布氏桿菌感染導(dǎo)致急性脊髓炎1例報(bào)告

王乙涵，趙　陽(yáng)，解文菁，付希佳，董杉杉，劉　群

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布氏桿菌感染導(dǎo)致急性脊髓炎1例報(bào)告

王乙涵，趙陽(yáng)，解文菁，付希佳，董杉杉，劉群

布氏桿菌病(Brucellosis)是由布氏桿菌引起的人獸共患的傳染性變態(tài)反應(yīng)性疾病。其臨床表現(xiàn)復(fù)雜，可導(dǎo)致肌肉、關(guān)節(jié)、淋巴結(jié)、肝脾、生殖、神經(jīng)等多系統(tǒng)病變。其中以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)的神經(jīng)型布氏桿菌病僅占1.7%～10%[1]，多表現(xiàn)為腦膜炎、多發(fā)性神經(jīng)根炎；而聽(tīng)神經(jīng)受損、脊髓炎、腦血管內(nèi)膜炎等罕見(jiàn)?，F(xiàn)就我院收治的1例布氏桿菌感染引起的急性脊髓炎報(bào)道如下。

1　臨床資料

患者，男，25歲，因左下肢麻木伴無(wú)力4個(gè)半月，雙下肢無(wú)力9 d入院。該患于入院前4個(gè)半月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左下肢麻木伴無(wú)力，發(fā)病后肢體無(wú)力進(jìn)行性加重，尚可站立，入院前2 m出現(xiàn)排尿、排便費(fèi)力；入院前9 d突然出現(xiàn)雙下肢無(wú)力加重，不能行走，同時(shí)伴有尿便失禁。入院后出現(xiàn)發(fā)熱，午后發(fā)熱為主，伴有夜間盜汗，偶有全身皮膚及腰背部游走性疼痛。既往：2012年8月因間斷發(fā)熱、盜汗、乏力于當(dāng)?shù)丶部刂行脑\斷為布氏桿菌病，中藥治療半個(gè)月后癥狀完全緩解，6 m后復(fù)查布氏桿菌陰性(具體檢查手段不詳)；入院前2 y內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)頭頸部疼痛、惡心、嘔吐及右下肢麻木無(wú)力，未系統(tǒng)診療；家中養(yǎng)羊。入院查體：體溫36.8 ℃，雙下肢肌力0級(jí)，T6水平以下深、淺感覺(jué)消失，上腹壁反射減弱，雙上肢腱反射減弱，雙下肢腱反射消失，雙側(cè)Babinski征及Chaddock征(+)，項(xiàng)強(qiáng)4橫指，余神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)異常。胸椎MRI平掃+增強(qiáng)(見(jiàn)圖1、圖2)：胸2～11椎體水平脊髓內(nèi)長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2異常信號(hào)，胸6～11椎體水平脊髓及椎管內(nèi)異常強(qiáng)化信號(hào)；腰椎MRI平掃+增強(qiáng)：胸11、12椎體水平脊髓及椎管內(nèi)異常斑片狀明顯強(qiáng)化影,腰骶椎水平脊膜增厚并強(qiáng)化。頭部MRI、頸椎MRI、肺部CT均未見(jiàn)異常。血清布氏桿菌試管凝集試驗(yàn)(SAT)：1∶200；血清布氏桿菌虎紅平板凝集試驗(yàn)(RBPT)：陽(yáng)性；布氏桿菌定量PCR(血+腦脊液)：弱陽(yáng)性；腰穿:黃綠色透明腦脊液，初壓200 mmH2O，終壓50 mmH2O，腦脊液靜置30 min內(nèi)凝固，腦脊液于半凝固狀態(tài)下離心取上清測(cè)得蛋白37.2 g/L，潘氏反應(yīng)()，白細(xì)胞274×106/L，氯化物98.8 mmol/L，糖4.8 mmol/L，免疫球蛋白IgG 53.10 mg/L，ADA正常；腦脊液及血培養(yǎng)：陰性；結(jié)核T細(xì)胞斑點(diǎn)實(shí)驗(yàn)：陰性；血沉：41 mm/1 h；CRP：19.40 mg/L；余腦脊液及血液檢驗(yàn)未見(jiàn)異常。根據(jù)患者的臨床癥狀、體征及輔助檢查，臨床診斷為神經(jīng)型布氏桿菌病，給予抗布氏桿菌治療輔以脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及對(duì)癥治療?？共际蠗U菌治療3 w后患者感覺(jué)障礙及雙下肢無(wú)力較前好轉(zhuǎn)，查體：體溫36.3 ℃，雙下肢肌力2級(jí)，雙下肢肌張力增高、腱反射亢進(jìn)，上、中、下腹壁反射均對(duì)稱引出，T10水平以下深、淺感覺(jué)減弱，雙側(cè)Babinski征及Chaddock征(+)，余神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)異常。復(fù)查腰穿：黃綠色透明腦脊液，初壓150 mmH2O，終壓90 mmH2O,腦脊液靜置5 h后出現(xiàn)凝固，蛋白54.2 g/L，白細(xì)胞66×106/L，氯化物117.6 mmol/L，糖5.4 mmol/L；余檢驗(yàn)均陰性?？共际蠗U菌治療一個(gè)半月后隨訪，患者可獨(dú)立行走，體溫正常，仍有尿失禁，大便正常，查體：雙下肢肌力4級(jí)，雙下肢肌張力增高、腱反射亢進(jìn)，雙側(cè)Babinski征及Chaddock征(+)，T10下痛覺(jué)減退，余神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)異常。胸椎MRI平掃+增強(qiáng)(見(jiàn)圖3、圖4)：胸3～10椎體水平脊髓內(nèi)長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2異常信號(hào)，對(duì)比前片病灶縮??；增強(qiáng)掃描髓內(nèi)及脊膜未見(jiàn)明顯強(qiáng)化。6 m后復(fù)查胸椎MRI平掃+增強(qiáng)(見(jiàn)圖5、圖6)：約胸3～8椎體水平脊髓內(nèi)長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2異常信號(hào)。

2　討　論

布氏桿菌為革蘭氏陰性短小桿菌，根據(jù)宿主不同可分為六型,以羊型多見(jiàn),羊型菌對(duì)人體的侵襲力和致病性最強(qiáng),易引起人體發(fā)病[2]。該菌能自損傷的皮膚及黏膜或消化道、呼吸道侵入人體后，首先被吞噬細(xì)胞吞噬，經(jīng)淋巴管進(jìn)入淋巴結(jié)繁殖，突破淋巴結(jié)屏障而進(jìn)入血流，有時(shí)可在其中存活并生長(zhǎng)繁殖形成感染灶，由于內(nèi)毒素的作用，約2～3 w后可進(jìn)入血液循環(huán)產(chǎn)生菌血癥，患者出現(xiàn)全身中毒癥狀，因其可在細(xì)胞內(nèi)寄生，故治療難于徹底，易轉(zhuǎn)為慢性及反復(fù)發(fā)作，在全身各處引起遷徙性病變。

目前關(guān)于神經(jīng)型布氏桿菌病的發(fā)病機(jī)制較普遍的觀點(diǎn)是，布氏桿菌病侵入人體后隨著血液到達(dá)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，隨后潛伏于腦脊膜中，當(dāng)機(jī)體免疫力下降時(shí)，便迅速增殖并侵犯神經(jīng)系統(tǒng)[3,4]引發(fā)的遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)[5]。布氏桿菌進(jìn)入神經(jīng)系統(tǒng)后，可通過(guò)內(nèi)毒素及炎性因子直接或間接損傷神經(jīng)組織，其中細(xì)胞毒性淋巴細(xì)胞及活化的小膠質(zhì)細(xì)胞在該炎性免疫反應(yīng)中起重要作用[6]。

神經(jīng)型布氏桿菌病可發(fā)生在布氏桿菌感染后的各期，神經(jīng)型布氏桿菌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：(1)流行病學(xué)接觸史；(2)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)的相關(guān)表現(xiàn)；(3)腦脊液改變：白細(xì)胞、蛋白升高，以淋巴細(xì)胞升高為主(早期及后期稍有不同)；(4)從患者血、骨髓或腦脊液中可分離出布氏桿菌[8](PCR定量[9,10]異常),血清或腦脊液學(xué)凝集試驗(yàn)(試管凝集、虎紅平板凝集試驗(yàn))效價(jià)>1∶160，腦脊液布氏桿菌抗體陽(yáng)性；(5)經(jīng)針對(duì)布氏桿菌的有效治療后病情好轉(zhuǎn)；(6)除外其他相似疾病。

其中，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀最常見(jiàn)的表現(xiàn)為腦膜炎、腦膜腦炎或腦脊髓膜炎、多發(fā)性神經(jīng)根炎；而顱神經(jīng)病、急性脊髓炎較為罕見(jiàn)。國(guó)內(nèi)外關(guān)于布氏桿菌感染導(dǎo)致急性脊髓炎的病例報(bào)道甚少，現(xiàn)有報(bào)道中以雙下肢癱為主要臨床表現(xiàn)的布氏桿菌病更為少見(jiàn)。2004年Al-Sous等[11]研究了23例布氏桿菌病患者的神經(jīng)系統(tǒng)影像，其中僅2例出現(xiàn)脊髓內(nèi)異常信號(hào)，尚無(wú)遠(yuǎn)期隨訪；2012年國(guó)內(nèi)逯英等[12]、叢琳等[13]分別報(bào)道了各1例導(dǎo)致頸髓改變的神經(jīng)型布氏桿菌病病例，經(jīng)抗布氏桿菌治療病灶縮小，但未提供影像學(xué)資料。本文收集了該患者治療前、治療1個(gè)半月、治療6 m的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)資料(見(jiàn)圖1～圖6)，為學(xué)習(xí)神經(jīng)型布氏桿菌病中的脊髓炎型提供了更為直觀、客觀的參考資料。

該患者病史長(zhǎng)達(dá)2 y余，反復(fù)多次發(fā)病，癥狀多變(頭痛、反復(fù)交替出現(xiàn)單側(cè)下肢或雙下肢活動(dòng)不靈)等，幾次發(fā)病未規(guī)律治療但均自行緩解,發(fā)病形式類似多發(fā)性硬化(復(fù)發(fā)緩解型)；此次發(fā)病初，患者曾行胸椎MRI平掃+增強(qiáng)掃描未見(jiàn)異常，直至雙下肢出現(xiàn)癱瘓后神經(jīng)系統(tǒng)影像學(xué)檢查顯示責(zé)任病灶符合脊髓炎改變，脊髓腫脹明顯、受累節(jié)段較長(zhǎng)，與之同時(shí)，腰穿腦脊液蛋白含量顯著升高，靜置30 min即出現(xiàn)自凝，于半凝固狀態(tài)下離心后取上清測(cè)得蛋白含量考慮誤差較大；隨著抗布氏桿菌治療，患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，于治療3 w時(shí)感覺(jué)障礙及雙下肢無(wú)力稍有好轉(zhuǎn)，復(fù)查腰穿腦脊液靜置5 h出現(xiàn)自凝，考慮蛋白含量明顯降低；于治療一個(gè)半月及6 m后隨著患者雙下肢肌力的明顯恢復(fù)，其影像學(xué)顯示脊髓腫脹程度及病灶范圍逐漸縮小。

總結(jié)該患者的臨床經(jīng)過(guò)，其臨床癥狀與腦脊液蛋白含量及影像學(xué)病灶的大小存在一定的平行關(guān)系。我們推測(cè)，當(dāng)布氏桿菌侵及脊髓時(shí)，由于細(xì)菌、毒素及變態(tài)反應(yīng)的作用，導(dǎo)致脊髓腫脹及神經(jīng)根水腫，腦脊液蛋白重吸收障礙，故而出現(xiàn)腦脊液蛋白含量顯著升高，患者臨床癥狀重，影像學(xué)改變明顯；隨著系統(tǒng)抗布氏桿菌治療(目前治療上采取聯(lián)合用藥)效果較好,以多西環(huán)素、利福平為主,可作為神經(jīng)型布病的首選用藥[14]。及輔助應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的抗炎[13]、減輕水腫作用，脊髓及神經(jīng)根腫脹逐漸緩解，腦脊液的蛋白含量逐漸降低，患者的臨床癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，影像學(xué)所示脊髓病灶逐漸縮小。

通過(guò)此病例的分析，對(duì)神經(jīng)型布氏桿菌病引起的急性脊髓炎的腦脊液及影像學(xué)變化特點(diǎn)有了新的認(rèn)識(shí)。神經(jīng)型布氏桿菌病導(dǎo)致的全身癥狀可不明顯，當(dāng)患者以急性脊髓炎為主要臨床表現(xiàn)起病又同時(shí)存在布氏桿菌流行病學(xué)接觸史時(shí)，布氏桿菌病的篩查非常必要；同時(shí)，隨著病情的演變及抗布氏桿菌的治療，患者腦脊液蛋白含量及脊髓影像學(xué)檢查的變化對(duì)于治療效果及評(píng)估預(yù)后有著一定的參考意義。

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圖1治療前胸椎MRI平掃：胸2～11椎體水平脊髓明顯增粗，其內(nèi)可見(jiàn)條狀長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，壓脂像呈高信號(hào)，其中胸6～8椎體水平脊髓內(nèi)可見(jiàn)斑片狀等信號(hào)影;圖2治療前胸椎MRI增強(qiáng)：胸1～12椎體水平脊膜增厚并強(qiáng)化、胸6～11椎體水平脊髓及椎管內(nèi)異常強(qiáng)化信號(hào)(可見(jiàn)結(jié)節(jié)狀、條片狀異常強(qiáng)化信號(hào)影，其內(nèi)可見(jiàn)斑駁條樣低信號(hào)，邊界不清);圖3治療1.5 m后胸椎MRI平掃：胸3～10椎體水平脊髓增粗，其內(nèi)見(jiàn)條狀長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2異常信號(hào)，壓脂像呈高信號(hào);圖4治療1.5 m后胸椎MRI增強(qiáng)：所查脊髓內(nèi)未見(jiàn)明顯強(qiáng)化影，胸5～10椎體水平脊膜增厚并強(qiáng)化;圖5治療6 m后胸椎MRI平掃：胸3～8椎體水平脊髓增粗，其內(nèi)可見(jiàn)條狀稍長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2異常信號(hào)，壓脂像呈稍高信號(hào);圖6治療6 m后胸椎MRI增強(qiáng)：所查脊髓內(nèi)增強(qiáng)未見(jiàn)明顯強(qiáng)化

1003-2754(2016)02-0183-02

R744.3

2015-12-20；

2016-01-29

(吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)科學(xué)中心，吉林 長(zhǎng)春 132001)

劉群，E-mail：34732512@qq.com