健康傳播視角下的流動人口疾病防治
——基于北京等地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的調(diào)查研究

王華偉

（中國人民大學(xué)社會與人口學(xué)院，北京 100872）

健康傳播視角下的流動人口疾病防治
——基于北京等地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的調(diào)查研究

王華偉

（中國人民大學(xué)社會與人口學(xué)院，北京 100872）

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為醫(yī)療改革的重要組成部分，在醫(yī)療體系中承擔(dān)基礎(chǔ)性作用，對大眾疾病防治、應(yīng)對突發(fā)性公共衛(wèi)生事件也有重要意義。而流動人口群體由于其特殊性，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的疾病防治任務(wù)提出了特殊的要求。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的多種功能如何發(fā)揮，如何為流動人口的疾病防治工作保駕護(hù)航成為社會關(guān)注的重點(diǎn)。本文從健康傳播的視角出發(fā)，分析了流動人口對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的要求，進(jìn)而探求社區(qū)服務(wù)中心如何服務(wù)于流動人口。

健康傳播；流動人口；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

隨著我國經(jīng)濟(jì)社會的進(jìn)步，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展水平也在穩(wěn)步提升。自2009年國家新的醫(yī)療改革方案開始實(shí)施，“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心”成為了改革重點(diǎn)之一。參考以往學(xué)者的研究，我們可以認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在疾病防治中所起到的作用是基礎(chǔ)性的、關(guān)鍵性的，其功能發(fā)揮的好壞直接決定了大眾疾病防治的成敗。

而在我國獨(dú)特的城鄉(xiāng)二元體制下，產(chǎn)生了極為獨(dú)特的流動人口現(xiàn)象。流動人口群體由農(nóng)村進(jìn)入城市，對城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系產(chǎn)生了相應(yīng)的影響，這表現(xiàn)在衛(wèi)生服務(wù)的諸多領(lǐng)域，也產(chǎn)生了如“就醫(yī)難”、“看病貴”等一系列的問題。這些問題的背后是戶籍制度、社會階層分化、社會排斥等深刻的體制和觀念層面上的因素。而流動人口流動性強(qiáng)等特點(diǎn)也加大了基層疾病防治的難度。那么，如何更好地實(shí)現(xiàn)疾病防治？如何更好地發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在疾病防治和健康傳播中的作用？本文立足健康傳播的理論視角，著重討論流動人口在流入地就醫(yī)方面存在的問題，基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在流動人口疾病防治中的作用和現(xiàn)實(shí)存在的問題，并提出相應(yīng)的政策建議。

一、研究背景

1.健康傳播

（1）健康傳播的發(fā)端與概念

健康傳播與政治傳播、文化傳播等一樣，都屬于傳播學(xué)的研究內(nèi)容。上世紀(jì)70年代由美國學(xué)者首次提出“健康傳播”的理念。心臟病學(xué)專家Jack Farquhar和傳播學(xué)家Nathan Maccoby于1971年正式實(shí)施的著名的“斯坦福心臟病預(yù)防計劃”被視作健康傳播研究的開端。經(jīng)過四十年的發(fā)展，健康傳播研究已經(jīng)有了完整的專業(yè)體系,出版了大量的專業(yè)書籍，也建立了許多專業(yè)的研究協(xié)會，這使得健康傳播日益成為一門受人關(guān)注的獨(dú)立學(xué)科。

一般來說，基于傳播內(nèi)部的廣度和深度，“健康傳播”的概念有兩種解釋方式。一種方式側(cè)重于從更廣的層面理解，包括了在社會、組織和人際中傳播，這就意味著這一層面的傳播包括了非常多樣化的主題，也包涵了更多的內(nèi)容。從狹義的“健康傳播”來說，多從路徑入手，看重最終效果，也就是是否能達(dá)到傳播的目的，使受眾改變自己的行為。由此可見，健康傳播的主要特征在于，其以涉及“健康”的信息為傳播內(nèi)容，從而使受眾改變自己的不健康行為，提高健康水平。

美國學(xué)者Rogers給出了十分寬泛的定義，認(rèn)為只要傳播的內(nèi)容涉及健康就是健康傳播[1]。美國疾病預(yù)防與健康促進(jìn)工作部則將“健康傳播”定義為有效地達(dá)到預(yù)防疾病、提高國民生活質(zhì)量和健康水準(zhǔn)[2]。也有國內(nèi)學(xué)者將“健康傳播”狹義地定義為健康傳播出版物。這些定義或廣義或狹義，都沒有超脫前文所述的兩種定位，筆者則傾向于廣義的概念界定，但無論如何定義，都不應(yīng)離開健康傳播的根本目標(biāo)。

（2）健康傳播的理論發(fā)展

在健康傳播理論研究方面，因為健康傳播學(xué)是涉及多學(xué)科（臨床醫(yī)學(xué)、社會醫(yī)學(xué)以及新聞學(xué)、傳播學(xué)等）的交叉學(xué)科，故而有著其特殊性。研究健康傳播的學(xué)者的學(xué)科背景不盡相同，相應(yīng)的視角也不同，加之沒有完全統(tǒng)一的學(xué)科定義，使得健康傳播的理論顯得紛繁復(fù)雜。而最為重要的兩種理論傾向便是傳播學(xué)傾向和社會學(xué)傾向。前者從傳播學(xué)的經(jīng)典理論出發(fā)，探討諸如人際傳播、組織傳播以及大眾傳播等在健康傳播中的具體闡發(fā)和應(yīng)用；而后者則運(yùn)用社會學(xué)的研究方法，更重視健康傳播的社會性特點(diǎn)和功能意義。

美國學(xué)者Krips等人將健康傳播領(lǐng)域劃分為兩大分支，一是健康服務(wù)傳遞，以調(diào)節(jié)醫(yī)患關(guān)系為主，使用諸多的傳播技巧，通過互相了解，最終確定治療方案。二是健康促進(jìn)，此項研究議題則面向大眾，信息傳播者通過大眾傳播手段，將信息傳遞給受眾，進(jìn)而對受眾的認(rèn)知和行為產(chǎn)生影響，也就是說，使用媒介來說服受眾。也有中國學(xué)者提出了“健康的傳播學(xué)”和“健康中的傳播學(xué)”的兩分法，與美國學(xué)者的提法類似[3]。

而基于傳播學(xué)的理論，健康傳播不僅僅包括了一般的大眾傳播，也包括人際傳播和組織傳播，不同的傳播方式基于不同的空間定位而出現(xiàn)，也在不同的空間中發(fā)揮不同的功效。通常來說，在公共空間內(nèi)的信息傳播的主要方式是大眾傳播，大眾傳播的各種媒介都可以用作載體。在我國還能看到很有特色的墻體標(biāo)語等，這些都是大眾傳播的媒介。醫(yī)院、家庭和社區(qū)也是主要的傳播空間，組織傳播和人際傳播是其主要的傳播方式。醫(yī)療體系的完備和民眾健康知識水平的提高都有助于在社區(qū)內(nèi)形成良好的健康傳播的可能。

（3）健康傳播在我國的現(xiàn)狀

健康傳播作為近幾十年來發(fā)展起來的新興學(xué)科，主要是由美國學(xué)者主導(dǎo)著其發(fā)展的脈絡(luò)。我國首屆健康教育理論學(xué)習(xí)研討會于1987年在北京舉行，會議介紹了傳播學(xué)的理論及其在健康教育中的應(yīng)用。這可以認(rèn)為是我國學(xué)術(shù)界對健康傳播的正式接納。在之后的中國政府與聯(lián)合國兒童基金會的健康項目中增加了健康教育專項，這意味著“健康傳播”邁出了操作化的一步。

但是長期以來，健康傳播在我國面臨的情況是作為一門學(xué)科的研究人才短缺，傳播學(xué)者自身專業(yè)或?qū)W科的限制使得健康知識的普及并不盡如人意。而健康傳播的理論研究也沒有取得長足的進(jìn)步，因為目前從事健康傳播工作的主要力量來自于醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的專業(yè)技術(shù)人員，同樣是因為專業(yè)或?qū)W科的限制，使得健康傳播的“傳播”效用低，也局限了健康傳播的理論研究與發(fā)展。因此，由于缺乏本土化的知識的滲入，使得健康傳播在國內(nèi)的發(fā)展總有一種隔靴搔癢的感覺，不能恰到好處地發(fā)揮其強(qiáng)大的社會功能。

也有學(xué)者指出，不僅是在理論上缺乏自主力，在健康傳播的實(shí)務(wù)領(lǐng)域也存在著一些問題，如健康傳播方式和效果的定量評估有待進(jìn)一步研究。另外，如何將各種社會力量整合起來，最大限度地發(fā)揮各部門、各組織、各種社會人群的能量，也是我國健康傳播事業(yè)所面臨的重要課題之一[4]。

2.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

（1）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的概念

20世紀(jì)40年代，英國率先提出了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的概念。當(dāng)時，“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)”主要是為了與醫(yī)院進(jìn)行區(qū)分，指的是在醫(yī)院之外的衛(wèi)生服務(wù)。后來，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的范圍在意大利得到了更全面和具體的展開，涉及居住環(huán)境、工作環(huán)境、精神健康、健康咨詢各個方面。美國的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)則是由傳統(tǒng)的家庭醫(yī)生服務(wù)發(fā)展而來，包括了常規(guī)醫(yī)療、精神健康、保健、營養(yǎng)咨詢等多個方面和層次；而亞洲的日本、新加坡等國也建立起了較為發(fā)達(dá)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系。

在我國，依據(jù)《國務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容有以下特征：其一，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)不以盈利為目的，致力于實(shí)現(xiàn)人人享有初級衛(wèi)生保健；其二，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為主體，殘疾人、貧困居民等弱勢群體是重點(diǎn)服務(wù)對象。

（2）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的功能

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也經(jīng)常被稱為“社區(qū)醫(yī)院”，不同于傳統(tǒng)的以單一專科為主的服務(wù)模式，它以預(yù)防為主，提供“六位一體”的綜合服務(wù)，為社區(qū)居民提供基本的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。同時，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也服務(wù)于信息的收集和上報[5]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心從而成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的核心組成部分。此外，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心還為分管責(zé)任區(qū)人群提供定向服務(wù)，同時在社區(qū)醫(yī)院建立家庭健康檔案。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與傳統(tǒng)醫(yī)院有諸多方面的不同，我們主要從服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)對象、服務(wù)提供者和服務(wù)時段等方面進(jìn)行分析。傳統(tǒng)醫(yī)院以診療疾病為主，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心則側(cè)重于“預(yù)防”的功能。由于傳統(tǒng)醫(yī)院以診療為主，那就決定了它主要服務(wù)于患者，即發(fā)現(xiàn)有一定疾病的人；社區(qū)醫(yī)院則服務(wù)于全社區(qū)的人群，無論此人是否患病。傳統(tǒng)醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員大多來自臨床專業(yè)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)人員則主要是全科大夫，將預(yù)防和臨床相結(jié)合。與傳統(tǒng)醫(yī)院關(guān)注患者的生病階段不同，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對人群的生命全過程提供服務(wù)。

另外，由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不同于大醫(yī)院僅是對生病階段的服務(wù)，而是對生命全過程的健康服務(wù)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不僅是解決我國目前“看病難，看病貴”的途徑，也是一種更高的醫(yī)療服務(wù)追求——從追求治好病轉(zhuǎn)變?yōu)樽非笠簧】怠Ｒ虼松鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為今后醫(yī)療改革的重點(diǎn)，對人民生活水平的提高和構(gòu)建和諧社會有巨大貢獻(xiàn)[6]。

（3）我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的發(fā)展現(xiàn)狀

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)于上世紀(jì)三四十年代在發(fā)達(dá)國家和地區(qū)（歐美等）已經(jīng)興起。而我國在上世紀(jì)八九十年代才重視社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。2008年底，我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)總數(shù)已經(jīng)接近25000個，其中區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心超過5000個。95%的地級以上城市、93%的市轄區(qū)和一半以上的縣市也都不同程度地開展了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作，服務(wù)中心和服務(wù)站的總數(shù)增加47%。由此可見，從全國范圍來看，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的數(shù)量處于不斷增長的趨勢。

3.流動人口的醫(yī)療保障現(xiàn)狀

（1）流動人口人群

學(xué)界基本將流動人口人群大體上分為三類：第一類是在城市中有固定職業(yè)和穩(wěn)定收入的流動人口，除去戶籍差別，在身份認(rèn)定上他們與居民沒有差異；第二類是流動性較強(qiáng)的打工者；第三類是只在農(nóng)閑時外出打工的流動人口。但隨著時間的推移和工作技能的提高他們中的第二類會向第一類流動人口轉(zhuǎn)變，或者退回到第三類流動人口。

（2）流動人口的相關(guān)醫(yī)療保障制度

新的醫(yī)改方案提出“促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化”與“健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系”的改革要求，而流動人口是否能享受到良好的醫(yī)療保障直接關(guān)乎新醫(yī)改的成敗與否，也關(guān)系到國家和社會的穩(wěn)定。

2009年初，國務(wù)院印發(fā)了一系列文件[7][8]，提出了流動人口醫(yī)療保險接續(xù)操作辦法：“對于流動就業(yè)者，其可自愿選擇參加戶籍所在地新型農(nóng)村合作醫(yī)療或就業(yè)地城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險，并且將身份證號作為各類人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的唯一識別碼”[9]。

（3）流動人口的醫(yī)療保障現(xiàn)狀

從上文可以看出，國家在制度層面確立了流動人口醫(yī)療保險的接續(xù)是可行的。也就是說，如果醫(yī)療保險的接續(xù)得到落實(shí)，流動人口的首診將與城鎮(zhèn)居民一樣是在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。而流動人口的醫(yī)?，F(xiàn)狀，我們可以從相關(guān)的報道和材料中看到一些端倪：長三角地區(qū)部分城市在探索醫(yī)保人員異地報銷模式；寧夏為外來打工人員、農(nóng)民工發(fā)放醫(yī)?？ǎ辉趶V州市，用人單位建立正式勞動關(guān)系的流動性較大的外來從業(yè)人員，按規(guī)定參加各類社會保險等等。

總的來說，我國現(xiàn)在形成了三種主要的醫(yī)保模式，分別是以上海和成都為代表的綜合保險模式、以北京和珠海為代表的農(nóng)民工醫(yī)療保險模式以及以武漢為代表的參加當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險模式[10]。

但是這些醫(yī)療保險的落實(shí)，存在著一個共同的問題，即它們解決的是流動人口大病保險或特殊門診，雖然這給流動人口解決了很大的難題，但考慮到流動人口往往是以青壯年為主的群體，對于疾病預(yù)防和一般性門診的需求更為迫切[11]?？梢哉J(rèn)為，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是流動人口最為需要的醫(yī)療保障內(nèi)容，但是這一內(nèi)容并沒有得到很好的解決。

4.問題的提出

流動人口的醫(yī)療需求與現(xiàn)實(shí)的醫(yī)療服務(wù)存在錯位，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)理應(yīng)滿足這樣的醫(yī)療需求。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)除了在制度層面、經(jīng)濟(jì)水平等存在著確實(shí)的限制之外，是否有其他因素影響了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在流動人口疾病防治中的作用。筆者將視角集中在健康傳播上，主要探求社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在流動人口的疾病防治中如何開展健康傳播。

二、調(diào)查分析

1.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的功能分析

上文已經(jīng)介紹了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的基本功能，筆者在北京和遼寧營口兩地，針對甲型H1N1防治展開相關(guān)調(diào)查，結(jié)合流動人口人群特質(zhì)和健康傳播，對這些功能的發(fā)揮作進(jìn)一步分析。

（1）預(yù)防措施缺乏主動性

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所承擔(dān)的預(yù)防功能主要包括知識的普及和疫苗注射兩方面。預(yù)防知識的普及與健康教育存在交叉點(diǎn)，故先不贅述。疫苗注射方面，不同地區(qū)存在差異。在北京，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有注射疫苗的權(quán)限，社區(qū)居民可自行前往接種。而在遼寧不然，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就沒有這樣的權(quán)限。

而且，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心還存在著預(yù)防工作形式單一的問題。在2009年甲型H1N1流感爆發(fā)期間，北京被訪居民有20.83%的居民認(rèn)為自己沒有在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接受甲流防治服務(wù)，只有16.67%的居民接種了甲流疫苗。

筆者認(rèn)為，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在提供預(yù)防服務(wù)時有重大紕漏。最主要的是缺乏“主動預(yù)防措施”，沒有履行“定期檢測、上門走訪”等事前健康監(jiān)測職能。單一的知識普及顯然不能應(yīng)對甲流的防治需要，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在事實(shí)上并沒有成為突發(fā)公共衛(wèi)生事件的第一道有利防線。而缺少這樣主動預(yù)防的措施，沒有開展點(diǎn)對點(diǎn)地宣傳也使得健康傳播中重要的家庭空間、社區(qū)空間被壓縮，僅靠公共媒體的宣傳其力度是不夠的。另外，流動人口由于沒有戶籍，很少會前往社區(qū)指定機(jī)構(gòu)辦事或求助，但是同樣是居住在社區(qū)內(nèi)的居民，如果不進(jìn)行上門式的主動預(yù)防，很有可能漏檢甲流病人。

（2）治療資源被擱置

在甲型流感流行期間，根據(jù)調(diào)查地反映，衛(wèi)生主管部門是禁止社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心收治甲流患者的。但是許多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心由于大量資金和人力上的投入，已經(jīng)具備了較好的治療條件，資源的閑置使得這些服務(wù)中心沒能緩解大醫(yī)院在甲流流行期間的治療壓力。

與此同時，大多數(shù)居民選擇不去衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)，根據(jù)調(diào)查，超過50%的居民在甲流流行期間沒有去過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

筆者認(rèn)為，居民對社區(qū)服務(wù)中心存在著不信任感，如果能實(shí)現(xiàn)大病去大醫(yī)院，小病去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的目標(biāo)，那么一方面可以在一定程度上解決看病難、看病貴的問題；另一方面可以使花大力氣投資的醫(yī)療設(shè)備和人力資源得到有效的利用。

消除這種不信任感的關(guān)鍵在于宣傳。健康傳播的基本方式有三種：人際傳播、組織傳播和大眾傳播。目前對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的宣傳缺乏各類媒體的強(qiáng)有力宣傳和社區(qū)深入到戶的宣講，這對于居民消除這種不信任感是不利的。而對于流動人口群體，宣傳的重要性尤為突出。

（3）健康教育覆蓋面窄

根據(jù)調(diào)查，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在健康教育功能的發(fā)揮上，主要依靠健康講座和發(fā)放資料，提供一些免費(fèi)咨詢，對一些常見病的基本知識和自我保健方法進(jìn)行介紹。再有就是在例如甲流流行時提供一些有針對性的預(yù)防措施的宣傳。

但總的來說，活動數(shù)量偏少，覆蓋面較窄。以北京市海淀區(qū)雙榆樹社區(qū)為例，2009年第3季度，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共發(fā)放健康教育材料1000份，健康處方3500份，社區(qū)內(nèi)平均每110人才能得到一份健康教育材料，每34人才能得到一份健康處方，這對于社區(qū)內(nèi)住戶的數(shù)量而言是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。另外，參加社區(qū)健康教育講座的人數(shù)、參加健康促進(jìn)的人數(shù)和參加健康咨詢的人數(shù)分別僅占社區(qū)總?cè)丝跀?shù)的0.14%、0.24%和0.27%，覆蓋面很窄。而且，47%的受訪者認(rèn)為健康宣傳材料用處不大，32%認(rèn)為作用一般。

一方面是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心活動開展的組織籌辦存在問題，另一方面也是宣傳力度不夠，宣傳對象存在盲點(diǎn)。另外，這些活動往往針對的是社區(qū)居民，卻沒有考慮到社區(qū)內(nèi)的流動人口，但流動人口作為社區(qū)內(nèi)的居住者，也有基本的受到健康教育的權(quán)利[12]。

（4）保健工作存在遺漏

這種遺漏是多方面的遺漏，首先是體檢覆蓋面窄，只有不到5%的受訪者享受到了例行的體檢和保健服務(wù)；其次是中老年服務(wù)缺失，沒有專業(yè)的家庭醫(yī)生、家庭護(hù)理以及臨終關(guān)懷服務(wù)；再次是慢性病治療的缺失，根據(jù)人類疾病譜的變化顯示，慢性病日益成為常見病中的主流，但是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心并未將慢性病放在自身職能的重要位置。

很多被訪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均未將流動人口納入體檢和保健服務(wù)提供范圍，也沒有對流動人口集中從事的行業(yè)的職業(yè)病、慢性病予以關(guān)注，這些都是在功能上的缺失。

圖1 居民對社區(qū)醫(yī)院的了解程度

（5）康復(fù)功能有名無實(shí)

康復(fù)功能作為“六位一體”職能的較高層次，實(shí)現(xiàn)起來有難度，目前基本就處于“有名無實(shí)”的階段。居民或在大醫(yī)院痊愈后出院，或者自行在家中恢復(fù)，離“康復(fù)在社區(qū)”的目標(biāo)還相去甚遠(yuǎn)。

2.流動人口對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的意愿與行動研究

經(jīng)過分析，流動人口與社區(qū)居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的了解程度沒有顯著差異。如圖1所示，選擇“非常了解”和“完全不了解”的被調(diào)查者較少且差異很小，流動人口與非流動人口只有在“比較了解”和“不是很了解”這兩個選項上有比較大差異。

根據(jù)上述分析得出結(jié)論，“對社區(qū)醫(yī)院是否了解與是否是流動人口沒有必然聯(lián)系，戶籍人口與流動人口都處于一種不太了解的情況下。”進(jìn)而，又做了“是否為流動人口”和“是否期望首診去社區(qū)醫(yī)院”的交互表（表1），并做了卡方檢驗，認(rèn)為流動人口更期望首次就診去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

表1 “是否是流動人口”與“是否期望去社區(qū)醫(yī)院”交互表

在意愿層面，流動人口更傾向于社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心，但是在實(shí)際行動中又如何呢？該項目得到的實(shí)際情況是，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心由于種種原因還不是流動人口的首選就診地（表2）。

表2 “是否為流動人口”與“社區(qū)醫(yī)院是否為實(shí)際首診醫(yī)院”交互表

我們認(rèn)為造成此現(xiàn)象的主要原因在于經(jīng)濟(jì)因素和社會排斥的作用。收入高、受教育高的人更愿意去高級別的醫(yī)院，流動人口群體也存在著分化現(xiàn)象。而長期以來，流動人口公共衛(wèi)生服務(wù)提供仍未真正納入到各地衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的日常工作模式當(dāng)中，衛(wèi)生部門在日常工作中也不同程度地輕視外來人口，這些都導(dǎo)致了流動人口就診的實(shí)現(xiàn)困難。

但我們看到，其實(shí)流動人口的許多選擇也是在對信息并不完全了解的情況下做出的，如果實(shí)現(xiàn)信息的全知，對于就診實(shí)現(xiàn)是否有改變?nèi)耘f需要驗證。

3.相關(guān)結(jié)論

筆者結(jié)合上述兩項調(diào)查認(rèn)為，在制度和管理層面，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系在流動人口疾病防治方面仍舊存在著諸多問題。一方面，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心自身功能不能完全實(shí)現(xiàn)；另一方面，也確實(shí)存在財政分離、地方保護(hù)主義、社會排斥的情況。

但是，同時也存在著一個重要的疏漏，即健康傳播上的疏漏。這種宣傳上的缺失，一方面使得社區(qū)人（不區(qū)分居民與流動人口）不能完全了解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，進(jìn)而不會去利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；另一方面，也使許多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的開展不能達(dá)到其預(yù)想的效果，例如對疾病的預(yù)防以及健康教育的開展等等。這些問題，可以通過調(diào)整宣傳策略和重點(diǎn)，以及合理地開展健康傳播工作加以解決。

三、政策建議

根據(jù)上述分析，筆者將就從健康傳播視角提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在流動人口疾病防治的過程中發(fā)揮作用提出如下建議：

1.加大宣傳力度，呼吁社會公平

基本的醫(yī)療服務(wù)是作為公民的基本權(quán)利，理應(yīng)得到很好的保障。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主要對象即為社區(qū)人群的常見疾病防治，以及突發(fā)公共衛(wèi)生事件的解決。這種服務(wù)的對象應(yīng)該是不區(qū)分居民和流動人口的。但由于財政分離、地方保護(hù)主義、社會排斥等問題，大部分流動人口并不能在流入地享受便利的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)。除了完善的立法和嚴(yán)格的司法、健全的醫(yī)保體制，還應(yīng)輔以強(qiáng)有力的宣傳。特別是主流媒體應(yīng)該形成一致的聲音，將這種觀念滲透到社會的每個角落，使社會公平的觀念深入人心，從觀念層面消除歧視。

2.多層次開展健康傳播工作，提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)效能

健康傳播在不同空間具有不同的傳播方式，應(yīng)該利用這種空間上的差異開展有針對性的、多層次的健康傳播工作。

在公共空間中，使更多的人更深入地了解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，消除民眾對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的不信任感，也會從側(cè)面提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的效率。

在大型醫(yī)院中，利用醫(yī)生與患者交流的機(jī)會，普及“大病上醫(yī)院，小病在社區(qū)”的觀念，利用人際傳播，使患者了解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，更好地去利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。

在社區(qū)中，社區(qū)工作者應(yīng)當(dāng)深入家庭，組織定期的健康知識普及活動，開展人際傳播和組織傳播，利用社區(qū)中形成的熟人社會，進(jìn)行點(diǎn)對點(diǎn)、有針對性地宣傳。一方面，可以更好地提供社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，比如提供主動預(yù)防、入戶醫(yī)療、臨終關(guān)懷等；另一方面，也可以對社區(qū)居民的狀況有所了解，了解人們在保健、慢性病等方面的需求，從而更好地提供服務(wù)。而普及健康觀念和健康知識，在宣傳教育方面的工作不可小覷。

3.增強(qiáng)媒體監(jiān)督力度，確保醫(yī)療保障制度的健康運(yùn)行

要充分發(fā)揮媒體在醫(yī)療保障制度運(yùn)行過程中的監(jiān)督作用。作為黨和人民的耳目喉舌，新聞媒體和新聞工作者應(yīng)該更多地?fù)?dān)當(dāng)起社會責(zé)任，對醫(yī)療保障制度的健康運(yùn)行予以長期地關(guān)注。對一些不法行為和不法分子予以監(jiān)督，對于有悖社會倫理道德的行為予以曝光，反對一切有違社會公平的做法。努力與執(zhí)法、司法機(jī)構(gòu)共同合作，建立一個陽光社會，使更多人，尤其是目前仍被視作社會弱勢群體的流動人口群體享受到更好的醫(yī)療服務(wù)，真正獲得新醫(yī)改所帶來的新的健康保障。

4.增大流動人口保險接續(xù)的普及力度

從流動人口群體自身來說，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的缺乏，一方面來自于流動人口并不了解社區(qū)醫(yī)院，另一方面，還來自于醫(yī)療保險的問題。社區(qū)醫(yī)院主要面向社區(qū)人口，這里的“社區(qū)人口”指居住在本區(qū)內(nèi)的戶籍人口。在本地就業(yè)并且繳納醫(yī)療保險的流動人口也可以享受社區(qū)醫(yī)院的服務(wù)。但部分流動人口醫(yī)療保險接續(xù)困難，并不能及時享受保險帶來的經(jīng)濟(jì)便利。而沒有醫(yī)療保險的流動人口需要在社區(qū)醫(yī)院享受服務(wù)時，就需要繳納高昂的費(fèi)用。同樣繳納較高的費(fèi)用，流動人口群體自然會選擇其他的?？漆t(yī)院等。

所以，增大流動人口保險接續(xù)的普及力度，使更多的流動人口可以享受保險帶來的便利，也可以利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，提高全民的健康水平。

[1]Rogers E.M.The Field of Health Communication Today[J]. Journal of Health Communication，1996 Jan-Mar；Vol 1（1）：15-23.

[2]0ffice of Disease Prevention and Health Promotion.Healthy People 2010.Health Communication 11[EB/OL].http://www. health yp-copie.gov，2006-11-11.

[3]王迪.健康傳播研究回顧與前瞻[J].外國社會科學(xué)，2006（5）：49-52.

[4]郭玥.我國健康傳播現(xiàn)狀分析[J].中國健康教育，2007（2）：152-153.

[5]姚慧.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)展研究[D].西南交通大學(xué)，2006.

[6]胡樓芳.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)質(zhì)量與居民患者就診意愿關(guān)系研究[D].浙江大學(xué)，2007.

[7]統(tǒng)一思想創(chuàng)新機(jī)制積極推進(jìn)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展——國務(wù)院副總理吳儀在全國城市社區(qū)衛(wèi)生工作會議上的講話[EB/OL].2006-03-17，http://www.gov.cn/node_10720/content_229454_2.htm.

[8]國務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009—2011年）的通知[EB/OL].http://www.gov.cn/zwgk/ 2009-04/07/content_1279256.htm.

[9]三部門印發(fā)流動就業(yè)人員醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法[EB/OL]. http://www.gov.cn/gzdt/2010-01/19/content_1513824.htm.

[10]龔文海，農(nóng)民工醫(yī)療保險：模式比較與制度創(chuàng)新——基于11個城市的政策考察[J].人口研究，2009（4）：92-98.

[11]李朝暉.我國農(nóng)民工醫(yī)療保險方案存在的問題與完善思路[J].經(jīng)濟(jì)縱橫，2008（5）：25-27.

[12]劉穎.社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能與北京市醫(yī)療資源優(yōu)化配置研究[D].中國人民大學(xué)，2004.

Disease Control of Floating Population in the Perspective of Health Communication：Survey on Community Health Service Center in Beijing

WANG Hua-wei
（School of Sociology and Population Studies，Renmin University of China，Beijing 100872）

Community Health Center is an important part of health restructure processing.It is the basic component of public health system，undertaking the epidemic preventing.The floating people require some special service to community health center.How to applied the features of community health centers to floating people is a significant point.

Health communication；Floating people；Community health center

R-05

A

1007-0672（2016）01-0052-06

2015-07-27

本研究得到中國人民大學(xué)博士基金資助（項目批準(zhǔn)號：15XNH096）。

王華偉，男，河南登封人，中國人民大學(xué)博士研究生，高級經(jīng)濟(jì)師，研究方向：人口、資源與環(huán)境經(jīng)濟(jì)學(xué)。