單純皰疹病毒性腦炎合并急性視網(wǎng)膜壞死綜合征臨床分析

黃　剛，張　驥，周鑫華，吳曉牧

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單純皰疹病毒性腦炎合并急性視網(wǎng)膜壞死綜合征臨床分析

黃剛，張驥，周鑫華，吳曉牧

單純皰疹病毒性腦炎(herpes simplex virus encephalitis,HSE)是最常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)病毒感染性疾病，常導(dǎo)致大腦顳葉、額葉及邊緣系統(tǒng)出血性壞死，故又稱急性壞死性腦炎。而急性視網(wǎng)膜壞死綜合征(acute retinal necrosis syndrome，ARN)是一種導(dǎo)致視力障礙甚至失明的視網(wǎng)膜炎，可在單純皰疹病毒性腦炎急性期發(fā)生或腦炎后發(fā)生。ARN是重癥HSE中較少發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，容易被忽視或誤診?，F(xiàn)將我院2008年6月-2015年2月收治的6例單純皰疹病毒性腦炎合并急性視網(wǎng)膜壞死綜合征患者的病例分析報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料6例患者中男5例，女1例，年齡(38±10)歲，6例患者均有發(fā)熱、精神異常、意識障礙；2例患者出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)，持續(xù)使用安定控制癲癇神志處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，1例患者狂躁給予氯丙嗪持續(xù)鎮(zhèn)靜，3例患者入院時就昏迷并且很快出現(xiàn)呼吸衰竭，使用呼吸機(jī)時間分別為12 d、15 d。6例患者均發(fā)現(xiàn)瞳孔改變，其時間在發(fā)病后4～12 d，平均6 d。6例患者均為雙眼受累。

1.2方法6例患者均行腦電圖、腰椎穿刺及頭部核磁共振檢查。腦脊液均作單純皰疹病毒抗體檢查。發(fā)現(xiàn)了瞳孔異常有3例及時作了眼底檢查，3例未及時作檢查(均為神志恢復(fù)后發(fā)現(xiàn)視力障礙才行眼底檢查，分別為發(fā)現(xiàn)瞳孔異常后5 d、7 d、10 d行眼底檢查)，1例作了相干光學(xué)斷層掃描檢查。

2　結(jié)　果

2.1檢查結(jié)果腦脊液檢查示：6例壓力為130～350 mmH2O；生化檢查：蛋白均增高，糖及氯化物正常；腦脊液細(xì)胞學(xué)提示：均以淋巴細(xì)胞為主，有2例患者可見少量的紅細(xì)胞；腦脊液均作單純皰疹病毒IgM抗體檢測有4例陽性，2例陰性(見表1)。腦電圖示：廣泛異常腦電圖(在額葉、顳葉大量彌漫性慢波)。頭部MRI+強(qiáng)化檢查示：病變主要集中在額葉、顳葉海馬、島葉等，以皮質(zhì)為主，部分病灶及腦膜強(qiáng)化(見圖1)。發(fā)現(xiàn)瞳孔改變后請眼科會診查看眼底提示：2例因玻璃體渾濁未能窺入，其余4例眼底示雙眼視盤邊界不清，視網(wǎng)膜及視乳頭水腫，視網(wǎng)膜壞死并少量出血，診斷為急性視網(wǎng)膜壞死，由于神志不清無法配合，6例患者均未行眼底造影，有1例神志清楚后行了相干光學(xué)斷層掃描檢查示：雙眼眼底可見視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)紊亂，分層不清，視網(wǎng)膜外層信號減弱或消失，層間見異常囊樣低信號反射區(qū)，視網(wǎng)膜厚度變薄。

2.2治療依據(jù)患者臨床表現(xiàn)、腦脊液檢查結(jié)果以及頭部MRI檢查結(jié)果顯示額葉、顳葉受累，臨床診斷支持單純性皰疹病毒性腦炎，但6例患者有4例有單純皰疹病毒IgM抗體檢測陽性支持，所有患者給予抗病毒(4例為阿昔洛韋，2例為更昔洛韋)治療，其他治療包括抗癲癇、呼吸支持、鎮(zhèn)靜、營養(yǎng)支持等治療。ARN診斷后給予甲強(qiáng)龍1 g/d ×5次沖擊治療及鼠神經(jīng)生長因子肌肉注射。

2.3預(yù)后隨診6 m，6例患者生活可以自理，智力基本正常，精神行為異常也完全恢復(fù)。2例患者雙眼完全失明，3例雙眼只有光感，1例雙眼視力0.1。6例患者均未發(fā)生視網(wǎng)膜脫離。

3　討　論

急性視網(wǎng)膜壞死綜合征是一種眼部綜合征，包括急性葡萄膜炎、玻璃體炎、邊界清晰的融合性視網(wǎng)膜壞死病灶，閉塞性視網(wǎng)膜血管病變等表現(xiàn)[1]。1971年Urayama[2]首先報道了一組單眼發(fā)病病例，以后Young等[3]又報道了多組雙眼病例。急性視網(wǎng)膜壞死綜合征呈爆發(fā)性起病，進(jìn)展迅速，即使積極治療，預(yù)后也不理想，常因晚期發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥如視網(wǎng)膜脫離、缺血性視神經(jīng)病變等導(dǎo)致失明。急性視網(wǎng)膜壞死的病因直到1982年被Culbertson等[4]發(fā)現(xiàn)并首次證實(shí)患眼視網(wǎng)膜內(nèi)存在嗜酸性核內(nèi)包涵體-皰疹病毒顆粒。隨著聚合酶鏈反應(yīng)(polymerase chain reaction，PCR)的普及，國外陸續(xù)發(fā)現(xiàn)水痘-帶狀皰疹病毒，單純皰疹病毒l型和Ⅱ型，巨細(xì)胞病毒等均可引發(fā)疾病。近幾年來陸續(xù)有報道病毒性腦炎合并急性視網(wǎng)膜壞死綜合征的報道，有一部分為單純皰疹病毒性腦炎。

病毒性腦炎(viral encephalitis，VE) 是常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，其高致死率和高致殘率對人類健康均造成嚴(yán)重威脅。目前國內(nèi)外報道的可引起腦炎的病毒已超過100種，其中單純皰疹病毒性腦炎最為常見[5]，單純皰疹病毒性腦炎是由單純皰疹病毒侵及大腦顳葉、額葉及邊緣系統(tǒng)等腦組織并引起出血壞死和(或)變態(tài)反應(yīng)性損害。預(yù)后取決于疾病的嚴(yán)重程度和治療是否及時。未經(jīng)抗病毒治療或治療不及時，其死亡率可高達(dá)60%～80%。隨著近年對該病的認(rèn)識，目前診斷為病毒性腦炎均會常規(guī)使用阿昔洛韋或更昔洛韋抗病毒治療，改善了單純皰疹病毒性腦炎的預(yù)后。單純皰疹病毒性腦炎合并ARN臨床少見，皰疹病毒在腦-視網(wǎng)膜間傳播是ARN的病因[6]，即腦組織中的皰疹病毒可逆行傳播到視網(wǎng)膜引起血管炎和視神經(jīng)炎，也可通過CSF傳播到視神經(jīng)。

目前急性視網(wǎng)膜壞死綜合征診斷主要依據(jù)1994年美國葡萄膜炎協(xié)會制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7,8]：(1)顯著的玻璃體混濁；(2)一個或多個視網(wǎng) 膜壞死病灶，位于周邊，邊界清楚且病變環(huán)周進(jìn)展； (3)阻塞性血管病變及前葡萄膜炎；(4)未經(jīng)抗病毒治療，病情迅速進(jìn)展。但其早期由于疾病發(fā)展快，中重度玻璃體炎癥，影響眼底檢查，另外單純皰疹病毒性腦炎往往病情重，容易出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)、精神異常、甚至昏迷等，導(dǎo)致神志不清不能早期發(fā)現(xiàn)急性視網(wǎng)膜壞死的臨床表現(xiàn)，故給早期診斷及鑒別帶來困難。目前對急性視網(wǎng)膜壞死缺乏有效治療，預(yù)后差，但早期發(fā)現(xiàn)、治療可能減少視網(wǎng)膜剝離發(fā)生的幾率。

表1　6例患者腦脊液檢測結(jié)果

*為皺縮的紅細(xì)胞

在中國知網(wǎng)上檢索此類文獻(xiàn)報道發(fā)現(xiàn)病毒性腦炎或單純皰疹病毒性腦炎合并ARN的病例大多數(shù)都是重癥患者并有神志或精神障礙，導(dǎo)致了早期診斷ARN變得困難，大多數(shù)是出現(xiàn)了瞳孔變化(視力損害嚴(yán)重才會出現(xiàn)瞳孔變化)才意識到ARN，這往往錯過了早期發(fā)現(xiàn)ARN，因此病毒性腦炎或單純皰疹病毒性腦炎合并ARN患者視力損傷嚴(yán)重，預(yù)后很差，大部分失明或只有光感。而且還發(fā)現(xiàn)病毒性腦炎或單純皰疹病毒性腦炎合并ARN患者均為雙眼受累。

本組6例患者臨床總結(jié)如下：(1)均診斷為單純皰疹病毒性腦炎，病情嚴(yán)重，均出現(xiàn)了神志或精神障礙；(2)本組患者均病情危重，因癲癇持續(xù)狀態(tài)導(dǎo)致神志障礙、精神行為異常甚至昏迷，導(dǎo)致患者視力改變不能及時發(fā)現(xiàn)，耽誤了治療，視力恢復(fù)極差(5例失明或只有光感，1例視力0.1)；(3)本組患者中在神志異常的情況下均發(fā)現(xiàn)了患者瞳孔異常變化，有3例被忽視了(當(dāng)時懷疑病毒影響腦干的動眼神經(jīng)核所致故被忽視了)，患者神志恢復(fù)后才發(fā)現(xiàn)，另外3例發(fā)現(xiàn)瞳孔異常變化即行了眼底檢查考慮ARN；(4)本組患者均在腦炎急性期出現(xiàn)了雙眼受累和文獻(xiàn)報道[2]及檢索的數(shù)據(jù)相一致，即腦炎合并ARN患者中，單眼受累多于雙眼受累，其中單眼受累多腦炎數(shù)年后發(fā)生，而在腦炎急性期發(fā)病多為雙眼受累[9]；(5)在入院后懷疑腦炎后均給予了阿昔洛韋或更昔洛韋抗皰疹病毒治療，但仍然出現(xiàn)急性視網(wǎng)膜壞死，原因可能是患者免疫力低下而且病毒感染到入院時間較長導(dǎo)致了病毒大量繁殖或發(fā)病早期就有大量的病毒感染，導(dǎo)致病情重而且在使用抗病毒治療的情況下仍出現(xiàn)急性視網(wǎng)膜壞死；(6)本組患者先后給予激素治療后，視力改善不理想，但隨訪6例患者均未出現(xiàn)視網(wǎng)膜剝脫。因此，積極的治療對視力的改善效果不明顯，但可以減少后期的視網(wǎng)膜剝脫導(dǎo)致完全失明，與文獻(xiàn)相一致[6,10]。

綜上所述，單純皰疹病毒性腦炎合并急性視網(wǎng)膜壞死綜合征常發(fā)生在重癥患者，患者的神志及精神問題導(dǎo)致了及時發(fā)現(xiàn)急性視網(wǎng)膜壞死變得很困難，另外不及時治療患者可能發(fā)展為視網(wǎng)膜剝脫導(dǎo)致失明，早期診斷治療相當(dāng)關(guān)鍵，因此臨床醫(yī)師特別是神經(jīng)科醫(yī)師要熟悉掌握HSE合并ARN的臨床表現(xiàn)及體征，定期通過眼底鏡觀察患者的玻璃體及視網(wǎng)膜必要時請眼科醫(yī)師協(xié)助，才能早期發(fā)現(xiàn)及診斷ARN，為及時治療提供幫助，減輕患者視力的損害。

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A、B為DWI；C、D為FRAIR；可見左側(cè)額葉、顳葉及邊緣葉、右側(cè)顳葉海馬可見異常信號影;E為強(qiáng)化：病灶未強(qiáng)化

1003-2754(2016)02-0170-02

R512

短篇與個案報告

2015-12-16；

2016-01-29

(江西省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江西 南昌 330006)

吳曉牧，E-mail：wuxm79@163.com