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    我院2011~2015年Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物調(diào)查分析

    2016-11-11 14:00胡文俊馮俊
    關(guān)鍵詞:抗菌藥物干預(yù)合理性

    胡文俊++馮俊

    【摘要】目的:調(diào)查我院2011~2015年Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用情況與干預(yù)效果,為抗菌藥物的合理應(yīng)用與管理提供參考。方法:對我院2011~2015年Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物醫(yī)囑專項點評情況及干預(yù)效果進行回顧性分析。結(jié)果:我院自2011年開展抗菌藥物臨床應(yīng)用綜合干預(yù)以來,Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物比例從100%逐年下降至164%,干預(yù)效果明顯,不合理用藥現(xiàn)象明顯改善。結(jié)論:恰當(dāng)?shù)母深A(yù)措施能夠有效提高Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物的合理性,值得推廣。但預(yù)防用抗菌藥物在給藥時機、用藥時間及品種選擇等方面仍存在一定問題,需要持續(xù)改進。

    【關(guān)鍵詞】Ⅰ類切口;抗菌藥物;預(yù)防;干預(yù);合理性

    【中圖分類號】R9693【文獻標(biāo)志碼】 A【文章編號】1007-8517(2016)18-0049-03

    我國《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》(以下簡稱《指導(dǎo)原則(2015年版)》)明確指出:抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用并不能代替嚴(yán)格的消毒、滅菌技術(shù)和精細(xì)的無菌操作,也不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預(yù)防措施。Ⅰ類切口手術(shù)部位無污染,通常不需預(yù)防用抗菌藥物[1]。但長期以來,手術(shù)患者使用抗菌藥物預(yù)防感染的觀念在臨床醫(yī)生的思想里已根深蒂固,一定程度上成為圍術(shù)期患者抗菌藥物濫用的誘因[2]。2011~2013年的抗菌藥物專項整治期已滿,但各級衛(wèi)生主管部門加強Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物合理應(yīng)用與管理的力度卻沒有減弱[3-4]。目前,Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物比例仍要求控制在30%以下,其中,腹股溝疝修補術(shù)(包括補片修補術(shù))、乳腺疾病手術(shù)等原則上不得預(yù)防用抗菌藥物[4-5]?,F(xiàn)就我院2011~2015年Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物情況進行回顧性分析,旨在為Ⅰ類切口手術(shù)患者抗菌藥物的合理應(yīng)用與管理提供參考。

    1資料與方法

    11資料來源選取我院自2011年開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動以來,Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物控制指標(biāo)及合理性實行按月專項點評和通報制度,評點范圍涵蓋所有Ⅰ類切口手術(shù)病例。本文的統(tǒng)計資料來源于逐份病歷真實的醫(yī)囑點評數(shù)據(jù),無一遺漏。

    12方法以年度為統(tǒng)計單位統(tǒng)計我院2011~2015年Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物使用率、人均使用抗菌藥物天數(shù)、預(yù)防用藥時間≤24h比例及術(shù)前05~1h(自2015年5月以前按照術(shù)前05~2h給藥病例數(shù)統(tǒng)計)給藥比例等,以了解我院Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物在給藥時機和時間等方面的合理性。

    Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物比例控制趨勢圖則以Excel2007軟件進行繪制,以反應(yīng)我院Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥逐年控制趨勢。

    為進一步分析我院Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物不合理應(yīng)用現(xiàn)狀,筆者列舉了專項點評中部分較典型的不合理用藥案例,以警示廣大醫(yī)務(wù)人員以此為鑒,有效促進抗菌藥物的合理應(yīng)用。

    13評價標(biāo)準(zhǔn)用藥合理性2015年以前參照原《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2004年版)》[6]執(zhí)行,2015年6月以后嚴(yán)格按照《指導(dǎo)原則(2015年版)》[1]進行評價;醫(yī)囑點評結(jié)果參照原衛(wèi)生部《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》[7]判定。

    2結(jié)果分析

    21各指標(biāo)控制情況與趨勢(詳見表1~2和圖1~2) 從表1和圖1可以看出:我院2011~2015年Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物比例逐年下降,從整治初期的100%、961%、554%到2014后保持控制在20%以下,已明顯低于國家衛(wèi)計委規(guī)定的≤30%的要求[5],整治之初(2011~2012年)略差于鄭利光通過文獻檢索報告的全國同期控制水平(902%)[2]。人均使用天數(shù)、≤24h用藥比例及術(shù)前05~1h用藥比例等指標(biāo)雖逐年得到改進,卻始終未能達標(biāo)[1,6]。

    從圖2可以看出:我院各科室Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物比例從2011年~2015年均呈現(xiàn)逐年下降趨勢,充分說明各手術(shù)科室落實Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物的觀念、控制力度均在逐步改進。表2還反應(yīng)了我院各類Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物情況,其中白內(nèi)障、輸卵管、甲狀腺、乳腺疾病手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率逐年下降;腹股溝疝修補術(shù)預(yù)防用抗菌藥物比例雖也逐年得到改進,但僅2014年控制在合理范圍內(nèi)(107%),2015年又出現(xiàn)回升,原因主要是2015年我院新開展了腔鏡下腹股溝疝修補術(shù),手術(shù)醫(yī)生對新開展的醫(yī)療技術(shù)比較謹(jǐn)慎,故意放寬了抗菌藥物預(yù)防使用范圍;關(guān)節(jié)置換術(shù)在我院屬于難度較高手術(shù),年均手術(shù)例數(shù)不足10例,歷年預(yù)防用抗菌藥物比例均為100%,這是因為本類手術(shù)時間較長,大多超過3h,且多數(shù)患者確實存在高危因素(如高齡、體弱多病、長期使用糖皮質(zhì)激素或免疫力低下等)[1],對照《指導(dǎo)原則(2015年版)》,我院關(guān)節(jié)置換術(shù)符合預(yù)防用抗菌藥物的基本原則,屬于合理使用。

    22目前尚存在的不合理用藥現(xiàn)象

    221給藥時機不適宜從表1可以看出,5年來術(shù)前用藥比例最高711%(2014年),最低489%(2011年),若剔出剖宮產(chǎn)“斷臍后給藥”病例,也與《指導(dǎo)原則(2015年版)》Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物應(yīng)在“皮膚、黏膜切開前05~1h內(nèi)或麻醉開始時給藥”的要求(原則上應(yīng)做到100%)”[1]相差甚遠(yuǎn)。分析其原因,主要是手術(shù)醫(yī)生沒有充分認(rèn)識到“術(shù)前05~1h用藥能夠保證手術(shù)部位暴露時局部組織中抗菌藥物已達到足以殺滅手術(shù)過程中沾染細(xì)菌的藥物濃度”的科學(xué)性,或忽視這一合理用藥原則。

    222用藥時間過長從表1還可以看出,我院預(yù)防用抗菌藥物時間≤24h比例雖從0逐年上升到40%左右,但距離《指導(dǎo)原則(2015年版)》提出的“清潔手術(shù)預(yù)防用藥時間不超過24h,心臟手術(shù)可視情況延長至48h。清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)預(yù)防用藥時間亦為24h,污染手術(shù)必要時延長至48h”[1]的要求仍相差甚遠(yuǎn)。

    事實上,醫(yī)務(wù)人員必須充分理解《指導(dǎo)原則(2015年版)》提出的:“過度延長用藥時間并不能進一步提高預(yù)防效果,且預(yù)防用藥時間超過48h,耐藥菌感染機會增加”[1]的合理用藥原則,以有效控制預(yù)防用抗菌藥物的時間。

    223[JP+1]選擇藥物不適宜通過5年的Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物的綜合干預(yù),我院Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物的選擇已趨于合理,但根據(jù)現(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù),《指導(dǎo)原則(2015年版)》對圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇做了一些調(diào)整,少數(shù)醫(yī)務(wù)人員未能及時學(xué)習(xí)更新后的知識,因而造成選擇藥物不適宜的案例時有發(fā)生。例如:“經(jīng)腹肌下肌瘤剝除術(shù)+經(jīng)陰道子宮頸贅生物摘除術(shù)”患者靜滴“頭孢噻肟鈉”預(yù)防感染。根據(jù)《指導(dǎo)原則(2015年版)》,該病例應(yīng)選擇第一、二代頭孢±甲硝唑或單用頭霉素類預(yù)防感染[1];又如:“股骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”術(shù)前靜滴“克林霉素”預(yù)防感染,根據(jù)《指導(dǎo)原則(2015年版)》,骨科內(nèi)固定可能的污染菌是“金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌或鏈球菌”,推薦選擇第一、二代頭孢菌素,若患者對頭孢類過敏或有其他不適時方可考慮選擇“(去甲)萬古霉素”[1]而非“克林霉素”。

    必須指出,目前有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑林,第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛[1]。而頭霉素類最常用的品種是“頭孢西丁”。這些基礎(chǔ)理論醫(yī)務(wù)人員都應(yīng)該掌握,才能做到合理的選擇預(yù)防用抗菌藥物。

    3討論

    我院抗菌藥物合理應(yīng)用與管理實行年度目標(biāo)管理責(zé)任制,每年年初,院長即與各科主任簽訂《責(zé)任狀》,結(jié)合科室特點和上年度指標(biāo)完成情況科學(xué)分解控制目標(biāo)??咕幬锕芾磙k公室直接掛靠醫(yī)療質(zhì)量管理部門(質(zhì)控辦),制定嚴(yán)格的獎懲辦法,執(zhí)行有力。在分解責(zé)任目標(biāo)時不盲目、不夸大,逐年加大控制力度,循序漸進,發(fā)現(xiàn)問題及時糾正,本著“教育與處罰并重”的原則,讓臨床醫(yī)生及其科主任充分認(rèn)可抗菌藥物實施目標(biāo)管理的必要性。發(fā)現(xiàn)不合理用藥行為或違規(guī)行為采取“先溝通后處罰”的原則,讓責(zé)任醫(yī)師首先認(rèn)識到不良行為的根源,虛心接受處罰,及時落實改進。

    手術(shù)切口抗菌藥物合理應(yīng)用與管理事關(guān)醫(yī)院感染管理與控制,可直接影響醫(yī)療質(zhì)量與安全。我院在控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物方面采取所有病例全覆蓋專項點評,聯(lián)合多部門(院感、醫(yī)務(wù)、護理)采取綜合干預(yù)的措施,對干預(yù)效果按月及時匯總通報,并就不合理用藥案例一并分析、點評。對判定為用藥不適宜或不規(guī)范的醫(yī)囑采取“個別問題溝通教育、共性問題集中培訓(xùn)”的方法持續(xù)循環(huán)改進,對經(jīng)批評教育或培訓(xùn)學(xué)習(xí)仍不見成效的責(zé)任人或責(zé)任科室堅決給予經(jīng)濟處罰,嚴(yán)肅獎懲制度,有效促進持續(xù)改進。

    綜上所述,我院Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物合理應(yīng)用與管理實際上引入了PDCA 循環(huán)原理進行管理[8],遵循計劃(Plan)、執(zhí)行(Do)、檢查(Check)和行動(Act)四個環(huán)節(jié)的全程循環(huán)質(zhì)量控制,在持續(xù)的循環(huán)中逐漸發(fā)現(xiàn)問題、解決問題。實踐證明,這種管理模式適用于醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用與管理的持續(xù)改進,尤其在Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物的各項指標(biāo)控制和合理用藥干預(yù)中成效十分明顯,值得推廣。

    參考文獻

    [1]國家衛(wèi)生計生委,國家中醫(yī)藥管理局,總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43 號,2015:4.

    [2]鄭利光.我國Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物文獻分析[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析,2013,13(8):711-714.

    [3]國家衛(wèi)生計生委辦公廳.關(guān)于做好2014年抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知[S].國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2014〕300 號,2014:4.

    [4]云南省衛(wèi)生廳.關(guān)于做好2014年抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知[S].云衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2014〕10號,2014:7.

    [5]國家衛(wèi)生和計劃生育委員會辦公廳.2013年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案[S].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2013〕37號.

    [6]衛(wèi)生部,國家中醫(yī)藥管理局,總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號,2004:8.

    [7]衛(wèi)生部.醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)[S].衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號,2010:2.

    [8]張宗久.中國醫(yī)院評審實務(wù)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2013:328.

    (編輯:程鵬飛)

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