右半結(jié)腸切除術(shù)后吻合口瘺危險(xiǎn)因素分析

周　照, 翁立新, 楊建綱, 高　翔, 倪沂江, 朱春富

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院 普外科, 江蘇 常州, 213000)

?

右半結(jié)腸切除術(shù)后吻合口瘺危險(xiǎn)因素分析

周照, 翁立新, 楊建綱, 高翔, 倪沂江, 朱春富

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院 普外科, 江蘇 常州, 213000)

吻合口瘺; 右半結(jié)腸切除術(shù); 危險(xiǎn)因素

結(jié)腸切除術(shù)后發(fā)生吻合口瘺為外科醫(yī)生長期面臨的問題，有報(bào)道[1-2]顯示過去10年內(nèi)對(duì)未經(jīng)篩選的患者行結(jié)腸切除術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率在6.4～7.5 %。在普外科中右半結(jié)腸切除術(shù)被認(rèn)為是最簡單的手術(shù)，發(fā)生吻合口瘺的概率也是最低的，有報(bào)道[3-5]顯示其發(fā)生率為0.4%～1.5%。本研究對(duì)右半結(jié)腸切除術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的患者行多變量分析以明確其危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

本次研究為單中心回顧性分析，入組的所有患者均行右半結(jié)腸切除術(shù)并分析其臨床資料。主要終點(diǎn)事件為吻合口瘺的危險(xiǎn)因素，次要終點(diǎn)事件為術(shù)后30 d死亡率、ICU時(shí)間、住院時(shí)間、因吻合口瘺再次手術(shù)時(shí)吻合口情況。選取2009—2013年在本中心行右半結(jié)腸切除術(shù)的所有患者，同時(shí)排除了行造瘺術(shù)及年齡<18周歲的患者。選取了可能影響吻合口瘺發(fā)生的因素進(jìn)行分析，同時(shí)記錄了患者的臨床資料，包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(ASA)、抽煙、診斷(良性與惡性)、高血壓、糖尿病、缺血性心臟病、卒中、慢性阻塞性肺病、貧血。貧血定義為女性血紅蛋白低于73 g/L, 男性低于83 g/L。手術(shù)相關(guān)變量包括吻合方式、既往腹部外科手術(shù)史、手術(shù)路徑、術(shù)中輸血及使用硬膜外麻醉。同時(shí)作者記錄了患者術(shù)前C反應(yīng)蛋白、白蛋白、肌酐值、術(shù)前使用非甾體類抗炎藥物(NSAIDs)及皮質(zhì)類固醇藥物的情況。

1.2方法

所有回結(jié)腸吻合均在體外進(jìn)行，手工吻合法采用3.0可吸收絲線行間斷雙層縫合，吻合器吻合則采用功能性端對(duì)端方式[6-7]或改良功能性端對(duì)端法[8-10]。作者在分析中加入這些資料。術(shù)后吻合口瘺定義為術(shù)后增強(qiáng)CT顯示吻合口瘺或手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)吻合口瘺[11-12]。評(píng)價(jià)吻合線缺陷的方式可分類為：輕度(<1/4吻合圈)，重度(>1/4吻合圈)，根據(jù)Hinchey分類法定義腸缺血及腹膜炎嚴(yán)重程度[13-14]。吻合口瘺的處理方式可分類為拆卸(行末端造瘺)或修復(fù)(保留原吻合口，實(shí)施或不實(shí)施回腸造口術(shù))。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用單變量分析潛在的可能影響吻合口瘺的危險(xiǎn)因素及其聯(lián)系因素。對(duì)絕對(duì)變量使用卡方檢驗(yàn)，對(duì)連續(xù)變量使用Mann-Whitney檢驗(yàn)，使用對(duì)變量回歸分析模型校正可能存在的混雜因素，使用Hosmer 及Lemeshow檢驗(yàn)法判定該模型的適合度[15]，使用ROC曲線判定該模型的準(zhǔn)確度[16]。使用曲線下面積法(AUC)量化預(yù)測吻合口瘺的能力，并定義為極好(AUC, 0.90～1.00)、好(0.80～0.89)、中等(0.70～0.79)、差(0.60～0.69)、失敗(0.50～0.59)[17]。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。優(yōu)勢比(OR)>1則發(fā)生吻合口瘺的概率較高。所有數(shù)據(jù)均使用SPSS Statistics ver. 20分析。

2　結(jié)　果

本次研究共入組445例右半結(jié)腸切除術(shù)的患者，平均年齡75歲，其中338例(76%)為癌癥患者，剩余的107例患者中有腺瘤(n=44)、克羅恩病(n=8)、嚴(yán)重闌尾炎(n=6)。術(shù)后22例(4.9%)患者發(fā)生吻合口瘺，所有患者均接受了再次手術(shù)。術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的平均時(shí)間為6 d?；颊咭话阗Y料見表1。

單變量分析顯示抽煙、糖尿病、術(shù)前肌酐值>130 mmol/L與吻合口瘺密切相關(guān)。術(shù)前肌酐水平較高的患者ASA評(píng)分Ⅲ～Ⅳ級(jí)者占46.4 %(13/28)，而肌酐水平正常者為13.5 %(54/400)(P<0.01)。腹腔鏡手術(shù)發(fā)生吻合口瘺的概率在多因素回歸分析中，吸煙(OR=2.70, 95%CI 1.06～6.86,P=0.037)、糖尿病(OR=5.95, 95% CI 2.23～15.90,P< 0.001)、使用吻合器吻合(OR=2.84, 95%CI 1.14～7.07,P=0.025)與吻合口瘺的發(fā)生密切相關(guān), ROC曲線下面積為0.774(P=0.775)。使用吻合器后發(fā)生吻合口瘺與吻合口附近腸缺血密切相關(guān)，同時(shí)使用吻合器則創(chuàng)傷較小、腹膜炎發(fā)生率較低。7例患者最初選擇實(shí)施腹腔鏡手術(shù)，最終均轉(zhuǎn)為開放手術(shù)。22例吻合口瘺的患者中4例實(shí)施了保留吻合口造瘺術(shù)。見表3。

表1　患者資料及右半結(jié)腸切除術(shù)后吻合口瘺發(fā)生情況

(7.1%)較常規(guī)開放手術(shù)(2.7%)高(P=0.035)。共有39例(17.3%)患者由腹腔鏡轉(zhuǎn)為開放手術(shù)，其中2例(5.1%)發(fā)生吻合口瘺。吻合器吻合(8.1%)較手工吻合(3.2%)發(fā)生吻合口瘺的概率更高。見表2。吻合器吻合組手術(shù)時(shí)間為(150±47) min, 顯著短于手工吻合組(177±46) min(P<0.01)。同時(shí)吻合器的使用率也在逐年增加，從2009年的17.7%到2013年的48.4%。同時(shí)使用吻合器的吻合口瘺的發(fā)生率也在逐年增加，從2009年的5.9%到2013年的13.6%, 而使用手工吻合組則無明顯改變。

表2　手術(shù)及術(shù)中情況與吻合口瘺之間聯(lián)系

表3　吻合口瘺二次手術(shù)術(shù)中情況

總體術(shù)后30 d死亡率為5.6%, 擇期手術(shù)中死亡率為3%, 急診手術(shù)為13%(P< 0.001)。發(fā)生吻合口瘺后死亡率為9.1%, 未發(fā)生瘺的患者為5.4%(P= 0.468)。術(shù)后32例患者需要進(jìn)ICU治療，其中吻合口瘺的占40.9%，未發(fā)生瘺的占5.4%(P< 0.001)。總體ICU平均時(shí)間為4 d, 吻合口瘺的患者為21 d(P< 0.001)。

3　討　論

本研究顯示糖尿病、吸煙、使用吻合器吻合發(fā)生吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)增加，吻合器吻合與手工吻合相比，發(fā)生的吻合口瘺可分為兩種類型。手工吻合后發(fā)生腹膜炎的概率較高，而吻合器吻合后腹膜炎發(fā)生率較低，但其術(shù)后吻合口局部缺血更加嚴(yán)重。因此兩者發(fā)生吻合口瘺的性質(zhì)可能不同。

左半結(jié)腸切除術(shù)與右半結(jié)腸切除術(shù)術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的機(jī)制可能不同。本次研究中作者研究了大量的右半結(jié)腸切除術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的危險(xiǎn)因素，其優(yōu)勢在于包含了幾項(xiàng)病人相關(guān)情況，包括基礎(chǔ)疾病及術(shù)前生化結(jié)果、術(shù)中因素。在一項(xiàng)中等樣本量的研究中加入大量變量可更容易發(fā)現(xiàn)其內(nèi)在相關(guān)性。本次研究中的一個(gè)重大發(fā)現(xiàn)為吻合器吻合術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率為手工吻合術(shù)后的2倍，這與之前的一項(xiàng)研究結(jié)果相反，該項(xiàng)研究已被數(shù)位學(xué)者采納。然而，該項(xiàng)薈萃分析中所包含的7個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究沒有對(duì)吻合口瘺有一個(gè)統(tǒng)一定義，而本次研究中對(duì)所有吻合口瘺的患者均進(jìn)行了二次手術(shù)，明確了瘺的類型。在該研究領(lǐng)域最大的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究[18-20]中，手工吻合組男性患者比例相當(dāng)高，而女性為公認(rèn)的吻合口瘺發(fā)生的危險(xiǎn)因素。這樣的分類方式可能影響研究結(jié)果。此外，在說明外科效果的研究方式中，觀測性研究也扮演著十分重要的角色[21]。作者認(rèn)為行右半結(jié)腸切除術(shù)后使用吻合器實(shí)施功能性端對(duì)端吻合并不是十分簡單的。

目前有大量人群患有糖尿病，這也時(shí)得糖尿病成為了腸道外科手術(shù)中不容忽視的一項(xiàng)[22]。在先前的部分研究中并未將糖尿病作為結(jié)腸切除術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的危險(xiǎn)因素[23]，而本次研究顯示糖尿病患者術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的概率為正?；颊叩?倍。吸煙患者術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率為非吸煙患者的3倍，吸煙為已知的吻合口瘺發(fā)生的危險(xiǎn)因素[24]，即使術(shù)前戒煙4周仍無法降低吻合口瘺的發(fā)生率[25-26]。因此在決定實(shí)施手術(shù)前應(yīng)盡早戒煙。在多變量分析中顯示術(shù)前肌酐水平較高則發(fā)生吻合口瘺概率較高。然而，術(shù)前肌酐水平高則ASA風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分也較高，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的概率也會(huì)相應(yīng)增加。發(fā)生吻合口瘺后ICU時(shí)間及住院時(shí)間明顯延長，盡管術(shù)后30 d內(nèi)死亡率也升高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

[1]Krarup P M, Jorgensen L N, Andreasen A H. A nationwide study on anastomotic leakage after colonic cancer surgery[J]. Br J Surg, 2012, 14: e661-e667.

[2]Bakker I S, Grossmann I, Henneman D. Risk factors for anastomotic leakage and leak-related mortality after colonic cancer surgery in a nationwide audit[J]. Br J Surg, 2014, 101: 424-432.

[3]Rana A R, Cannon J A, Mostafa G, et al. Outcomes of right- compared with left-side colectomy[J]. Surg Innov, 2007, 14: 91-95.

[4]Veyrie N, Ata T, Muscari F, et al. Anastomotic leakage after elective right versus left colectomy for cancer: prevalence and independent risk factors[J]. J Am Coll Surg, 2007, 205: 785-793.

[5]Benedix F, Kube R, Meyer F. Comparison of 17, 641 patients with right- and left-sided colon cancer: differences in epidemiology, perioperative course, histology, and survival[J]. Dis Colon Rectum, 2007, 53: 57-64.

[6]Choy P Y, Bissett I P, Docherty J G. Stapled versus handsewn methods for ileocolic anastomoses[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2011, 9: CD004320.

[7]Gustafsson P, Jestin P, Gunnarsson U. Higher frequency of anastomotic leakage with stapled compared to hand-sewn ileocolic anastomosis in a large population-based study[J]. World J Surg, 2015, 39: 1834-1839.

[8]Frasson M, Granero-Castro P, Ramos Rodriguez JL, et al. Risk factors for anastomotic leak and postoperative morbidity and mortality after elective right colectomy for cancer: results from a prospective, multicentric study of 1102 patients[J]. Int J Color Dis, 2016, 31: 105-114.

[9]Steichen F M. The use of staplers in anatomical side-to-side and functional end-to-end enteroanastomoses[J]. Int J Color Dis, Surgery, 1968, 64: 948-953.

[10]Meagher A P, Wolff B G. Right hemicolectomy with a linear cutting stapler[J]. Dis Colon Rectum, 1994, 37: 1043-1045.

[11]Rahbari N N, Weitz J, Hohenberger W, et al. Definition and grading of anastomotic leakage following anterior resection of the rectum: a proposal by the International Study Group of Rectal Cancer[J]. Surgery, 2010, 147: 339-351.

[12]Dindo D, Demartines N, Clavien P A. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey[J]. Ann Surg, 2004, 240: 205-213.[13]Hinchey E J, Schaal P G, Richards G K. Treatment of perforated diverticular disease of the colon[J]. Adv Surg, 1978, 12: 85-109.

[14]Krarup P M, Jorgensen L N, Harling H. Management of anastomotic leakage in a nationwide cohort of colonic cancer patients[J]. J Am Coll Surg, 2014, 218: 940-949.

[15]Hosmer D W, Lemesbow S. Goodness of fit tests for the multiple logistic regression model[J]. Commun Stat-Theory Methods, 1980, 9: 1043-1069.

[16]Hanley J A, McNeil B J. The meaning and use of the area under a receiver operating characteristic (ROC) curve[J]. Radiology, 1982, 143: 29-36.

[17]Hanley J A, McNeil B J. A method of comparing the areas under receiver operating characteristic curves derived from the same cases[J]. Radiology, 1983, 148: 839-843.

[18]Kracht M, Hay J M, Fagniez PL. Ileocolonic anastomosis after right hemicolectomy for carcinoma: stapled or hand-sewn？A prospective, multicenter, randomized trial[J]. Int J Color Dis, 1993, 8: 29-33.

[19]Klein M, G?genur I, Rosenberg J. Postoperative use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs in patients with anastomotic leakage requiring reoperation after colorectal resection: cohort study based on prospective data[J]. BMJ, 2012, 345: e6166.

[20]Trencheva K, Morrissey K P, Wells M, Mancuso C A, et al. Identifying important predictors for anastomotic leak after colon and rectal resection: prospective study on 616patients[J]. Ann Surg, 2013, 257: 108-113.

[21]Merkow R P, Ko CY. Evidence-based medicine in surgery: the importance of both experimental and observational study designs[J]. JAMA, 2011, 306: 436-437.

[22]Lin X, Li J, Chen W, et al. Diabetes and risk of anastomotic leakage after gastrointestinal surgery[J]. J Surg Res, 2015, 196: 294-301.

[23]Krarup P M, Nordholm-Carstensen A, Jorgensen LN. Association of comorbidity with anastomotic leak, 30-day mortality, and length of stay in elective surgery for colonic cancer: a nationwide cohort study[J]. Dis Colon Rectum, 2015, 58: 668-676.

[24]Sorensen L T, Jorgensen T, Kirkeby LT. Smoking and alcohol abuse are major risk factors for anastomotic leakage in colorectal surgery[J]. Br J Surg, 1999, 86: 927-931.

[25]Sorensen L T. Wound healing and infection in surgery: the pathophysiological impact of smoking, smoking cessation, and nicotine replacement therapy: a systematic review[J]. Ann Surg, 2012, 255: 1069-1079.

[26]Sorensen L T. Wound healing and infection in surgery. The clinical impact of smoking and smoking cessation: a systematic review and meta-analysis[J]. Arch Surg, 2012, 147: 373-383.

2016-04-10

朱春富, E-mail: zcfmlm@163.com

R 574.62

A

1672-2353(2016)19-169-03DOI: 10.7619/jcmp.201619063