眶上外側(cè)入路顯微手術(shù)夾閉顱內(nèi)前循環(huán)動(dòng)脈瘤

高 歌，張 揚(yáng)，晁迎九，陳 昱，顧大群，余 艦，魏建軍，牛朝詩(shī)，傅先明

眶上外側(cè)入路顯微手術(shù)夾閉顱內(nèi)前循環(huán)動(dòng)脈瘤

高 歌，張 揚(yáng)，晁迎九，陳 昱，顧大群，余 艦，魏建軍，牛朝詩(shī)，傅先明

分析應(yīng)用眶上外側(cè)入路顯微外科手術(shù)治療顱內(nèi)前循環(huán)動(dòng)脈瘤的臨床經(jīng)驗(yàn)并探討其臨床應(yīng)用價(jià)值?；仡櫡治鰬?yīng)用眶上外側(cè)入路治療的顱內(nèi)前循環(huán)動(dòng)脈瘤患者的臨床資料（動(dòng)脈瘤分布、并發(fā)癥及格拉斯哥預(yù)后評(píng)分等）。62例患者（72個(gè)動(dòng)脈瘤），其中9例為多發(fā)動(dòng)脈瘤，共夾閉動(dòng)脈瘤72個(gè)。預(yù)后良好59例、中殘1例、輕殘2例、無(wú)死亡病例。眶上外側(cè)入路較傳統(tǒng)翼點(diǎn)入路操作簡(jiǎn)捷高效，尤其適合應(yīng)用于Hunt-HessⅢ級(jí)以內(nèi)的動(dòng)脈瘤患者。

眶上外側(cè)入路；前循環(huán)動(dòng)脈瘤；顯微外科

眶上外側(cè)入路是芬蘭Hernesniemi教授［1-3］提出并被其廣泛應(yīng)用于前顱底病變及前循環(huán)動(dòng)脈瘤的治療，該手術(shù)入路較傳統(tǒng)的翼點(diǎn)入路更簡(jiǎn)潔高效。該研究采用眶上外側(cè)入路成功治療顱內(nèi)前循環(huán)動(dòng)脈瘤62例，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)將初步經(jīng)驗(yàn)予以報(bào)道。

1 材料與方法

1.1 病例資料 選取安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院神經(jīng)外科2013年1月～2014年6月眶上外側(cè)入路成功治療顱內(nèi)前循環(huán)動(dòng)脈瘤患者62例，其中男24例，女38例；年齡35～76（54.0±10.5）歲。所有動(dòng)脈瘤術(shù)前經(jīng)CTA或DSA證實(shí)，其中后交通動(dòng)脈瘤23個(gè)、前交通動(dòng)脈瘤25個(gè)、大腦中動(dòng)脈瘤15個(gè)、眼動(dòng)脈段動(dòng)脈瘤3個(gè)、頸內(nèi)動(dòng)脈分叉處動(dòng)脈瘤2個(gè)、脈絡(luò)膜前動(dòng)脈瘤2個(gè)、大腦前A2段動(dòng)脈瘤2個(gè)，共72個(gè)動(dòng)脈瘤，多發(fā)動(dòng)脈瘤9例（19個(gè)）。其中以自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）為首發(fā)表現(xiàn)55例，以動(dòng)眼神經(jīng)麻痹為首發(fā)表現(xiàn)5例，偶然發(fā)現(xiàn)的未破裂動(dòng)脈瘤2例。

1.2 分級(jí)與手術(shù)時(shí)機(jī) 按Hunt-Hess分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)予以分級(jí)，其中0級(jí)未破裂動(dòng)脈瘤2例、Ⅰ級(jí)15例、Ⅱ級(jí)35例、Ⅲ級(jí)10例。所有動(dòng)脈瘤在入院后3 d內(nèi)予以顯微手術(shù)夾閉。

1.3 手術(shù)方法 氣管內(nèi)全麻，仰臥位，頭部高于心臟水平，頭部旋轉(zhuǎn)偏向?qū)?cè)15°～45°（具體角度根據(jù)術(shù)前CTA或DSA 3D角度確定），切口始于額部發(fā)際邊緣，距中線3～4 cm，沿發(fā)際內(nèi)弧形向下，長(zhǎng)約7 ～10 cm，止于眉弓水平，不必到顴弓。作皮肌瓣（皮膚-帽狀健膜-顳肌），僅切開(kāi)顳肌前1/3，向前翻，暴露眶上緣及顴弓前部，顳上線處鉆一孔，銑刀結(jié)合磨鉆形成一直徑約4 cm骨瓣，磨除眶上緣內(nèi)側(cè)及前顱底骨性突起，弧形剪開(kāi)硬膜，翻向前，打開(kāi)顱底池、終板池，釋放腦脊液，余操作同翼點(diǎn)入路，術(shù)中行神經(jīng)電生理檢測(cè)，夾閉后行術(shù)中熒光造影檢查，確保動(dòng)脈瘤夾閉完全及載瘤動(dòng)脈/分支血管的通暢。術(shù)后原位縫合硬膜，可不放外引流。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)給予尼莫地平抗血管痙攣、預(yù)防癲癇、補(bǔ)液對(duì)癥處理，術(shù)后第2天或出院前行CT/CTA檢查了解動(dòng)脈瘤夾閉情況及顱內(nèi)情況，術(shù)后半年行CTA或DSA復(fù)查。

2 結(jié)果

62例患者72個(gè)動(dòng)脈瘤均一次成功夾閉（圖1），開(kāi)顱一般15 min之內(nèi)完成，整個(gè)手術(shù)時(shí)間平均為2 h，最短手術(shù)用時(shí)80 min。出院時(shí)按照格拉斯哥評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行術(shù)后短期療效評(píng)價(jià)，其中59例恢復(fù)良好、1例中殘、2例輕殘、無(wú)死亡病例。術(shù)后第2天或出院前行CTA檢查，動(dòng)脈瘤夾閉滿意。術(shù)后半年行CTA或DSA復(fù)查無(wú)復(fù)發(fā)病例，隨訪期間無(wú)再出血病例。

3 討論

隨著血管內(nèi)介入治療的發(fā)展，傳統(tǒng)的動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)受到了很大的挑戰(zhàn)。目前認(rèn)為，對(duì)于同時(shí)適合開(kāi)顱夾閉手術(shù)和介入栓塞手術(shù)的動(dòng)脈瘤，推薦選擇介入栓塞手術(shù)［4］，這樣一來(lái)，大部分動(dòng)脈瘤被介入栓塞。但臨床上并非所有的動(dòng)脈瘤都適合栓塞，且開(kāi)顱夾閉手術(shù)的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率低、費(fèi)用低廉，故即使在介入治療發(fā)展迅猛的今天，傳統(tǒng)的治療動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)顱夾閉手術(shù)仍然占有重要的地位。因此，如何把傳統(tǒng)的創(chuàng)傷大、耗時(shí)、并發(fā)癥相對(duì)高的開(kāi)顱手術(shù)做的簡(jiǎn)潔、快速、安全、高效，對(duì)顯微外科手術(shù)醫(yī)師來(lái)說(shuō)是個(gè)重要的研究課題。

前循環(huán)動(dòng)脈瘤約占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的90%，傳統(tǒng)的開(kāi)顱手術(shù)首選Yasargil et al［5］報(bào)道的翼點(diǎn)入路。翼點(diǎn)入路可用于絕大多數(shù)前循環(huán)動(dòng)脈瘤，但暴露范圍大，術(shù)中要磨除蝶骨嵴、對(duì)顳肌損傷大、面神經(jīng)額支有受損可能，手術(shù)耗時(shí)且可能引起術(shù)后顳肌萎縮、面癱等并發(fā)癥?？羯贤鈧?cè)入路是芬蘭Hernesniemi教授提出并被其廣泛應(yīng)用的手術(shù)入路［1-3］，該入路可以替代傳統(tǒng)的翼點(diǎn)入路，且具有諸多優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)潔、創(chuàng)傷小、出血少、對(duì)顳肌損傷小、面神經(jīng)額支損傷概率低、不必常規(guī)磨除蝶骨嵴、開(kāi)顱時(shí)間短、減少不必要的暴露、降低感染率等。目前國(guó)內(nèi)外有學(xué)者開(kāi)始應(yīng)用此入路做顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)［6-7］，取得了良好的效果，并將該入路與傳統(tǒng)的翼點(diǎn)入路做了對(duì)比，結(jié)果顯示該入路較翼點(diǎn)入路手術(shù)時(shí)間短、出血少、創(chuàng)傷小，不影響對(duì)手術(shù)部位的暴露，可以很好地替代翼點(diǎn)入路。

圖1 左側(cè)眶上外側(cè)入路夾閉前交通動(dòng)脈瘤1例

目前較為統(tǒng)一的觀點(diǎn)認(rèn)為，破裂動(dòng)脈瘤不論選擇開(kāi)顱夾閉或介入栓塞治療，應(yīng)盡早手術(shù)，以降低動(dòng)脈瘤二次破裂出血風(fēng)險(xiǎn)［8-9］。本研究病例全部選擇Hunt-HessⅢ級(jí)以內(nèi)的患者且在入院后72 h內(nèi)完成夾閉手術(shù)。眶上外側(cè)入路骨瓣?。s4 cm），暴露主要在額側(cè)，若術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)高，可能術(shù)中腦腫脹明顯且有去骨瓣減壓可能，不建議應(yīng)用此入路，對(duì)于高級(jí)別動(dòng)脈瘤，通常應(yīng)用擴(kuò)大翼點(diǎn)入路；對(duì)于Hunt-HessⅢ級(jí)以內(nèi)的患者，應(yīng)用眶上外側(cè)入路術(shù)中首先通過(guò)釋放第一、二間隙的腦脊液，通常都能使腦壓下降到理想水平，然后進(jìn)行后續(xù)的分離夾閉工作，若打開(kāi)后腦脊液無(wú)法釋放到理想水平，可通過(guò)術(shù)中穿刺腦室使腦壓下降。對(duì)于Hunt-HessⅢ級(jí)以內(nèi)的患者，原則上行夾閉手術(shù)越早越好，這樣就降低了在等待手術(shù)期間動(dòng)脈瘤再破裂的風(fēng)險(xiǎn)，通過(guò)本中心的經(jīng)驗(yàn)表明，早期手術(shù)并不會(huì)明顯增加操作難度，通過(guò)釋放腦脊液后皆有充足的操作空間，且早期更有利于蛛網(wǎng)膜的分離。本組62例患者皆在入院后72 h內(nèi)完成手術(shù)，僅2例患者因術(shù)中腦壓高行腦室穿刺腦壓下降后完成手術(shù)。

本中心一般于術(shù)后第2天常規(guī)行頭顱CT及CTA檢查，了解顱內(nèi)及動(dòng)脈瘤夾閉情況，若發(fā)現(xiàn)夾閉不滿意需要調(diào)整動(dòng)脈瘤夾，可建議再行開(kāi)顱手術(shù)，對(duì)于意識(shí)障礙較重者，可在出院前行頭顱CTA檢查。因本中心在動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中常規(guī)應(yīng)用吲哚菁綠熒光造影，一定程度上提高了動(dòng)脈瘤夾閉的完全性，本組病例無(wú)術(shù)后需再次開(kāi)顱調(diào)整動(dòng)脈瘤夾病例，且術(shù)后半年復(fù)查無(wú)復(fù)發(fā)患者，隨訪病例亦無(wú)再出血患者。

眶上外側(cè)入路的應(yīng)用大大提高了動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)的效率，本中心目前通常在2 h內(nèi)完成1例動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)，手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、出血少、效果好，且操作方便，適合普遍推廣，尤其適合Hunt-HessⅢ級(jí)以內(nèi)的動(dòng)脈瘤患者。

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Abstract To summarize the clinical experience in applied lateral supraorbital approach to microsurgical clip intracranial anterior circulation aneurysms and to explore its clinical value.Clinical data（including aneurysm distribution，complications and prognosis GOS score，etc）were retrospectively analyzed using the lateral supraorbital approach to treat intracranial anterior circulation aneurysms.62 patients（72 aneurysms），of which 9 cases were multiple aneurysms，all aneurysms were clipped.59 cases recovered well，with 1 case of moderate disability，2 cases of mild disability，and no mortality.Lateral upraorbital approach is more simple and efficient than traditional pterional approach，especially suitable for patients with aneurysms within Hunt-Hess gradeⅢ.

Key words lateral supraorbital approach；anterior circulation aneurysm；microsurgery

Diagnostic value of combined detection of HER2 ECD and CA15-3 in recurrent or metastatic breast cancer

Zhu Juanjuan1，Hu Zhijun1，Shen Guodong2，et al
（1Tongling Clinical Institute of Anhui Medical University，Clinical Laboratory Center
of Tongling People's Hospital，Tongling 244002；2Dept of Geriatrics，
Affiliated Provincial Hospital of Anhui Medical University，Hefei230001）

86 postoperative cases of breast cancer patients（34 cases with recurrence or metastasis，52 cases without recurrence or metastasis）were selected.Enzyme-linked immunosorbent assay（ELISA）was used to detect HER2 extracellular domain（HER2 ECD）and chemiluminescent immunoassay was used to examine carbohydrate antigen 15-3（CA15-3）in serum.The concentrations of HER2 ECD and CA15-3 in patients with recurrent or metastatic breast cancer were significantly higher than patients without recurrence or metastasis.Combined detection of HER2 ECD and CA15-3 had higher sensitivity and specificity for the diagnosis of breast cancer with recurrence or metastasis.The positive rate of serum HER2 ECD was related to histological grade，lymph node metastasis and tissue HER2 expression.The positive rate of serum CA15-3 was related to histological grade and lymph node metastasis.

HER2 ECD；breast cancer；recurrence or metastasis；CA15-3；combined detection

Lateral supraorbital approach microsurgical clipping of intracranial anterior circulation aneurysms

Gao Ge，Zhang Yang，Chao Yingjiu，et al
（Dept of Neurosurgery，Affiliated Provincial Hospital of Anhui Medical University，Hefei230001）

R 743.35

A

1000-1492（2016）09-1381-03

時(shí)間：2016-8-1 14：07

http：//www.cnki.net/kcms/detail/34.1065.R.20160801.1407.070.html

2016-05-30接收

安徽省 2015年度第三批科技計(jì)劃項(xiàng)目（編號(hào)：1506c085017）

安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院神經(jīng)外科，合肥 230001

高 歌，男，博士研究生； 張 揚(yáng)，男，主任醫(yī)師，責(zé)任作者，E-mail：ahsnxgzx@163. com