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    氣囊輔助小腸鏡對不明原因消化道出血的診斷和治療價(jià)值

    2016-11-14 09:59:45李閃閃毛高平寧守斌
    胃腸病學(xué) 2016年9期
    關(guān)鍵詞:鋇劑進(jìn)鏡小腸

    李閃閃 毛高平 寧守斌 朱 鳴

    中國人民解放軍空軍總醫(yī)院消化內(nèi)科(100142)

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    氣囊輔助小腸鏡對不明原因消化道出血的診斷和治療價(jià)值

    李閃閃 毛高平*寧守斌 朱 鳴

    中國人民解放軍空軍總醫(yī)院消化內(nèi)科(100142)

    背景:不明原因消化道出血(OGIB)的診治是臨床一大難題,氣囊輔助小腸鏡(BAE)對OGIB的診斷具有獨(dú)到優(yōu)勢。目的:探討B(tài)AE對OGIB的診斷和治療價(jià)值。方法:收集2009年1月—2015年3月中國人民解放軍空軍總醫(yī)院診斷為OGIB并接受BAE檢查的患者124例,回顧性分析入選者的BAE診斷結(jié)果、治療、隨訪、并發(fā)癥等。對雙氣囊小腸鏡(DBE)、單氣囊小腸鏡(SBE)經(jīng)口、經(jīng)肛檢查進(jìn)行比較。對BAE與膠囊內(nèi)鏡(CE)、消化道鋇劑造影、血管造影的診斷效率進(jìn)行比較。結(jié)果:DBE與SBE經(jīng)口、經(jīng)肛檢查的進(jìn)鏡深度、進(jìn)鏡時(shí)間以及陽性檢出率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。BAE、CE、消化道鋇劑造影、血管造影的陽性檢出率分別為68.5%(85/124)、51.1%(24/47)、38.1%(8/21)以及21.4%(3/14),BAE 的陽性檢出率顯著高于CE、消化道鋇劑造影以及血管造影(P<0.05)。BAE、CE、消化道鋇劑造影以及血管造影的特異性分別為97.5%、62.5%、54.5%以及66.7%,敏感性分別為100%、65.2%、30.0%以及12.5%,BAE的特異性和敏感性均顯著高于CE、消化道鋇劑造影以及血管造影(P<0.05)。23例患者行BAE鏡下治療,治療后出血均停止。124例患者均完成BAE檢查,無并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論:BAE是一項(xiàng)安全、有效的診斷和治療OGIB的方法。

    氣囊輔助小腸鏡; 雙氣囊小腸鏡; 不明原因消化道出血; 膠囊內(nèi)窺鏡; 診斷; 治療

    不明原因消化道出血(obscure gastrointestinal bleeding, OGIB)是指經(jīng)常規(guī)消化道內(nèi)鏡(包括檢查食管至十二指腸降段的上消化道內(nèi)鏡和肛門直腸至回盲瓣的結(jié)腸鏡)和X線鋇劑造影(口服鋇劑或鋇劑灌腸)或CT等檢查不能明確病因的持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的出血,病灶多位于小腸[1]。膠囊內(nèi)鏡(CE)和雙氣囊小腸鏡(DBE)的問世使小腸疾病的診治水平得到顯著提升,此后單氣囊小腸鏡(SBE)作為一項(xiàng)新技術(shù)亦逐漸應(yīng)用于臨床。目前DBE和SBE統(tǒng)稱為氣囊輔助小腸鏡(BAE)。本研究通過對比BAE與CE和傳統(tǒng)檢查方法對OGIB的診斷效率,旨在探討B(tài)AE診治OGIB的應(yīng)用價(jià)值。

    對象與方法

    一、研究對象和方法

    收集2009年1月—2015年3月中國人民解放軍空軍總醫(yī)院消化內(nèi)科診斷為OGIB,隨后接受BAE檢查的患者。回顧性分析入選者的BAE診斷結(jié)果、治療、隨訪、并發(fā)癥等。對DBE、SBE經(jīng)口、經(jīng)肛檢查進(jìn)行比較。對BAE與CE、消化道鋇劑造影、血管造影的診斷效率進(jìn)行比較。

    二、BAE操作方法

    采用Fujing EN-450P5/20型DBE或Olympus SIF-Q260型SBE進(jìn)行操作。患者檢查前行常規(guī)腸道清潔準(zhǔn)備,術(shù)中常規(guī)丙泊酚靜脈麻醉,持續(xù)心電監(jiān)測,密切觀察心率、血壓、血氧飽和度變化。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)決定進(jìn)鏡方式:黑便、嘔血、臍周疼痛者選擇經(jīng)口進(jìn)鏡檢查;暗紅色血便或鮮血便、下腹部疼痛者選擇經(jīng)肛進(jìn)鏡檢查;無法確定進(jìn)鏡方式者首選經(jīng)口進(jìn)鏡,經(jīng)口進(jìn)鏡者行氣管插管。如一側(cè)進(jìn)鏡發(fā)現(xiàn)可解釋癥狀的病變后即結(jié)束檢查。如一側(cè)進(jìn)鏡至無法繼續(xù)進(jìn)鏡,但仍未發(fā)現(xiàn)可解釋癥狀的病變,則在進(jìn)鏡最遠(yuǎn)端行黏膜下注射0.5%亞甲藍(lán)溶液或以鈦夾標(biāo)記,再從另一側(cè)進(jìn)鏡以完成全小腸對接檢查。

    三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

    結(jié) 果

    一、一般情況

    共124例患者納入研究,其中男79例,女45例,年齡10~77歲,平均(48.47±17.15)歲,估計(jì)平均出血量(0.84±0.71) L,平均Hb(89.63±22.09) g/L,病程12 h~16年。47例患者于BAE檢查前行CE檢查、21例行全消化道鋇劑造影檢查、14例行血管造影檢查。

    二、DBE、SBE經(jīng)口、經(jīng)肛進(jìn)鏡比較

    124例OGIB患者中行DBE檢查73例,SBE檢查51例。經(jīng)口進(jìn)鏡者85例,其中行DBE 47例,SBE 38例;經(jīng)肛進(jìn)鏡者39例,其中DBE 26例,SBE 13例。DBE與SBE經(jīng)口、經(jīng)肛檢查的進(jìn)鏡深度、進(jìn)鏡時(shí)間以及陽性檢出率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

    三、BAE與CE、消化道鋇劑造影、血管造影診斷結(jié)果比較

    124例患者行BAE檢查,85例(68.5%)發(fā)現(xiàn)病變;47例患者行CE檢查,24例(51.1%)發(fā)現(xiàn)病變;21例患者行消化道鋇劑造影檢查,8例(38.1%)發(fā)現(xiàn)病變;14例患者行血管造影檢查,3例(21.4%)發(fā)現(xiàn)病變。BAE 的陽性檢出率顯著高于CE、消化道鋇劑造影以及血管造影(P<0.05)(表2)。

    表1 DBE、SBE經(jīng)口、經(jīng)肛進(jìn)鏡檢查比較

    表2 不同檢查方法診斷OGIB的比較 n(%)

    接受手術(shù)的患者,以術(shù)后病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn);未接受手術(shù)的患者,在隨后的治療或隨訪中發(fā)現(xiàn)非檢出病變所致的出血原因,判斷為誤診;上述檢查為陰性,在隨后的治療或隨訪中發(fā)現(xiàn)出血原因者,判斷為漏診。行BAE、CE、消化道鋇劑造影以及血管造影檢查的患者中,最終經(jīng)上述標(biāo)準(zhǔn)確診的患者分別為84、23、10、8例。BAE、CE、消化道鋇劑造影以及血管造影的特異性分別為97.5%、62.5%、54.5%以及66.7%,敏感性分別為100%、65.2%、30.0%以及12.5%(表2),BAE的特異性和敏感性均顯著高于CE、消化道鋇劑造影以及血管造影(P<0.05)。

    四、治療情況

    本組患者經(jīng)BAE檢出的病變主要為小腸間質(zhì)瘤、Meckel憩室、毛細(xì)血管擴(kuò)張,所占比例分別為23.5%(20/85)、21.2%(18/85)以及15.3%(13/85),亦可見臨床罕見疾病如Dieulafoy潰瘍、藍(lán)色橡皮皰痣綜合征、腸白塞病等。124例行BAE檢查的患者中,23例行BAE鏡下治療,其中10例小腸息肉患者行息肉切除術(shù),13例血管病變患者中7例血管擴(kuò)張予以氬離子凝固術(shù)(argon plasma coagulation, APC)止血,5例血管畸形予以1∶10 000腎上腺素高滲NaCl局部注射止血,1例血管瘤予以硬化劑注射治療,所有患者治療后出血均停止。1例毛細(xì)血管擴(kuò)張患者因病變多發(fā)出血,給予外科手術(shù)治療。小腸間質(zhì)瘤和Meckel憩室患者均行外科手術(shù)治療。其余患者均行保守治療。

    五、并發(fā)癥

    本組124例患者均完成BAE檢查,術(shù)中和術(shù)后無出血、穿孔、急性胰腺炎等并發(fā)癥發(fā)生。

    討 論

    OGIB(尤其病變位于小腸)的診治是臨床一大難題。BAE的問世使小腸疾病的診斷和治療邁上了新臺階,其可在直視下觀察全小腸,并進(jìn)行活檢、鏡下治療,有助于OGIB病因診斷。

    研究[2-4]顯示BAE對小腸疾病的檢出率約為60%~80%。本研究對BAE診斷OGIB的臨床價(jià)值進(jìn)行回顧性分析,結(jié)果顯示BAE對OGIB的陽性檢出率為68.5%,與文獻(xiàn)報(bào)道一致。BAE包括DBE和SBE,本研究顯示DBE、SBE在進(jìn)鏡深度、進(jìn)鏡時(shí)間以及陽性檢出率方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,提示兩者均是診斷和治療小腸疾病的重要方法。

    本研究中,OGIB常見病變主要為小腸間質(zhì)瘤、Meckel憩室、毛細(xì)血管擴(kuò)張,在檢出病變中所占比例分別為23.5%、21.2%以及15.3%。May等[5]進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性研究中,137例疑似小腸疾病的患者接受DBE檢查,結(jié)果顯示主要病變?yōu)檠馨l(fā)育異常(37%),其次為潰瘍(27%)以及腫瘤和息肉性病變(25%),在檢出的腫瘤性病變中,僅有1例小腸間質(zhì)瘤患者因活動性出血確診。此研究結(jié)果與本研究存在差異,可能與納入患者種族不同以及前者的研究對象是小腸疾病患者而非OGIB患者有關(guān)。

    本組OGIB患者接受的檢查方法除BAE外亦包括CE、消化道鋇劑造影以及血管造影,對上述四種方法的診斷效率進(jìn)行分析,結(jié)果顯示BAE的陽性檢出率、特異性以及敏感性均顯著高于其余三種方法。Sun等[6]對DBE診斷OGIB的有效性和治療效果進(jìn)行評估,該研究152例接受BAE檢查的OGIB患者中,陽性檢出率為75.7%,152例患者中29例行小腸鋇劑造影、14例行血管造影、10例行核素掃描、7例行CE檢查,陽性檢出率分別為55.2%、42.9%、80.0%以及42.9%。上述研究提示BAE相較于其他檢查方法具有較高的診斷效率。BAE的檢查過程受操作者控制,內(nèi)鏡可在病變部位停留進(jìn)行多角度觀察,并通過活檢孔道對腸道內(nèi)影響觀察的內(nèi)容物進(jìn)行沖洗,從而獲得更清晰準(zhǔn)確的圖像。此外,BAE可直接對可疑部位取活檢行病理學(xué)檢查,故對診斷OGIB具有明顯優(yōu)勢。

    BAE雖具有可直視觀察全小腸病變和取活檢等優(yōu)勢,但亦存在部分不足,如檢查時(shí)間較長,對操作者技術(shù)要求高,部分患者內(nèi)鏡不能到達(dá)全小腸存在觀察盲區(qū)等,使其臨床應(yīng)用受到一定限制。消化道鋇劑造影、血管造影、核素掃描以及CE檢查的陽性檢出率雖低于BAE,但其對小腸腸腔占位性病變、狹窄性病變的診斷具有一定價(jià)值,可彌補(bǔ)BAE的不足[7-8]。腹腔血管造影對血管病變、血供豐富的腫瘤以及出血速率≥0.5 mL/min的活動性出血病灶診斷價(jià)值較高。核素掃描對活動性出血病灶(出血速率≥0.1~0.5 mL/min)有診斷價(jià)值。CE具有患者依從性好、安全、無痛苦等優(yōu)點(diǎn)。此外,對于OGIB患者,先行CE檢查可為BAE檢查提供信息,有助于提高病變檢出率,并為進(jìn)鏡路徑的選擇提供參考依據(jù)[9-11]。

    根據(jù)引起OGIB的病因不同,目前BAE鏡下治療OGIB的方法包括內(nèi)鏡下止血治療術(shù)、內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)、內(nèi)鏡下氣囊擴(kuò)張術(shù)以及內(nèi)鏡下支架置入術(shù)等。本研究中10例小腸息肉患者行息肉切除術(shù),7例血管擴(kuò)張予以APC止血,5例血管畸形予以腎上腺素高滲NaCl局部注射止血,1例血管瘤予以硬化劑注射治療,所有患者治療后出血均停止,術(shù)中和術(shù)后無出血、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。本組85例患者經(jīng)BAE檢查發(fā)現(xiàn)病變,僅23例(27.1%)行BAE鏡下治療,低于文獻(xiàn)[6]報(bào)道的40%治療率,主要原因可能是本組OGIB患者以小腸間質(zhì)瘤和Meckel憩室居多,兩者均需行外科手術(shù)治療。Yamamoto等[2]的研究顯示,行DBE檢查的123例小腸疾病患者中,12例行鏡下APC,1例行鏡下息肉切除術(shù),1例行鏡下黏膜切除術(shù),6例行鏡下氣囊擴(kuò)張術(shù),2例行鏡下支架置入術(shù),除1例患者術(shù)后小腸發(fā)生多處穿孔,1例術(shù)后出現(xiàn)高熱和腹痛外,其余患者無不良反應(yīng)發(fā)生。Manabe等[12]進(jìn)行的單中心前瞻性研究顯示,31例OGIB患者行DBE檢查,23例患者發(fā)現(xiàn)病變,檢出率為74.2%,其中21例患者給予內(nèi)鏡下治療,后期隨訪均未再出血。上述研究提示,BAE鏡下治療安全、有效。

    綜上所述,BAE在OGIB的病因診斷中具有重要意義,其對病變的檢出率高于CE、消化道鋇劑造影、血管造影等檢查方法,是一項(xiàng)安全、有效的小腸檢查方法,不僅有助于明確OGIB的病變,亦可對病變進(jìn)行鏡下止血、息肉切除等治療,避免了外科手術(shù)的創(chuàng)傷性,并可降低再出血率。

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    (2015-12-12收稿;2016-03-04修回)

    Diagnostic and Therapeutic Value of Balloon-assisted Enteroscopy in Obscure Gastrointestinal Bleeding

    LIShanshan,MAOGaoping,NINGShoubin,ZHUMing.

    DepartmentofGastroenterology,AirForceGeneralHospitalofChinesePLA,Beijing(100142)

    MAO Gaoping, Email: maogaoping@medmail.com.cn

    Balloon-Assisted Enteroscopy; Double-Balloon Enteroscopy; Obscure Gastrointestinal Bleeding;Capsule Endoscopes; Diagnosis; Therapy

    10.3969/j.issn.1008-7125.2016.09.005

    *本文通信作者,Email: maogaoping@medmail.com.cn

    Background: Diagnosis and treatment of obscure gastrointestinal bleeding (OGIB) is a difficult problem in clinics, and balloon-assisted enteroscopy (BAE) has unique advantage in diagnosis of OGIB. Aims: To investigate the diagnostic and therapeutic value of BAE in OGIB. Methods: A total of 124 OGIB patients undergone BAE from Jan. 2009 to Mar. 2015 at Air Force General Hospital of Chinese PLA were enrolled, and the diagnostic result, treatment, follow-up and complications were retrospectively analyzed. Double-balloon enteroscopy (DBE) and single-balloon enteroscopy (SBE) by oral and anal route were compared. Also, diagnostic efficiency of BAE, capsule endoscopy (CE), gastrointestinal barium examination and angiography were compared. Results: No significant difference was found between DBE and SBE in insertion depth, procedure time and positive detection rate by oral and anal route (P>0.05). Positive detection rates of BAE, CE, gastrointestinal barium examination and angiography were 68.5% (85/124), 51.1% (24/47), 38.1% (8/21) and 21.4% (3/14), respectively; the detection rate of BAE was significantly higher than the others (P<0.05). Specificity of BAE, CE, gastrointestinal barium examination and angiography were 97.5%, 62.5%, 54.5% and 66.7%, respectively; and sensitivity were 100%, 65.2%, 30.0% and 12.5%, respectively. Specificity and sensitivity of BAE were significantly higher than the others (P<0.05). Endoscopic therapy performed by BAE in 23 patients were all successful. All of the 124 patients completed the BAE examination and no complication occurred. Conclusions: BAE is a safe and effective diagnostic and therapeutic tool for OGIB.

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