神經(jīng)內(nèi)科危重癥發(fā)熱病人應用布洛芬降溫與冰袋降溫的效果比較

張欽締，張曉梅，洪　婧，李燕惠

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神經(jīng)內(nèi)科危重癥發(fā)熱病人應用布洛芬降溫與冰袋降溫的效果比較

張欽締，張曉梅，洪婧，李燕惠

[目的]比較神經(jīng)內(nèi)科危重癥病人應用布洛芬混懸液藥物降溫與冰袋物理降溫的效果，探討更適合神經(jīng)內(nèi)科危重癥病人的降溫方式。[方法]比較單一使用布洛芬混懸液藥物降溫的神經(jīng)內(nèi)科危重癥病人與單一使用冰袋物理降溫的神經(jīng)內(nèi)科危重癥病人降溫效果，以及降溫過程中不良反應的發(fā)生率。[結果]布洛芬混懸液藥物降溫效果優(yōu)于冰袋。[結論]布洛芬混懸液藥物降溫較冰袋物理降溫更適用于神經(jīng)內(nèi)科危重癥發(fā)熱病人。

神經(jīng)內(nèi)科危重癥；發(fā)熱；布洛芬混懸液；冰袋；降溫；不良反應

神經(jīng)內(nèi)科危重癥病人常伴有不同原因引起的發(fā)熱，多為感染性發(fā)熱及中樞性高熱。20多年前，有學者提出在普通人群中發(fā)熱與死亡率的增加沒有必然聯(lián)系，除非體溫特別高、持續(xù)時間較長，但對于神經(jīng)內(nèi)科危重癥病人，發(fā)熱和高熱與預后不良以及死亡率顯著相關[1-3]。因此，采取合適的方法進行合理地降溫對病人至關重要。目前臨床上降溫方式主要有藥物降溫及物理降溫，且有大量研究證據(jù)支持不同降溫方法的有效性。本研究對臨床常用的布洛芬混懸溶液藥物降溫與冰袋降溫進行比較，現(xiàn)將結果報道如下。

1　對象與方法

1.1研究對象本研究采用回顧性研究，選取2012年6月—2014年6月入住我院神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護病房的發(fā)熱病人為研究對象。納入標準：發(fā)病至入院時間<24 h；住院期間體溫(腋溫)≥38 ℃；住院期間無消化道出血。排除標準：輸血反應及其他醫(yī)源性輸液引起的發(fā)熱；住院時間<72 h。根據(jù)病人入院后降溫治療的方式將病人分為布洛芬混懸液降溫組(A組)34例和冰袋組(B組)40例，兩組病人性別、年齡、診斷等比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1降溫方法所有病人降溫過程中均按照醫(yī)囑和臨床診療及護理規(guī)范執(zhí)行相應護理干預，以水銀體溫計作為測量工具，測量部位均為腋下，體溫(核心體溫)≥38 ℃是被廣泛認可的發(fā)熱需處理的溫度，傳統(tǒng)意義上腋溫加上0.3 ℃可作為核心溫度[4]，我科室長期以來以腋溫≥38 ℃作為發(fā)熱需做相應處理的溫度，降溫目標為36 ℃～38 ℃。A組給予布洛芬混懸液(美林，上海強生制藥有限公司，20 mg/mL)，未使用其他降溫方法。B組給予額部貼降溫貼，單側腋下、雙側腹股溝、雙腘窩處冰袋冰敷；降溫貼(13 cm×5 cm)為凝膠貼劑；冰敷用品為封閉式凝膠軟裝冰袋(28 cm×12 cm×4 cm)，均包裹單層布套后使用，持續(xù)發(fā)熱病人4 h更換1次冰袋，未使用其他降溫方法。

1.2.2評價指標分別收集兩組病人降溫后1 h、2 h、6 h、24 h的體溫下降幅度以及降溫過程中不良反應的發(fā)生率。

1.2.3統(tǒng)計學方法所有資料采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析。分類變量資料比較采用χ2檢驗，連續(xù)變量資料比較采用t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1兩組病人采取降溫措施后不同時間體溫下降幅度比較(見表1)

表1　兩組病人降溫不同時間降溫幅度比較±s)　 ℃

2.2兩組病人不良反應發(fā)生率比較(見表2)

表2　兩組病人不良反應發(fā)生率比較

3　討論

3.1發(fā)熱與神經(jīng)內(nèi)科危重癥病人大量研究證實，臨床上神經(jīng)內(nèi)科危重癥病人發(fā)熱的主要原因有感染性發(fā)熱、非感染性發(fā)熱(主要包括輸液、輸血反應性發(fā)熱，靜脈血栓性發(fā)熱以及中樞性高熱等)和高熱綜合征(主要包括中暑、惡性高熱等)，而神經(jīng)內(nèi)科危重癥病人發(fā)熱多由肺部感染引起[1,5]。發(fā)熱是機體的一種防御反應，發(fā)熱時機體通過發(fā)熱反應合成抗體和細胞因子，激活T細胞、中性粒細胞、巨噬細胞等以抑制細菌生長，對于感染性發(fā)熱，病人體溫增幅不大的情況下實施降溫治療可能會使病情惡化[6]，但是發(fā)熱時體溫每升高1 ℃，基礎代謝率升高13%，心率增加18/min，病人代謝和耗氧量增加[7]；特別是在顱腦神經(jīng)損傷后，腦水腫、顱內(nèi)高壓、腦組織因受壓血流灌注不足，腦細胞本身就處于缺血缺氧狀態(tài)，高熱又使其耗氧量增加，腦損害進一步加劇。

發(fā)熱導致神經(jīng)損傷加重的原因較為復雜，目前主要有以下幾種解釋：①興奮性神經(jīng)遞質如谷氨酸、Y氨酪酸、甘氨酸在體溫高時升高，在體溫低時下降，這些興奮性神經(jīng)遞質的增加可以加重腦損傷[8]；②體溫降低可以使自由基的產(chǎn)生減少，而體溫高時增加自由基的產(chǎn)生導致后期神經(jīng)元死亡[9]；③對實驗動物的研究發(fā)現(xiàn)，大鼠全腦缺血后蛋白質通過血腦屏障在低體溫(30 ℃～33 ℃)時減少，而在高體溫(39 ℃)時蛋白質通過血腦屏障增加[10]；④低體溫時腦代謝率降低，從而減少因缺血導致的乳酸鹽堆積，而體溫升高加重乳酸中毒，促進神經(jīng)元死亡[11-12]。Greer等[13]對39例類似研究所做的有關預后情況的Meta分析顯示，缺血性腦卒中、出血性腦卒中、外傷性腦損傷的發(fā)熱病人致殘率及死亡率較高，重癥監(jiān)護時間以及住院時間延長。因此對于神經(jīng)內(nèi)科危重癥病人應允許體溫適當升高，并采取合理的降溫措施管理體溫。

3.2布洛芬混懸液藥物降溫效果優(yōu)于冰袋目前臨床上常用于降溫的方法主要有藥物降溫和物理降溫，降溫藥物種類多為非甾體類抗炎藥(NSAIDs)，布洛芬是其中一種，因其安全性較高，最早被作為兒童解熱藥物使用[14]；臨床上常見物理降溫方法有冰袋冰敷、酒精擦浴、醫(yī)用冰毯降溫、血管內(nèi)降溫治療等，均有大量研究論證不同降溫方法的有效性，冰袋降溫因取材方便廉價、操作簡單在臨床上被廣泛使用。本研究中降溫前B組體溫值略低于A組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；應用降溫措施后，A組降溫幅度大于B組(P<0.05)。

發(fā)熱是個復雜的生理反應，臨床分期主要為體溫上升期、高熱期和體溫下降期[7]，體溫上升期間病人產(chǎn)熱大于散熱，對病人采取冰袋降溫時，使病人局部體表溫度下降，通過中樞傳導引起機體產(chǎn)熱增加，使降溫無效，甚至體溫驟升；而藥物降溫雖然無法完全抑制體溫上升趨勢，但是可以通過抑制中樞前列腺素的合成發(fā)揮一定的解熱作用，雖然病人在降溫1 h時體溫下降幅度兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但是A組反彈上升的幅度小于B組，6 h、24 h的體溫下降幅度也高于B組，降溫效果及體溫控制效果較為明顯。

3.3兩種降溫方法的不良反應發(fā)生率目前的降溫方法使降溫處于兩難的境地，藥物降溫增加肝、腎等器官的負荷，增加消化道出血的發(fā)生概率[1]，布洛芬降溫的不良反應包括消化道出血、頭痛、皮膚過敏、加重哮喘以及促進和加重腎功能衰竭[14]。近年來國內(nèi)外競相通過改變劑型、劑量等期望改善布洛芬的不良反應。神經(jīng)內(nèi)科危重癥病人常并發(fā)應激性消化道出血，由于本研究中消化道出血病人的數(shù)量較少，且并不能排除疾病及病人本身的因素造成，因此布洛芬藥物降溫引起的消化道出血的發(fā)生率，與冰袋降溫引起消化道出血的發(fā)生率的比較需更多的研究數(shù)據(jù)來證明。

對發(fā)熱治療采取的措施不當易導致感染加重，治療時間延長；物理降溫中冰袋降溫因廉價、便捷廣泛應用于臨床，由于冰袋一般屬于密閉性材料，冰塊棱角鋒利、易融化，引起病人皮膚潮紅及不舒適感等不良反應，嚴重者可導致局部皮膚損傷[15]；寒戰(zhàn)是物理降溫常見的并發(fā)癥，對于神經(jīng)內(nèi)科危重癥病人，寒戰(zhàn)可成倍地增加機體代謝及耗氧量，加重心肺器官負荷，易引起腦組織缺血、缺氧，延長病人住院時間，影響預后。寒戰(zhàn)為機體骨骼肌的快速節(jié)律性收縮，是機體對中心低體溫的代償反應。正常情況下，當機體體溫低于下丘腦體溫調(diào)定點即能誘發(fā)骨骼肌寒戰(zhàn)，而冰袋降溫的刺激更易誘發(fā)寒戰(zhàn)，寒戰(zhàn)引起骨骼肌的運動、肌肉代謝、產(chǎn)熱增加；病人發(fā)熱時由于溫度感受器神經(jīng)元的沖動降低，產(chǎn)熱中樞的興奮性增加，一旦病人發(fā)生寒戰(zhàn)，會使產(chǎn)熱成倍增加，引起病人體溫驟升。

4　小結

對于神經(jīng)內(nèi)科危重癥病人，盡管缺乏研究證據(jù)，臨床主流觀點認為應該盡早對發(fā)熱進行干預，但就如何進行干預尚未達成共識[16]。大多數(shù)醫(yī)院沒有發(fā)熱管理模式很有可能是因為缺乏如何有效治療發(fā)熱，治療發(fā)熱是否有利于病人預后的研究證據(jù)。本研究僅針對神經(jīng)危重癥發(fā)熱病人應用降溫方式中較為常見的降溫方法進行比較發(fā)現(xiàn)，布洛芬混懸液的降溫幅度及體溫控制效果優(yōu)于冰袋冰敷，且不良反應較少，但本研究病例數(shù)較少，仍需要進一步擴大樣本進行驗證。對于神經(jīng)危重癥病人應當更加關注發(fā)熱對預后的影響，區(qū)分實際病情采取相應降溫措施，完善體溫管理模式。

[1]Koennecke HC.Modification of body temperature after acute stroke:a new concept needed?[J].Stroke,2002,33(1):134-135.

[2]謝美華,李惠,陳小丹,等.大面積腦梗死患者發(fā)熱危險因素分析與護理對策[J].護理學報,2014,21(6):54-56.

[3]高來梅.神經(jīng)外科病人發(fā)熱原因分析及護理[J].護理研究,2014,28(8C):3031-3032.

[4]Laupland KB,Shahpori R,Kirkpatrick AW.Occurrence and outcome of fever in critically ill adults[J].Crit Care Med,2008,36(5):1531-1535.

[5]Levander,Ewa Grodzinsky.Assessment of body temperaturemeasurement options[J].British Journal of Nursing,2013,22(15):880-888.

[6]侯曉靜,章雅青.成人重癥發(fā)熱患者體外物理降溫方法臨床效果探討[J].中國護理管理,2011,11(2):21-22.

[7]王建枝,殷蓮華.病理生理學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:111.

[8]付海龍,孫強,劉逾前,等.發(fā)熱及感染與進展性缺血性腦卒中相關性的單因素分層研究[J].中風與神經(jīng)疾病雜志,2012,29(4):346-348.

[9]李平,汪波.依達拉奉聯(lián)合溶栓治療急性腦梗死的療效及對氧自由基清除效果的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志,2015,25(28):49-52.

[10]張曉席,羅耀欽,王運良.蛛網(wǎng)膜下腔出血炎癥反應與血管痙攣和腦損傷的關系[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2015,18(20):116-117.

[11]李玉斌,劉運生,馮繼,等.高溫對重型顱腦損傷后乳酸、Na+-K+-ATP 酶和腦水腫的影響[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2008,13(6):354-357.

[12]劉源,許汪斌,代冬梅.血乳酸的生理代謝及臨床意義[J].臨床合理用藥,2013,6(2):174-175.

[13]Greer DM,Funk SE,Reaven NL,etal.Impact of fever on outcome in patients with stroke and neurologic injury:a comprehensive meta-analysis[J].Stroke,2008,39(11):3029-3035.

[14]Morris PE,Promes JT,Guntupalli KK,etal.A multi-center,randomized,double-blind,parallel,placebo-controlled trial to evaluate the efficacy,safety,and pharmacokinetics of intravenous ibuprofen for the treatment of fever in critically ill and non-critically ill adults[J].Critical Care,2010,14(3):R125.

[15]Shah NG,Cowan MJ,Pickering E,etal.Nonpharmacologic approach to minimizing shivering during surface cooling:a proof of principle study[J].Journal of Critical Care,2012,27(6):746.e1-746.e8.

[16]Hillier R,Everett B.Evaluating culture practices used to identify infection in patients with Brain injury[J].Crit Care Nurs,2012,35(3):228-233.

(本文編輯崔曉芳)

Comparison on cooling effect of ibuprofen and ice bag applied for nerve fever critically ill patients

Zhang Qindi,Zhang Xiaomei,Hong Jing,et al

(Nanfang Hospital of Southern Medical University,Guangdong 510515 China)

南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院院長基金，編號：2013H003。

張欽締，護師，本科，單位：510515，南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院；張曉梅(通訊作者)、洪婧、李燕惠單位：510515，南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院。

R473.5

Bdoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.30.027

1009-6493(2016)10C-3802-03

2015-12-31；

2016-07-27)

引用信息 張欽締，張曉梅，洪婧，等.神經(jīng)內(nèi)科危重癥發(fā)熱病人應用布洛芬降溫與冰袋降溫的效果比較[J].護理研究，2016，30(10C)：3802-3804.