑤其他治療。

1.基礎(chǔ)干預(yù)

（1）控制飲食

除堅(jiān)持糖尿病飲食外，平素應(yīng)適量進(jìn)食高蛋白飲食和新鮮果蔬，尤其是對(duì)本病有益的食材，諸如蝦、鵪鶉蛋、鴿子蛋、泥鰍、羊腎、雄蠶蛾、枸杞、韭菜子等。陽氣虧虛者，可選用溫補(bǔ)類食物，如生姜、肉桂、花椒做調(diào)味品燉羊肉、狗肉、牛肉等，并可選擇適宜藥膳。

（2）合理運(yùn)動(dòng)

應(yīng)循序漸進(jìn)、量力而行、長(zhǎng)期堅(jiān)持。結(jié)合病情及證候，吐納呼吸或打坐功，練精功、八段錦、太極拳、五禽戲等養(yǎng)身調(diào)心，傳統(tǒng)的鍛煉方式適宜大部分患者。

（3）心理調(diào)攝

應(yīng)正確認(rèn)識(shí)和對(duì)待疾病，修身養(yǎng)性，陶冶性情，調(diào)暢氣機(jī)；心理治療和性教育對(duì)解除各種社會(huì)心理因素的影響、克服勃起功能障礙的精神障礙、樹立起性交成功的信心往往能取得一定療效。

2.辨證論治

本病辨治要點(diǎn)在于把握糖尿病治療和勃起功能障礙治療的關(guān)系。糖尿病是本，勃起功能障礙是標(biāo)，還須把握降糖與治痿的因果及主次關(guān)系，有效地控制血糖是治療本病的前提，而改善血運(yùn)、調(diào)節(jié)局部血管神經(jīng)的功能狀態(tài)是關(guān)鍵。

本病有虛實(shí)之分，或虛實(shí)夾雜，故治療應(yīng)首辨虛實(shí)。標(biāo)實(shí)者需區(qū)別氣滯、濕熱、血瘀；本虛者應(yīng)辨氣血陰陽虛損之差別及病變臟腑之不同；虛實(shí)夾雜者，先別虛損之臟器，再辨夾雜之病邪。其治療原則:實(shí)證者，肝郁宜疏通，濕熱應(yīng)清利，血瘀宜活血；虛證者，腎虛宜溫補(bǔ)，結(jié)合養(yǎng)精；心脾血虛當(dāng)調(diào)養(yǎng)氣血，佐以溫補(bǔ)開郁；虛實(shí)夾雜者需標(biāo)本兼顧。

（1）肝氣郁結(jié)證

癥狀:陽事不起，或起而不堅(jiān)，情志抑郁，喜嘆息，或煩躁易怒，胸脅或少腹脹滿，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦。

治法:疏肝解郁，行氣振痿。

方藥:逍遙散（《太平惠民和劑局方》）加減。柴胡、當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、茯苓、生姜、薄荷。

加減:肝郁化火，急躁易怒，口干口苦，目赤尿黃，加丹皮、梔子。

（2）氣滯血瘀證

癥狀:陽痿不舉，龜頭青暗，或見腰、小腹、會(huì)陰部位的刺痛或不適，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑瘀點(diǎn)，脈弦澀。

治法:行氣活血，化瘀起痿。

方藥:少腹逐瘀湯（《醫(yī)林改錯(cuò)》）加減。小茴香、干姜、延胡索、當(dāng)歸、川芎、肉桂、赤芍、生蒲黃、五靈脂。

加減:會(huì)陰刺痛甚加三棱、莪術(shù)；陰莖舉而不堅(jiān)加九香蟲、露蜂房、蜈蚣（研末沖服）、陽起石等；陰部發(fā)冷加附子、淫羊藿、補(bǔ)骨脂、鹿茸。

（3）濕熱下注證

癥狀:陰莖痿軟，勃而不堅(jiān)，陰囊潮濕氣臊，下肢酸重，尿黃，或脅脹腹悶，肢體困倦，泛惡口苦，舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)。

治法:清熱化濕。

方藥:龍膽瀉肝湯（《蘭室秘藏》）加減。龍膽草、黃芩、梔子、澤瀉、車前子、生地、當(dāng)歸、柴胡。

加減:陰部瘙癢、潮濕甚加地膚子、蛇床子。

（4）心脾虧虛證

癥狀:陽痿不舉，精神不振，失眠健忘，膽怯多疑，心悸自汗，納少，面色無華，或失眠多夢(mèng)，食少納呆，腹脹泛惡，舌淡，苔薄白，脈弱。

治法:補(bǔ)益心脾。

方藥:歸脾湯（《濟(jì)生方》）加減。黨參、龍眼肉、白術(shù)、黃芪、當(dāng)歸、茯神、酸棗仁、木香、遠(yuǎn)志。

加減:夜寐不酣加夜交藤、合歡皮；腹脹泛惡、痰濕內(nèi)盛加半夏、厚樸、竹茹。

（5）陰陽兩虛證

癥狀:陽事不舉，遺精早泄，眩暈耳鳴，神疲，畏寒肢冷，五心煩熱，心悸腰酸，舌瘦質(zhì)紅，少津，脈沉細(xì)數(shù)。

治法:陰陽雙補(bǔ)，通絡(luò)振痿。

方藥:二仙湯（《中醫(yī)方劑臨床手冊(cè)》）加減，或（合）腎氣丸（《金匱要略》）加減。仙茅、淫羊藿、巴戟天、當(dāng)歸、黃柏、知母、桂枝、附子、熟地、山萸肉、山藥、茯苓、丹皮、澤瀉。

加減:腎虛不固，滑精頻繁，精薄清冷者，可合金鎖固精丸（《醫(yī)方集解》）及水陸二仙丹（《洪氏集驗(yàn)方》）加減（沙苑蒺藜、芡實(shí)、蓮須、龍骨、牡蠣、金櫻子）。

3.其他療法

（1）中成藥（見附錄D）

中成藥的選用必須適合該品種的證型，切忌盲目使用，建議選用無糖顆粒劑、膠粒劑、濃縮丸或片劑。五子衍宗丸，用于腎虛精虧證?？诜?，水蜜丸一次6g，一日2次。參茸丸，用于腎虛腎寒證?？诜淮?丸，一日2次。金匱腎氣丸（濃縮丸），用于腎陽虛證?？诜?，一次8丸，一日3次。

（2）針灸

①體針:取穴神闕、氣海、關(guān)元、腎俞、命門、百會(huì)、太溪、足三里，前三穴用灸法，余用針刺施以補(bǔ)法，使腹部穴熱感傳至陰部，適用于各型患者。主穴取大赫、命門，配穴足三里、氣海、關(guān)元，適用于腎虛精虧者。主穴取腎俞、命門、三陰交、關(guān)元，偏腎陽虛者，加太溪、氣海，偏腎陰虛者，加太溪、太沖，肝郁者加肝俞、太沖，脾虛者加脾俞、足三里。

②耳針:取穴精宮、外生殖器、睪丸、屏間、腦、神門、內(nèi)分泌。適用于各型患者。

③電針:取腰陽關(guān)、命門、腎俞、次髎、曲泉、足三里、太溪、催欲穴（陰莖上下左右各1穴），用電針儀以每分鐘60～120次頻率的脈沖電波刺激20～30min。適用于非器質(zhì)性患者。

④艾灸:取氣海、關(guān)元、三陰交，每穴用艾條溫和灸10min，每日1次，10次為1療程?；虬木年P(guān)元，每次100～200壯。適用于腎陽虛者。

⑤穴位注射:用維生素B1注射液50mg或丙酸睪酮5mg，輪流注入關(guān)元、中極、腎俞，或用鹿茸精注射液4mL，氣海、關(guān)元、中極、曲骨、足三里（雙）各0.5mL，命門1mL，進(jìn)針深度以酸脹為宜。

⑥推拿（見附件E）

附錄A：糖尿病勃起功能障礙的相關(guān)理化檢查

1.血液檢查

（1）血糖:采用靜脈血漿測(cè)定空腹血糖、餐后2小時(shí)血糖及糖化血紅蛋白，了解糖尿病的控制情況。

（2）激素:必要時(shí)可測(cè)定血清促卵泡激素 （FSH）、促黃體激素（LH）、催乳素（PRL）、三碘甲狀腺原氨酸（T3）、甲狀腺素（T4）、雌二醇（E2）及睪酮（T）等。一般采用酶聯(lián)免疫法、放射免疫法。

2.多普勒血流檢測(cè)

建議行陰莖多普勒血流檢測(cè)，判斷ED的程度。

3.夜間陰莖漲大試驗(yàn)

（1）方法

受檢者需在監(jiān)測(cè)室自然睡眠一晚，佩戴一次性電極貼片于相應(yīng)部位，大腿捆綁記錄盒，次日清晨由經(jīng)治醫(yī)師拆下記錄盒，分析結(jié)果，指導(dǎo)診斷和治療。

（2）監(jiān)測(cè)指標(biāo)

陰莖的勃起次數(shù)、持續(xù)時(shí)間、長(zhǎng)度、周徑以及血容量變化。

4.陰莖動(dòng)脈血流彩色多功能超聲檢查

5.勃起功能障礙的神經(jīng)檢測(cè)

（1）陰莖背神經(jīng)體感誘發(fā)電位（DKDSEP）

在受試者仰臥位，刺激電極用環(huán)形電極，同時(shí)刺激雙側(cè)陰莖背神經(jīng)，陰極置于近陰莖根部約1cm處，陽極置于其遠(yuǎn)端間隔2cm處；記錄電極為針電極，置于頭部Cz' （Cz后2cm）（為保證可靠性，同時(shí)于Cz置一記錄電極作對(duì)照），參考電極置于FPz；地線置于手腕，極間電阻＜5kΩ；刺激強(qiáng)度為感覺閾上、不致明顯疼痛為限，時(shí)程0.1ms，速率1Hz，平均疊加200次；帶通1～300Hz。測(cè)試重復(fù)二輪，以保證各電位的可重復(fù)性，結(jié)果為兩輪測(cè)試疊加而成。

（2）球海綿體肌反射（BCR）

記錄電極用針電極插入會(huì)陰下球海綿體肌，參考電極置髂前上棘；平均疊加50次。其他同DKDSEP檢測(cè)。

附錄B：勃起功能國際問卷（ⅡEF-5）評(píng)分表

問題 0 1 2 3 4 5 1 .對(duì)陰莖勃起和維持 很低 低 中等 高 很高勃起信心多大？2 .受到刺激勃起時(shí)， 無性生活 幾乎沒有或 少數(shù)幾次 大約半數(shù) 多于半數(shù) 幾乎總能或總能有多少次勃起硬度足 完全沒有以插入陰道？3 .插入陰道后，有多 沒有嘗試性交 幾乎沒有或 少數(shù)幾次 大約半數(shù) 多于半數(shù) 幾乎總能或總能少次能維持陰莖勃起？ 完全沒有4 .性交時(shí)，維持陰莖 沒有嘗試性交 非常困難 很困難 困難 有些困難 不困難勃起至性交完成有多大困難？5 .性交時(shí)，有多少次 沒有嘗試性交 幾乎沒有或 少數(shù)幾次 大約半數(shù) 多于半數(shù) 幾乎總能或總能感到滿足？ 完全沒有

附錄D：中成藥的使用說明

參照［《中華人民共和國藥典-臨床用藥須知:中藥卷（2005年版）》及《國家基本藥物-中成藥》］

1.五子衍宗丸

藥物組成:枸杞、菟絲子（炒）、覆盆子、五味子（蒸）、車前子（鹽炒）。

功能主治:補(bǔ)腎益精。用于腎虛精虧所致的陽痿不育、遺精早泄、腰痛、尿后余瀝。

用法用量:口服，水蜜丸一次6g，一日2次。

注意事項(xiàng):（1）感冒者慎用，以免表邪不解；（2）服藥期問忌食生冷辛辣等刺激性食物，并節(jié)制房事。

2.參茸丸

藥物組成:巴戟天、白芍、白術(shù)、陳皮、當(dāng)歸、茯苓、甘草、枸杞、紅參、黃芪、鹿茸、牛膝、肉蓯蓉、肉桂、山藥、熟地、菟絲子、小茴香。

功能主治:滋陰補(bǔ)腎，益精壯陽。用于腎虛腎寒所致陽痿早泄、夢(mèng)遺滑精、腰腿酸痛、形體瘦弱、氣血兩虧。

用法用量:口服，一次1丸，一日2次。

注意事項(xiàng):（1）孕婦忌服；（2）有實(shí)熱者慎用。

3.金匱腎氣丸（濃縮丸）

藥物組成:熟地、茯苓、附子（制）、肉桂、丹皮、牛膝、山藥、山萸肉（制）、澤瀉。

功能主治:溫補(bǔ)腎陽。用于腎陽不足所致腰膝酸冷、肢體浮腫、小便不利或反多、痰飲喘咳、消渴。

用法用量:口服，一次8丸，一日3次。

注意事項(xiàng):（1）孕婦忌服；（2）忌房欲、氣惱；（3）忌食生冷食物。

附錄E：糖尿病勃起功能障礙推拿療法

1.腹部掌按法

施于中脘、關(guān)元，每穴5min；再取督脈、膀胱經(jīng)近督脈側(cè)線，從長(zhǎng)強(qiáng)至大杼方向，捏脊各1遍；繼按揉。腎俞、三陰交各1min，掌擦八髎3～5min。若命門火衰者，加按揉腰陽關(guān)、命門、太溪各1min；心脾受損者，加點(diǎn)按膻中、肝俞各1min；驚恐傷腎者，加點(diǎn)按內(nèi)關(guān)、大陵、神門各1min；濕熱下注者，加點(diǎn)按肝俞、大腸俞、曲泉各1min，用掌運(yùn)法施于天樞、中極3～5min。

2.穴位推拿法

取穴關(guān)元、神闕、命門、腎俞、三陰交、氣海、太溪、復(fù)溜、神門等。手法推、揉、按、搡等。操作:患者取仰臥位，術(shù)者蘸少許潤(rùn)滑劑，先在腹部施以揉、按法數(shù)分鐘，然后點(diǎn)按中極、關(guān)元、氣海，掌揉神闕穴1min，兩側(cè)腹部擦法數(shù)分鐘?；颊哐雠P位，術(shù)者指壓神門穴1min，揉按足三里、三陰交、復(fù)溜、太溪各1min，兩腿外側(cè)逆推數(shù)次?；颊呷「┡P位，術(shù)者先在肩背部施以推、按、滾法數(shù)分鐘，然后依次點(diǎn)按腎俞、命門、腰陽關(guān)、次髎、上髎、關(guān)元俞各1min，接著在腰骶部施以橫推法數(shù)分鐘，拿提肩井，按壓大椎1min。

附錄C：糖尿病勃起功能障礙診療流程圖

3.自我按摩法

自我按摩療法對(duì)增強(qiáng)性功能，防止其減退、陽痿、早泄、遺精以及婦女月經(jīng)不調(diào)、老年性前列腺炎等有較好的療效。其中合陰陽按摩法對(duì)精神、心理因素引起的性生活不和諧有肯定療效。治療期問應(yīng)暫停房事，夫婦分床而居，待治療一段時(shí)間有了性興奮沖動(dòng)后仍須再堅(jiān)持按摩5～10d后，再同床檢驗(yàn)治療效果。壯陽固精按摩法對(duì)各種性功能障礙、強(qiáng)身壯陽有明顯的效果。摩涌泉、摩腎俞二法較平和，無任何副作用，適合于各種不同年齡、體質(zhì)的患者自我按摩。兜腎囊法刺激強(qiáng)度較大，適合于已婚男子患陽痿、早泄、遺精等性功能障礙癥的患者。按摩時(shí)要掌握一定的手法，用力切記粗暴，夫婦雙方共同練習(xí)時(shí)要互相體貼，密切合作。

（1）合陰陽按摩法

夫婦互相搓、摸、按、揉對(duì)方的性敏感區(qū)即可。性敏感區(qū)主要是陰莖部、包皮系帶、陰莖皮膚、唇、舌、大腿內(nèi)側(cè)、臍下腹部皮膚、乳頭等。其中男子的陰莖、唇、舌等最為敏感，女子陰蒂、陰阜、乳頭、唇、舌處最為敏感。若男方性欲減退，可以重點(diǎn)推拿腎經(jīng)、膀胱經(jīng)，捏揉會(huì)陰、會(huì)陽、京門、長(zhǎng)強(qiáng)等穴位，搓揉陰莖的冠狀溝、包皮系帶，并沿尿道走行刺激陰莖皮膚。

（2）壯陽固精按摩法

①摩涌泉法:患者平坐位或以一腳置于另一腿上盤坐，雙手摩搓至熱后，再用一手握持足趾，另一手旋轉(zhuǎn)摩按涌泉穴，摩至發(fā)熱為度，將足趾略微轉(zhuǎn)動(dòng)，左右足心更手握摩。

②摩腎俞法:患者臨睡前坐于床，垂手解衣，略作吐納閉息，舌舐上腭，意守肚臍，提縮肛門數(shù)十次。然后兩掌貼于腎俞穴，中指正對(duì)命門穴，作環(huán)型摩擦120次。

③兜腎囊法:練習(xí)時(shí)間在19～23時(shí)（戌亥之時(shí)），盤膝端坐，解衣調(diào)息。先將雙手搓摩至熱，再用左手兜起陰囊，稍向上用力，右手摩擦臍下氣海、關(guān)元等部位，兜擦81次，再左右互換兜擦81次。

10.3969/j.issn.1672-7851.2016.08.007