袁紹倫 張濤 李俊珊 張亞韋 楊圣乾 張小宇
【摘要】女性患者,87歲,入院診斷:1.冠心病,竇性心動(dòng)過(guò)速,偶發(fā)室性早搏,完全性左束支傳導(dǎo)阻滯,心功能IV級(jí);2.慢阻肺并肺部感染;3.低鉀血癥;4.2型糖尿病。給予擴(kuò)冠、抗炎、平喘、強(qiáng)心、利尿、補(bǔ)鉀補(bǔ)鎂、降糖、給氧、重癥監(jiān)護(hù)等綜合治療,于入院后4 h,患者首次突發(fā)室顫(Vf),在后續(xù)的42 h 20 min內(nèi)先后共發(fā)生Vf 56次,理當(dāng)屬頑固性心室電風(fēng)暴,其中有25次Vf 經(jīng)胸外心臟按壓30~80次(平均60次)即可恢復(fù)竇律,其中31次Vf發(fā)作,胸外心臟按壓100次(1 min)無(wú)效,需360 J 1次電除顫可轉(zhuǎn)復(fù)竇律。第一階段靜脈給胺碘酮?jiǎng)┝窟_(dá)2150 mg無(wú)效,第二階段用艾司洛爾有效,但仍不夠理想,第三階段美托洛爾(突擊量)+艾司洛爾(維持量)效果滿意。作者從六個(gè)方面探究了本例電風(fēng)暴的促發(fā)因素,總結(jié)了本例頑固性電風(fēng)暴的治療體會(huì)。
【關(guān)鍵詞】心室顫動(dòng);電風(fēng)暴;治療
【中圖分類號(hào)】R541.7 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2016.06.0.02
1 一般資料
女性患者,87歲,主因發(fā)憋、氣短,不能平臥1天,于2015年10月30號(hào)12:00入院,住院號(hào):051947。既往有“慢性支氣管炎”病史40余年,有“冠心病”史2年,發(fā)現(xiàn)“糖尿病”史1年余,未規(guī)律服藥,無(wú)高血壓病史,無(wú)傳染病史,無(wú)食物及藥物過(guò)敏史。
入院查體:T36.8℃、P110次/分、R26次/分、BP150/90 mmHg,神清語(yǔ)利,貧血貌,口唇略紫紺,頸靜脈怒張,桶狀胸,雙肺底可聞及濕性啰音,大氣管旁可聞及哮鳴音,心律齊,心率110次/分,A2>P2,心尖部聞及2/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音,無(wú)心包摩擦音;腹軟,無(wú)壓痛,肝臟右鎖骨中線肋下2 cm,肝頸靜脈回流征(+),莫菲氏征(-),肝區(qū)叩擊痛(+),雙下肢指凹性浮腫(+)。實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)WBC20.5×109/L、NE84%、HGB79 g/L、PLT 309×10 9/L,GLU 17.98 mmol/L,K+ 3.41 mmol/L、Na+、Cl-、Ca2+、Mg2+均正常值,CO2CP、BUN、Cr均正常值,動(dòng)脈血?dú)夥治鯬H 7.39、PO2 33 mmHg、PCO2 37.8 mmHg,NT-proBNP 9695 pg/mL;ECG示竇性心動(dòng)過(guò)速、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB)(見(jiàn)圖1);心臟彩超示左室稍擴(kuò)大,LVEF 35%,心包少量積液;胸部CT示肺氣腫伴炎變、雙側(cè)胸腔少量積液、心臟體積增大。初步診斷:(1)冠心病,心功能Ⅳ級(jí),竇性心動(dòng)過(guò)速、偶發(fā)室性早搏,LBBB;(2)慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫、肺部感染;(3)2型糖尿??;(4)低鉀血癥;(5)貧血(中度);(6)心衰性心包腔及胸膜腔積液。
治療經(jīng)過(guò)摘要:給予擴(kuò)冠、抗炎、平喘、強(qiáng)心、利尿、補(bǔ)鉀補(bǔ)鎂、降糖、給氧、重癥監(jiān)護(hù)等綜合治療措施。于30日16:00時(shí)患者突感頭暈、眼黑、喘憋加重,繼而抽搐,呼之不應(yīng),心電監(jiān)護(hù)示室顫(VF)波,立即給予胸外心臟按壓術(shù),同時(shí)準(zhǔn)備電除顫,當(dāng)胸外心臟按壓約50次時(shí)VF終止,恢復(fù)竇律,病人神志恢復(fù)清醒,并立即靜推胺碘酮(Am)150 mg(負(fù)荷量),繼之Am 1.0 mg/min持續(xù)靜脈泵入;于19:10ECG示室性早搏呈二聯(lián)律(見(jiàn)圖2)。于31日09:32 ECG示QTc 500 ms,于11:25時(shí)血壓下降至80/50 mmHg,停用硝酸甘油并給予多巴胺5 ug/(kg·min)靜脈泵入,收縮壓控制在
120 mmHg左右;于15:40時(shí)電擊除顫后3 min仍示室性逸搏心律,在胸外心臟按壓同時(shí)靜脈注射腎上腺素
1 mg,瞬時(shí)恢復(fù)竇性心律,停止使用多巴胺;復(fù)查
K+ 3.23 mmol/L、Mg2+ 0.96 mmol/L,當(dāng)日靜脈補(bǔ)氯化鉀4.0 g,硫酸鎂2.5 g;從30日16:00~31日18:14,此間先后極不規(guī)則的發(fā)生VF 17次(見(jiàn)圖3,為其中1次體表ECG),其中7次經(jīng)單純胸外心臟按壓30~80次(平均60次)即可恢復(fù)竇律,其中10次室顫發(fā)作,胸外心臟按壓100次(1 min)無(wú)效,需360 J 1次電擊除顫恢復(fù)竇律,此間Am累計(jì)用量達(dá)2150 mg,心室電風(fēng)暴(VES)控制不佳,故停用Am。于18:15開(kāi)始用用艾司洛爾注射液,先靜脈緩慢(5 min)推注200 mg(負(fù)荷量),繼之以50~300 ug/(kg·min)靜脈持續(xù)泵入,從31日18:15~11月1日9:00,此間先后發(fā)作VF38次,其中18次經(jīng)短時(shí)胸外心臟按壓即可恢復(fù)竇律,其中20次需360 J 1次電擊除顫方可恢復(fù)竇律;于1日10:38再度出現(xiàn)VF,360 J電擊1次復(fù)律后立即給予美托洛爾注射液5 mg稀釋成50 mL,5 min靜脈推注完畢,繼續(xù)靜脈泵入艾司洛爾維持量;于1日14:30雖無(wú)VF發(fā)作也再次靜脈推注美托洛爾5 mg,同時(shí)口服美托洛爾片25 mg,2次/d,繼續(xù)靜脈泵入艾司洛爾維持量6 h,未再發(fā)生VF。于11月1日15:21ECG示竇律、LBBB波形消失,HR 66次/分、ST-T改變、QTc440 ms(見(jiàn)圖4);11月2日查ALT 23 U/L、AST 31 U/L;α-HBDH 491 U/L、
LDH 741 U/L、CK 629 U/L、CK-MB 18 U/L;
K+4.11 mmol/L、Mg2+0.69 mmol/L;GLU 7.9 mmol/L;尿糖(-);于11月8日(住院10天)病情明顯好轉(zhuǎn),應(yīng)其親屬要求,帶擴(kuò)冠、降糖、維護(hù)心功能等口服藥物出院,一周后電話隨訪病人一般狀況良好。
2 討 論
心室電風(fēng)暴(Ventricular electrical storm,VES)又稱室速風(fēng)暴、交感風(fēng)暴、兒茶酚胺風(fēng)暴、ICD風(fēng)暴,2006年《室性心律失常的診療和SCD預(yù)防指南》(ACC/AHA/ESC)定義的VES是指24 h內(nèi)自發(fā)的室速/室顫≥2次,并需要緊急治療的臨床癥候群[1]。本例病人在入院后4 h初始發(fā)生室顫(VF),在之后的42 h 20 min內(nèi)極不規(guī)律的先后共發(fā)生VF 56次,其中25次經(jīng)單純胸外心臟按壓術(shù)(按壓30~80次,平均60次)即可恢復(fù)竇律,其中胸外心臟按壓術(shù)100次(1 min)無(wú)效31次,需360 J 1次電擊除顫才能恢復(fù)竇律,故該病例當(dāng)屬頑固性VES。
本病例VES如此頑固,探究其促發(fā)因素可能有:(1)心肌缺血及心力衰竭:因?yàn)樾募∪毖亲畛R?jiàn)的促發(fā)因素,大多數(shù)患者有冠心病,急性心肌缺血發(fā)作通常是VES的首要促發(fā)條件;心力衰竭時(shí)心功能失代償,交感神經(jīng)過(guò)度激活,心肌應(yīng)激性增加,心電不穩(wěn)定性增加,容易促發(fā)心律失常。(2)電解質(zhì)紊亂:利尿劑可能造成低血鉀,兒茶酚胺過(guò)度激活,可能會(huì)使VES一觸即發(fā),且極易促發(fā)復(fù)發(fā)性VT/VF[1]。當(dāng)血鉀濃度降低時(shí),細(xì)胞膜內(nèi)外的鉀濃度差增大,膜電位降低,由于膜電位降低接近閾電位,則興奮性升高,心肌細(xì)胞膜對(duì)鉀離子的通透性降低,使舒張期自動(dòng)除極速度加快,自律性增高,加上鈉離子內(nèi)流使心肌興奮性增高,故誘發(fā)各種心律失常[2]。(3)“慢阻肺”急性肺部感染,肺通氣差,致使血氧更差,呼吸衰竭與心力衰竭形成惡性循環(huán)圈,導(dǎo)致心肌對(duì)洋地黃類耐受性差,更易發(fā)生室性心律失常。(4)希普氏系統(tǒng)傳導(dǎo)異常:本例病人入院時(shí)有LBBB,后來(lái)一度出現(xiàn)頻發(fā)室早二聯(lián)律;當(dāng)房室傳導(dǎo)阻滯伴束支傳導(dǎo)阻滯,H波分裂,HV間期≥70 ms等均為發(fā)生VES的電生理基質(zhì);動(dòng)物試驗(yàn)研究認(rèn)為希普氏系統(tǒng)傳導(dǎo)異常參與VES的形成,起源于希普系統(tǒng)的異位激動(dòng)不僅能觸發(fā)和驅(qū)動(dòng)VT/VF的形成,而且由于其逆向傳導(dǎo)阻滯,阻滯了竇性激動(dòng)的下傳,促使VT/VF反復(fù)發(fā)作,不易終止[3]。(5)胺碘酮(Am)的不良反應(yīng):尤其是在低鉀情況下使用Am會(huì)使復(fù)極離散度增加,故VT/VF更加頑固和惡化[1]。(6)兒茶酚胺類藥物的作用:β2受體介導(dǎo)的兒茶酚胺效應(yīng)在生理狀態(tài)下雖然并不重要,但在心力衰竭和心肌梗死的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中起著不可忽視的作用,可導(dǎo)致惡性心律失常,故認(rèn)為腎上腺素可能通過(guò)β2受體激活,使心肌復(fù)極離散度增加,觸發(fā)VES[3]。
對(duì)本例頑固性VES治療成功的主要體會(huì):(1)嚴(yán)密監(jiān)護(hù),及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)搶救是治療成功的基礎(chǔ)。(2)直流電除顫是搶救惡性心律失常的有效重要工具,但過(guò)度頻繁使用易致心肌損傷,心肌細(xì)胞內(nèi)鈣超載,鉀流失,心肌細(xì)胞凋亡,導(dǎo)致進(jìn)行性心功能衰竭,而加重心律失常,故在治療VES過(guò)程中不能完全依賴電復(fù)律,必須電復(fù)律與藥物治療相結(jié)合。(3)胸外心臟按壓術(shù)與電復(fù)律相結(jié)合,電除顫需要時(shí)間準(zhǔn)備,而胸外心臟按壓術(shù)既簡(jiǎn)便又快捷,放電前要給予胸外心臟按壓術(shù),放電后一時(shí)不能恢復(fù)心跳必須行胸外心臟按壓術(shù),只有這樣才能保證不中斷重要臟器的基本血供。本例病人先后共發(fā)生56次VF,其中有25次(占44%)經(jīng)單純胸外心臟按壓術(shù)(以100次/min的頻率按壓,按壓深度4~5 cm,經(jīng)30~80次,平均60次)后即可恢復(fù)竇律。(4)適時(shí)補(bǔ)鉀補(bǔ)鎂:利尿劑是唯一能把心衰病人水腫消失的基石藥,使用利尿劑需要有預(yù)見(jiàn)性的適當(dāng)補(bǔ)充鉀鎂液,治療VES時(shí)適當(dāng)補(bǔ)鉀補(bǔ)鎂更顯重要,因?yàn)檠a(bǔ)鉀使鉀離子向細(xì)胞內(nèi)流增多,促使鈉、鈣離子向細(xì)胞內(nèi)流減少,血管內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞內(nèi)鈉、鈣離子濃度降低,血管內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞膜電位升高,血管內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞興奮-偶聯(lián)作用下降,減少了對(duì)兒茶酚胺的激動(dòng),減弱了由交感神經(jīng)興奮引起的心跳加快,降低血壓和心率[4]。(5)積極治療原發(fā)病、控制促發(fā)因素:本例病人心肌缺血、心力衰竭、肺部感染、低血鉀等是其主要病因,在應(yīng)急救治VES之同時(shí)采取了相應(yīng)的措施,較短時(shí)間心肌供血改善,LBBB消失,住院10天,心功能恢復(fù)Ⅰ級(jí)出院。(6)盡早靜脈應(yīng)用β受體阻滯劑:本病例治療第一階段靜脈給Am多達(dá)2150 mg,對(duì)VES幾乎無(wú)效;第二階段用艾司洛爾有效,但不夠理想;第三階段美托洛爾(突擊量)+艾司洛爾(維持量)效果滿意。臨床研究證實(shí)Am能有效抑制復(fù)發(fā)性VF,與β受體阻滯劑聯(lián)合使用治療VES能快速有效控制;當(dāng)頑固性VES發(fā)作時(shí)體內(nèi)兒茶酚胺可增加100~1000倍,可以完全逆轉(zhuǎn)Ⅰ類、Ⅲ類抗心律失常藥物的電生理作用,部分削弱Am延長(zhǎng)心室復(fù)極的作用,使其抗心律失常藥物的藥效明顯下降,甚至無(wú)效;對(duì)于心衰患者出現(xiàn)VT/VF推薦使用,但對(duì)于復(fù)極異常者,并且使用Am后QTc明顯延長(zhǎng)發(fā)生VT/VF而停用[3]。β受體阻滯劑能逆轉(zhuǎn)VES的各種離子通道的異常,抑制Na+、Ca2+內(nèi)流增加及K+外流增加,能作用交感神經(jīng)中樞,抑制交感神經(jīng)過(guò)度激活,降低心率,使VF閾值升高60%~80%[1]。
綜上所述,通過(guò)本病例臨床實(shí)踐使我們也認(rèn)識(shí)到,頑固性電風(fēng)暴電轉(zhuǎn)復(fù)往往效果不佳,靜脈應(yīng)用β受體阻滯劑可有效終止其發(fā)作,積極治療原發(fā)病,控制促發(fā)因素等綜合性治療措施,方可提高治愈率。
頑固性心室電風(fēng)暴1例一文插圖(共4份心電圖,注解見(jiàn)正文)
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本文編輯:劉帥帥