142例胰腺體尾部癌臨床治療分析

董亞東 余海波 劉 鵬 李德宇

142例胰腺體尾部癌臨床治療分析

董亞東 余海波 劉 鵬 李德宇

目的 探討胰體尾癌根治術(shù)的術(shù)中操作要點(diǎn)和技巧。方法 回顧性分析我科2010年1月～2015年12月開展胰體尾癌根治術(shù)的總體情況及其主要根治性手術(shù)方式。 結(jié)果 2010年1月～2015年12月我科診治142例胰體尾癌患者，其中51例行根治性切除，51例中行標(biāo)準(zhǔn)根除術(shù)32例，擴(kuò)大根治術(shù)式19例；51例中35例存在胰周神經(jīng)叢的侵犯。手術(shù)均順利完成，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為27.4%。結(jié)論 術(shù)前仔細(xì)檢查，選擇恰當(dāng)適應(yīng)證，術(shù)中準(zhǔn)確評估，細(xì)致解剖操作，科學(xué)、理性認(rèn)識(shí)胰體尾癌，以積極的態(tài)度實(shí)施胰體尾癌根治術(shù)或擴(kuò)大性根治術(shù)至關(guān)重要。由良好血管外科經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)組醫(yī)生來完成手術(shù)，有助于提高手術(shù)根治率和手術(shù)安全性。

胰腺腫瘤；胰體尾癌根治術(shù)；外科手術(shù)

胰體尾癌受其生物學(xué)行為及胰腺解剖特點(diǎn)的影響，手術(shù)切除率低且預(yù)后不良，腫瘤侵犯鄰近臟器和胰周重要血管是阻礙根治性切除的重要因素之一［1］，術(shù)中判斷和合理操作對胰體尾癌的根治性切除尤為重要?，F(xiàn)回顧性分析我院近5年142例胰體尾癌患者的外科診治情況，探討相關(guān)臨床經(jīng)驗(yàn)，報(bào)告如下。

1　臨床資料與方法

1.1一般資料

2010年1月～2015年12月我科共診治胰體尾惡性腫瘤142例，男89例，女53例，年齡42～77歲，平均年齡為（72.2±53.6）歲。術(shù)前經(jīng)輔助檢查等評估不能手術(shù)者62例，接受手術(shù)治療者80例，其中根治性手術(shù)51例（35.9%，51/142），手術(shù)患者的手術(shù)根治率為63.8%（51/80）。

1.2方法

1.2.1胰體尾癌根治術(shù)的手術(shù)指征 術(shù)前評估全身情況許可，手術(shù)耐受力良好。無肝臟、腹膜等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無周圍血管廣泛受侵表現(xiàn)，對胰周血管（門靜脈、腸系膜上靜脈等）可疑受侵長度＜3 cm者予以積極手術(shù)并爭取根治性手術(shù)。

1.2.2胰體尾癌根治術(shù)的主要步驟 （1）探查腹腔，排除肝臟及腹膜轉(zhuǎn)移。（2）施行Kocher手法后，確認(rèn)胰頭部、腹腔干根部未受腫瘤累及，然后依次自胰腺游離胃十二指腸動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈，根據(jù)腫瘤的活動(dòng)度、鄰近臟器和重要血管受累情況決定具體的根治性手術(shù)方式。（3）在門靜脈左緣或前方切斷胰腺，縫閉頭側(cè)斷端，采用由胰體到胰尾至脾門的“逆行”切除法。（4） 清掃門靜脈左側(cè)淋巴脂肪組織，清掃肝總動(dòng)脈、腹腔干、脾動(dòng)脈、脾靜脈及其胰周淋巴脂肪組織和神經(jīng)叢，清除腹主動(dòng)脈前軟組織及淋巴結(jié)。（5）切除腫瘤侵犯的胰周臟器如脾、左腎上腺、左腎、部分結(jié)腸、胃、部分十二指腸等。（6）腫瘤與鄰近重要血管（PV、SMV、HA、CA等）分離困難者可視為血管浸潤，血管受侵且估計(jì)長度大于1 cm 者可行節(jié)段切除，端端對攏縫合，必要時(shí)則可行自體或人造血管移植。

2　結(jié)果

2.1胰體尾癌根治術(shù)的術(shù)式及其并發(fā)癥

胰體尾癌根治術(shù)的主要術(shù)式見表1所示，標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)式占62.7%，擴(kuò)大根治術(shù)式占37.2%。約4/5需合并鄰近臟器或受侵血管切除方能根治，其中胰體尾癌合并一個(gè)臟器（脾）的根治性切除者占41.2%，需合并多個(gè)臟器或受侵血管切除才能達(dá)到根治效果者分別占19.6%和17.6%。必要時(shí)需合并切除受侵的肝動(dòng)脈、腹腔干等血管。

手術(shù)均順利完成，平均手術(shù)時(shí)間（5.2±2.1）h，術(shù)中平均輸血量（623.3±337.2） ml，血管切除重建均在12～45 min 完成，51例胰體尾癌根治術(shù)的圍手術(shù)期并發(fā)癥14例（27.4%），包括術(shù)后腹腔再出血1例，胰漏2例，腸吻合口漏1例，胃動(dòng)力障礙2例，切口愈合不良3例，應(yīng)激性潰瘍合并消化道出血2例，腹腔感染2例，敗血癥1例等共14例次。圍手術(shù)期1例腹腔再出血、1例胰漏、1例切口裂開接受了再次手術(shù)，其中1例胰漏合并腹腔感染及敗血癥在圍手術(shù)期死亡，其余經(jīng)治療痊愈，血管重建患者無一例發(fā)生血栓形成、血管吻合口狹窄等。

2.2胰體尾癌手術(shù)患者的術(shù)后病理特點(diǎn)

本組術(shù)后病理顯示，導(dǎo)管腺癌III級14例，導(dǎo)管腺癌II級22例，粘液囊腺癌II級13例，粘液非囊性腺癌II級2例。51例根治性標(biāo)本術(shù)后病理證實(shí)有35例存在胰周神經(jīng)組織侵犯（68.6%）。

3　討論

3.1開展胰體尾癌根治術(shù)的重要性

由于胰體尾癌切除術(shù)后預(yù)后較差，其主要原因是大部分患者在就診時(shí)腫瘤已侵犯胰周主要血管而失去手術(shù)切除機(jī)會(huì)，也只有那些經(jīng)過手術(shù)切除治療的患者才有希望獲得較長的生存期［2］。因此，必須施行聯(lián)合切除受累器官和血管的擴(kuò)大切除術(shù)才有可能夠提高胰體尾癌的手術(shù)切除率和根治性切除率，延長患者生存期，改善其生活質(zhì)量。本組胰體尾部癌患者的根治性切除率僅為35.9%，這主要與確診時(shí)腫瘤已有鄰近臟器的侵犯、淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移［3-4］，胰周神經(jīng)侵犯［5］、肝臟轉(zhuǎn)移和腹膜的播種有關(guān)［6-7］，本組胰體尾癌根治性患者術(shù)后的胰周神經(jīng)侵犯率達(dá)到68.6%。隨著現(xiàn)代外科技術(shù)的成熟和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的積累，在提高手術(shù)切除率的同時(shí)，擴(kuò)大切除術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率和圍手術(shù)期死亡率并不增加［8-12］。

胰體尾癌根治術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式仍以胰腺的左半切除為主［13］，胰體尾加脾（或保脾）的根治術(shù)是其標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)，合并胰周受侵臟器和/或血管切除并廣泛清掃區(qū)域淋巴結(jié)的術(shù)式則為擴(kuò)大根治術(shù)，本組擴(kuò)大根治性切除術(shù)式占胰體尾癌根治術(shù)總數(shù)的1/3之多（37.2%）。Shoup M等［14］研究結(jié)果表明，胰體尾癌根治術(shù)患者的中位生存期（15.9個(gè)月）要長于未根治術(shù)患者的5.8個(gè)月（P＜0.000 1）。外科根治性切除仍是胰體尾癌患者獲得較長存活期的唯一希望，是改善胰體尾癌患者預(yù)后的關(guān)鍵。

3.2胰體尾癌標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)術(shù)式選擇

保留脾臟的胰體尾癌根治術(shù)主要適用于胰體尾的早期癌，此時(shí)癌灶能隨胰腺一起有較大活動(dòng)度。若脾血管與胰腺或周圍組織粘連明顯者，則可行合并脾動(dòng)靜脈切除的保留脾臟的胰體尾癌根治術(shù)，但需確認(rèn)脾臟側(cè)支血管的血液循環(huán)良好。該術(shù)式操作要點(diǎn)在于首先于胰體部上緣切開后腹膜顯露脾動(dòng)、靜脈，初步判斷胰腺病變與其關(guān)系；其次在確認(rèn)病變部位與脾血管關(guān)系及切除范圍后即切斷胰腺，將斷端遠(yuǎn)側(cè)欲切除部分提起，由胰體至胰尾至脾門方向“逆行”剝離脾血管，脾門處應(yīng)緊貼胰尾結(jié)扎、切斷，避免大塊鉗夾結(jié)扎，以免損傷脾葉、段血管和胃短動(dòng)靜脈及胃網(wǎng)膜左動(dòng)靜脈。

盡管保脾的胰體尾癌根治術(shù)已有成功報(bào)道［15］，但缺乏大樣本資料和隨機(jī)對照研究；況且目前早期胰體尾癌確診率畢竟仍很低，手術(shù)切除機(jī)會(huì)少，故多數(shù)意見仍堅(jiān)持附帶脾臟和（或）脾血管切除以求安全徹底。若癌灶隨胰腺一起的活動(dòng)度欠佳或脾動(dòng)靜脈受侵犯、與脾臟粘連或出現(xiàn)脾周韌帶及脾門處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，則應(yīng)合并切除脾臟，徹底清掃胰周淋巴脂肪組織及神經(jīng)叢，以增加根治的可能性。本組根治性患者的胰周神經(jīng)侵犯率達(dá)68.6%，故應(yīng)加強(qiáng)胰周神經(jīng)叢清掃以改善患者疼痛癥狀，提高生活質(zhì)量［6-7］。

若腫瘤累及肝總動(dòng)脈及腹腔干，則可行Appleby手術(shù)。該手術(shù)包括胰體尾切除加全胃/部分胃、脾臟及受累的鄰近結(jié)腸等臟器的切除，將腹腔動(dòng)脈在根部及肝總動(dòng)脈起始部結(jié)扎，切除腹腔干、脾動(dòng)脈及肝總動(dòng)脈，清除其周圍淋巴結(jié)，提高局部根治效果［16］。

表1　胰體尾癌根治術(shù)的主要手術(shù)方式

科學(xué)、理性診治胰體尾癌，根據(jù)術(shù)中探查的癌腫實(shí)際進(jìn)展程度和生物學(xué)行為特征，選擇恰當(dāng)適應(yīng)證，積極穩(wěn)妥地適當(dāng)擴(kuò)大切除范圍，能夠達(dá)到切凈腫瘤，減少復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，降低手術(shù)并發(fā)癥和死亡率之目的，提高胰體尾癌的手術(shù)切除率，延長患者術(shù)后生存期，改善術(shù)后生存質(zhì)量。

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Analysis of the Treatment of 142 Cases of Pancreatic Body and Tail Carcinoma

DONG Yadong YU Haibo LIU Peng LI Deyu Deparment of Hepatobiliary Pancreatic Surgery，People's Hospital of He'nan Province（People's Hospital of Zhengzhou University），Zhengzhou He'nan 450003，China

Objective To explore the development of the distal pancreatectomy of the pancreatic body and tail carcinoma and the rational evaluation and skill in the operation. Methods Retrospective study on the management of pancreatic body and tail carcinoma using the distal pancreatectomy January 2010 to December 2015 in our department. Results From January 2010 to December 2015，our hospital was in diagnosis and treatment of 142 cases of pancreatic carcinoma patients，51 cases underwent radical resection，underwent standard radical operation in 32 cases，extended radical resection in 19 cases. 51 cases in 35 cases of violations of peripancreatic nerve plexus.The operation was successful，the incidence of perioperative complications was 27.4%. Conclusion Preoperatively accurate examination，proper cases，accurately operative evalution and carefully anatomic operation are important for the distal pancreatectomy as well as the comprehensive knowledge of the pancreatic body and tail carcinoma. Such operation should be performed by special doctors having experiencedly angiological surgery in order to help to increase both the radical rate and the surgical security.

Pancreatic cancer，Distal pancreatectomy，Surgical operation

R735.9

A

1674-9316（2016）18-0021-03

10.3969/j.issn.1674-9316.2016.18.014

河南省人民醫(yī)院（鄭州大學(xué)人民醫(yī)院） 肝膽胰腺外科，河南 鄭州 450003

李德宇，E-mail：lidy0408@sohu.com