分泌性中耳炎治療新進(jìn)展

劉光華

[摘要]分泌性中耳炎發(fā)病機(jī)制尚不明確，咽鼓管功能不良和感染學(xué)說(shuō)是其主要病因。對(duì)分泌性中耳炎的治療還沒(méi)有確切的方案，主要有藥物和手術(shù)治療，藥物治療有抗生素、糖皮質(zhì)激素和表面活性物質(zhì)等，手術(shù)治療常用的有鼓膜穿刺、鼓膜切開(kāi)置管、鼓膜造孔等，近年流行的咽鼓管球囊擴(kuò)張及電子鼻咽喉鏡或鼻內(nèi)鏡下咽鼓管注藥亦取得了較好的療效。維持中耳內(nèi)外氣壓平衡，恢復(fù)咽鼓管正常的生理功能是其治療的重點(diǎn)和關(guān)鍵。運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)研究出卡介苗、細(xì)胞因子拮抗劑以預(yù)防和治療分泌性中耳炎是以后進(jìn)一步研究的方向。

[關(guān)鍵詞]分泌性中耳炎；咽鼓管；治療；新進(jìn)展

[中圖分類號(hào)] R764.21 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）09（b）-0012-04

[Abstract]Pathogenesis of secretory otitis media is not clear，poor eustachian tube function and infection theory are the main causes of disease，the treatments of secretory otitis media have no definite solution，there are drugs and surgery，drug therapy include antibiotics，corticosteroids and surface-active substances etc.，commonly used surgical treatment methods have tympanic membrane puncture，myringotomy with grommet insertion，tympanostomy etc.，in recent years，popular eustachian tube balloon and video laryngoscope or endoscopic injection in eustachian also have made a better clinical outcome.To maintain the pressure balance inside and outside the middle ear，that eustachian tube restored normal physiological function is the key to its treatment.Investigative BCG vaccine，cell factor antagonists by using the modern science and technology in the prevention and treatment of secretory otitis media are the direction of further research in the future.

[Key words]Secretory otitis media；Eustachian tube；Treatment；New progress

分泌性中耳炎（secretory otits media，SOM）是以中耳積液及聽(tīng)力下降為主要特征的中耳炎性疾病，根據(jù)鼓室積液性質(zhì)的不同，有滲出性中耳炎、漿液性中耳炎、卡他性中耳炎、黏液性中耳炎、中耳積液、咽鼓管炎及膠粘耳等不同叫法。其真正病因及發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，但大部分學(xué)者認(rèn)為咽鼓管黏膜腫脹、管腔阻塞是其主要病因，因而治療的關(guān)鍵也是保護(hù)和恢復(fù)咽鼓管的正常生理功能，恢復(fù)中耳的通氣功能，促進(jìn)鼓室積液的排出。如延誤治療可發(fā)展成為慢性SOM，慢性SOM易致聽(tīng)力損失，并且容易出現(xiàn)鼓室硬化、萎縮等并發(fā)癥[1]。目前，對(duì)SOM的治療還沒(méi)有確切的方案，常用的有藥物治療和手術(shù)治療?，F(xiàn)將近年來(lái)治療SOM的有關(guān)文獻(xiàn)綜述如下。

1主要病因

SOM病因及發(fā)病機(jī)制至今尚未完全明了，但咽鼓管功能不良及感染學(xué)說(shuō)為其主要病因已為大部分學(xué)者所接受，此外亦可與變態(tài)反應(yīng)性、氣壓損傷及內(nèi)分泌性疾病有關(guān)。主要由于咽鼓管阻塞和功能障礙導(dǎo)致空氣無(wú)法進(jìn)入中耳腔，中耳腔內(nèi)的空氣因吸收呈現(xiàn)負(fù)壓狀態(tài)，中耳黏膜血管擴(kuò)張、通透性增強(qiáng)，形成了中耳積液[2]。

2藥物治療

2.1抗生素

過(guò)去由于未從中耳積液中檢出細(xì)菌，本病曾被認(rèn)為是一種無(wú)菌性炎癥，現(xiàn)在隨著檢驗(yàn)手段的進(jìn)步，特別是PCR技術(shù)的應(yīng)用，多種致病菌從中耳積液中相繼被檢出，主要有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他布蘭漢球菌及β-溶血性鏈球菌[3]。因?yàn)橛屑?xì)菌感染的證據(jù)，所以抗生素的應(yīng)用也就有了依據(jù)?？股刂委煂?duì)中耳積液的消退具有重要意義，常用的有青霉素類、頭孢類及大環(huán)內(nèi)酯類。

2.2糖皮質(zhì)激素

糖皮質(zhì)激素是治療SOM的重要藥物，可口服或鼓室內(nèi)注藥，一般短期用藥，長(zhǎng)期用藥需注意糖皮質(zhì)激素的副作用。糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期口服能抑制下丘腦-垂體-腎上腺素功能，造成骨質(zhì)疏松或抑制兒童生長(zhǎng)發(fā)育[4]。目前，多傾向不使用糖皮質(zhì)激素來(lái)治療慢性SOM[5]。研究發(fā)現(xiàn)，SOM患者中耳積液中的免疫成分水平較高，說(shuō)明有免疫反應(yīng)參與，為SOM使用糖皮質(zhì)激素提供了理論基礎(chǔ)，鼓室局部使用激素不失為一種好的治療措施[6]。局部用藥減少了全身用藥的副作用，而且局部藥物濃度高，可以更好地抑制炎癥浸潤(rùn)及滲出，并使細(xì)胞間質(zhì)水腫消退，提高治療效果。

2.3表面活性物質(zhì)

臨床研究發(fā)現(xiàn)，咽鼓管上皮內(nèi)具有表面活性物質(zhì)樣的板層體結(jié)構(gòu)，能產(chǎn)生表面活性物質(zhì)，降低表面張力，利于咽鼓管的開(kāi)放。臨床上常用的促表面活性物質(zhì)為氨溴索，氨溴索能增加咽鼓管和中耳黏膜表面活性物質(zhì)的合成及分泌作用，因而可改變咽鼓管的開(kāi)張壓力和順應(yīng)性，改善通氣，同時(shí)還能調(diào)整黏膜纖毛運(yùn)輸，促進(jìn)中耳積液的排出，恢復(fù)咽鼓管功能，達(dá)到從病因上對(duì)SOM的治療作用[7]。張永華[8]研究發(fā)現(xiàn)，氨溴索在SOM的局部應(yīng)用，對(duì)遏制局部炎性反應(yīng)、消除炎性積液作用顯著。氨溴索治療SOM的有效性在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床上都得了有效驗(yàn)證，療效優(yōu)于糜蛋白酶[9-10]。

2.4抗組胺藥

變態(tài)反應(yīng)是SOM的發(fā)病原因之一，抗組胺藥抑制了炎性介質(zhì)的釋放，減輕了鼓室和咽鼓管的黏膜水腫，滲出減少。閆宏嶺等[11]的研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于SOM的患兒進(jìn)行抗變態(tài)反應(yīng)治療效果顯著，證實(shí)了兒童SOM與變態(tài)反應(yīng)關(guān)系密切，抗組胺藥能抑制IgE誘導(dǎo)的炎性反應(yīng)。一般采用口服或鼓室內(nèi)給藥。

2.5疫苗應(yīng)用

目前尚無(wú)特別有效的疫苗能預(yù)防SOM的發(fā)生。卡介苗用于SOM的預(yù)防治療國(guó)內(nèi)研究較少，國(guó)外研究較多，孫榮等[12]實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)卡介苗是有效的免疫調(diào)節(jié)劑，可能通過(guò)調(diào)節(jié)Th1/Th2的細(xì)胞平衡，達(dá)到治療作用；國(guó)外已有疫苗應(yīng)用于臨床并取得了一定的預(yù)防效果。

3手術(shù)治療

3.1鼓膜穿刺術(shù)

鼓膜穿刺術(shù)不但可作為SOM的一種診斷方法，更能作為SOM的一種治療手段，具有操作簡(jiǎn)單、損傷小的優(yōu)點(diǎn)。從鼓膜前下方或后下方刺入鼓室，固定針頭，吸盡積液，根據(jù)積液性質(zhì)注入不同藥物進(jìn)行治療。鼓室注射曲安奈德聯(lián)合鹽酸氨溴索的療效與鼓膜置管相當(dāng)，但并發(fā)癥低于鼓膜置管[13]。鼓膜穿刺鼓室注藥，不但引流了鼓室積液，使中耳腔負(fù)壓得到了部分緩解，更能使藥物直接作用于中耳腔[14]。操作時(shí)如針頭移動(dòng)，可造成鼓室內(nèi)側(cè)壁出血或鼓膜撕裂等并發(fā)癥[15]。穿刺時(shí)針頭應(yīng)與鼓膜垂直方向，不能向后上方傾斜，以避免損傷聽(tīng)骨或刺入蝸窗、前庭窗等引起較嚴(yán)重的并發(fā)癥。鼓膜穿刺由于其通氣時(shí)間短，穿刺口愈合時(shí)中耳腔內(nèi)的炎癥往往尚未痊愈，易于再次出現(xiàn)鼓室內(nèi)滲出液，需要多次反復(fù)穿刺引流，這是其缺點(diǎn)。

3.2鼓膜切開(kāi)置管術(shù)

鼓膜切開(kāi)置管術(shù)是將鼓膜切開(kāi)后，將扣眼狀的通氣管置放于鼓膜切口上，通氣管一般留置6～8周，最長(zhǎng)可達(dá)1年，利用一次性的留置導(dǎo)管，逐步排出患者鼓室內(nèi)的積液及分期注入藥物進(jìn)行治療，使患者鼓室內(nèi)外氣壓長(zhǎng)時(shí)間保持平衡，促進(jìn)咽鼓管功能的恢復(fù)[16]。鼓膜置管后易出現(xiàn)術(shù)后通氣管阻塞、感染、鼓膜穿孔等并發(fā)癥[17]，因而在手術(shù)治療的同時(shí)，必須重視手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防，以提高治愈率。鼓膜穿孔拔管后不要立即行修補(bǔ)術(shù)，而應(yīng)認(rèn)真處理穿孔邊緣，保持其新鮮創(chuàng)面，以避免和防止邊緣鈣化，減少穿孔長(zhǎng)期不愈合的發(fā)生[18]。

3.3鼓膜造孔術(shù)

激光、等離子鼓膜造孔術(shù)是近幾年流行的一種手術(shù)方法，具有微創(chuàng)、安全、簡(jiǎn)單、療效好的特點(diǎn)。王麗紅等[19]的研究證實(shí)，等離子鼓膜打孔術(shù)治愈好轉(zhuǎn)率明顯高于鼓膜置管術(shù)，且其并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低。陳覓等[20]研究鼓膜激光打孔與鼓膜置管治療鼻咽癌放療后SOM的效果對(duì)比，結(jié)果顯示鼻咽癌放療后患者并發(fā)SOM采用CO2激光鼓膜造孔術(shù)較內(nèi)鏡下鼓膜置管治療具有更顯著的臨床效果。

3.4電子鼻咽喉鏡或鼻內(nèi)鏡下咽鼓管注藥

這是近年來(lái)治療SOM的一種新方法，是在電子鼻咽喉鏡或鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)口或經(jīng)鼻將導(dǎo)管插入咽鼓管口注入藥物，藥物經(jīng)咽鼓管進(jìn)入鼓室，可抗炎消腫，減少鼓室滲出液，促進(jìn)和利于鼓室內(nèi)積液排出，恢復(fù)鼓室內(nèi)外壓力。梁冬泳等[21]用電子鼻咽喉鏡咽鼓管注藥治療SOM有效率達(dá)93.9%。電子鼻咽喉鏡或鼻內(nèi)鏡下咽鼓管注藥不但能對(duì)咽鼓管進(jìn)行疏通，解除咽鼓管阻塞，改善咽鼓管功能，而且不用穿刺藥物便能進(jìn)入鼓室，可抑制變態(tài)反應(yīng)，減輕炎癥反應(yīng)，減輕咽鼓管黏膜水腫，降低鼓室的負(fù)壓狀態(tài)，減少鼓室內(nèi)液體滲出，提高療效，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

3.5咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)

咽鼓管主要生理功能是平衡中耳與鼻咽部之間的壓力，黏液纖毛清除功能及對(duì)鼻咽部的聲音和回流的保護(hù)功能[22]。咽鼓管內(nèi)存在表面活性物質(zhì)，以降低表面張力，維持管腔正常開(kāi)放，這對(duì)維持咽鼓管正常功能是必不可少的。SOM后致咽鼓管分泌物增多，而致活性物質(zhì)減少，長(zhǎng)時(shí)間咽鼓管腫脹，影響表面活性物質(zhì)的分泌；而咽鼓管球囊擴(kuò)張后，可使活性物質(zhì)重新分布于黏膜表面，恢復(fù)咽鼓管功能。梁茂金等[23]研究發(fā)現(xiàn)咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)治療SOM的有效率可達(dá)95.0%，治療咽鼓管功能不良的患者有效率達(dá)96.6%。

3.6腺樣體切除術(shù)

腺樣體肥大致使咽鼓管咽口受阻是部分SOM患兒的重要原因。腺樣體肥大引起兒童SOM的原因是因?yàn)榉蚀蟮南贅芋w壓迫阻塞咽鼓管口，導(dǎo)致咽鼓管的引流障礙，致使中耳腔負(fù)壓，引起中耳黏膜靜脈擴(kuò)張淤血、血管壁通透性提高，鼓室內(nèi)出現(xiàn)漏出液；再者增生肥大的慢性腺樣體更是一個(gè)感染灶，可引起咽鼓管的逆行性感染。Saafan等[24]研究發(fā)現(xiàn)，腺樣體上細(xì)菌的定植程度及細(xì)菌生物膜的形成對(duì)SOM的發(fā)病起著重要作用。李健忠[25]研究發(fā)現(xiàn)，在腺樣體表面和深部取樣中發(fā)現(xiàn)，條件致病菌（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌）的出現(xiàn)率為5%～15%。腺樣體切除有利于咽鼓管通氣，改善中耳的通氣引流。張恒等[26]通過(guò)比較鼻內(nèi)鏡下鼻口聯(lián)合徑路動(dòng)力系統(tǒng)腺樣體切除術(shù)和傳統(tǒng)腺樣體刮除術(shù)的療效，結(jié)果證實(shí)鼻內(nèi)鏡下鼻口聯(lián)合徑路動(dòng)力系統(tǒng)腺樣體切除術(shù)比傳統(tǒng)腺樣體刮除術(shù)具有更好的療效。鼻內(nèi)鏡下鼻口聯(lián)合徑路動(dòng)力系統(tǒng)腺樣體切除術(shù)利用內(nèi)鏡光源在監(jiān)視屏直視下手術(shù)，視野清晰，操作方便，不易損傷周圍組織，并發(fā)癥少，手術(shù)效果好，是一種值得臨床推廣應(yīng)用的術(shù)式。

3.7乳突手術(shù)或鼓室探查術(shù)

對(duì)伴發(fā)隱蔽性乳突炎或膽固醇肉芽腫性中耳乳突炎患者，可行乳突改良根治術(shù)或上鼓室鑿開(kāi)術(shù)，充分開(kāi)放鼓竇、乳突氣房，清除積液，去除咽鼓管口的肉芽，手術(shù)以乳突高度輪廓化為要求，清除全部氣房及其黏膜，鼓室諸壁必須保持完整，形成獨(dú)立的、與乳突無(wú)關(guān)的空腔。張永勝等[27]的研究也證實(shí)了對(duì)反復(fù)發(fā)作、長(zhǎng)期遷延、經(jīng)治療無(wú)效的SOM，乳突切除術(shù)可改善乳突、鼓竇、鼓室和咽鼓管的通氣引流，減少SOM的復(fù)發(fā)。

4展望

SOM的發(fā)病機(jī)制雖尚未明了，但近年來(lái)，隨著對(duì)分子及基因?qū)用娴牟∫驅(qū)W研究取得了快速發(fā)展，發(fā)現(xiàn)細(xì)胞因子與SOM的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)[28]。對(duì)于病因?qū)W的研究將為SOM的治療提供依據(jù)和方向，期待不久的將來(lái)細(xì)胞因子拮抗劑、疫苗等能廣泛應(yīng)用于臨床，把誘發(fā)SOM的致病因素消除在萌芽階段。

綜上所述，SOM病因存在多方面的因素，有時(shí)是幾種因素共同作用的結(jié)果，針對(duì)病因進(jìn)行積極綜合的治療對(duì)提高治療效果起關(guān)鍵作用。維持中耳內(nèi)外氣壓平衡，恢復(fù)咽鼓管正常的生理功能是治療的重點(diǎn)，根據(jù)不同病情選擇最簡(jiǎn)便微創(chuàng)的手段達(dá)到最佳治療效果是最好的治療方法。應(yīng)用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)研究出卡介苗、細(xì)胞因子拮抗劑以預(yù)防和治療SOM是以后進(jìn)一步研究的方向。

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（收稿日期：2016-06-30 本文編輯：方菊花）