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    劉明懷教授從少陽(yáng)論治胸痹經(jīng)驗(yàn)

    2017-02-28 02:26:58石立鵬杜旭勤李艷景趙鳳林
    環(huán)球中醫(yī)藥 2017年8期
    關(guān)鍵詞:和解少陽(yáng)消瘀胸脅

    石立鵬 杜旭勤 李艷景 趙鳳林

    ·學(xué)術(shù)論壇·

    劉明懷教授從少陽(yáng)論治胸痹經(jīng)驗(yàn)

    石立鵬 杜旭勤 李艷景 趙鳳林

    劉明懷教授認(rèn)為,胸痹多因邪郁少陽(yáng),少陽(yáng)樞機(jī)不利,胸陽(yáng)郁痹所致。氣郁少陽(yáng),心脈郁痹者,當(dāng)和解少陽(yáng),疏肝解郁,多用小柴胡湯加減;寒犯少陽(yáng),血脈瘀滯者,當(dāng)溫散寒邪,活血消瘀,多用柴胡桂枝干姜湯合桂枝茯苓丸加減;飲泛少陽(yáng),痰飲內(nèi)動(dòng)者,當(dāng)和解少陽(yáng),溫消痰飲,多用柴胡桂枝干姜湯合五苓散加減。

    胸痹; 少陽(yáng); 和法; 柴胡類方; 經(jīng)驗(yàn)

    胸痹是由于諸多病因?qū)е滦拿}郁阻而致以膻中或胸部憋悶疼痛為主要表現(xiàn)的病癥。冠心病屬于胸痹范疇[1]。流行病學(xué)調(diào)查顯示,中國(guó)心血管病患病率和死亡率處于持續(xù)上升階段,心血管病占居民疾病死亡構(gòu)成比的40%以上,其中冠心病占很大比例,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[2]。

    劉明懷教授為重慶市名中醫(yī),國(guó)務(wù)院特殊津貼專家,從事心血管疾病研究數(shù)十載,對(duì)胸痹的診療有獨(dú)特的見(jiàn)解。劉教授認(rèn)為邪郁少陽(yáng)、胸陽(yáng)郁痹是胸痹的重要病機(jī)之一,并由此提出和解少陽(yáng)、通陽(yáng)宣痹的總治則,臨床根據(jù)不同病因以柴胡類方加減治療,頗具良效?,F(xiàn)筆者就隨診心得整理成文,以饗同道。

    1 病因病機(jī)

    《金匱要略》曰:“夫脈當(dāng)取太過(guò)不及,陽(yáng)微陰弦,即胸痹而痛?!毖孕乇缘闹饕C(jī)是機(jī)體陽(yáng)氣虛微,寒飲、痰瘀等病邪侵犯,陰乘陽(yáng)位而致胸陽(yáng)郁痹,不通則痛。現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)胸痹的認(rèn)識(shí)大多宗于《金匱要略》中“陽(yáng)微陰弦”理論,認(rèn)為胸痹的基本病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí),本虛即陰陽(yáng)氣血虛損,標(biāo)實(shí)即陰寒、痰濁、瘀血等邪實(shí),正虛不足以御邪,實(shí)邪留踞胸中,胸陽(yáng)郁阻而致胸痹。臨證時(shí)多采用補(bǔ)虛瀉實(shí)之法,針對(duì)不同的病邪分別予以散寒、化痰、活血等治法,臨床收效不顯。

    劉教授認(rèn)為,胸痹的重要病機(jī)是邪郁少陽(yáng),胸陽(yáng)郁痹。《內(nèi)經(jīng)》云:“邪之所湊,其氣必虛?!倍?yáng)氣不足是導(dǎo)致疾病的根本原因[3]。《靈樞·經(jīng)脈》曰:“手少陽(yáng)之別,名曰外關(guān),去腕二寸,外繞臂,注胸中,合心主?!薄鹅`樞·經(jīng)別》曰:“足少陽(yáng)之正,繞髀,入毛際,合于厥陰;別者入季脅之間,循胸里屬膽,散之肝,上貫心?!薄端貑?wèn)·藏氣法時(shí)論》中提到:“心痛者胸中痛,脅支滿?!眲⒔淌谥赋?,心居胸中,胸脅乃手少陽(yáng)三焦經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)循行之分野,而手厥陰心包經(jīng)與手少陽(yáng)經(jīng)又互為表里,少陽(yáng)為一陽(yáng),為三陽(yáng)中陽(yáng)氣最弱,易受病邪侵犯而致少陽(yáng)樞機(jī)不利,胸陽(yáng)郁痹,故是動(dòng)則病,善太息、胸脅苦滿、心脅痛。

    劉教授認(rèn)為邪郁少陽(yáng)、樞機(jī)不利、胸陽(yáng)郁痹是胸痹的重要病機(jī)之一。現(xiàn)將邪郁少陽(yáng)致胸痹的原因試述如下。

    1.1 氣郁少陽(yáng),心脈郁痹

    《素問(wèn)·舉痛論》載:“百病皆生于氣。”《類經(jīng)·疾病類》論:“氣之在人,和則為正氣,不和則為邪氣。凡表里虛實(shí),逆順緩急,無(wú)不因氣而生,故百病皆生于氣。”少陽(yáng)乃人體氣機(jī)之樞紐,肝主疏泄,喜條達(dá),足厥陰肝經(jīng)與足少陽(yáng)膽經(jīng)互為表里,木郁則膽滯,膽汁疏泄不利,經(jīng)脈循行失常,故見(jiàn)口苦、胸脅滿悶不舒。臨床所見(jiàn)胸痹者,大多因情志內(nèi)傷,郁怒傷肝,肝膽氣機(jī)郁滯,少陽(yáng)陽(yáng)運(yùn)不能,樞機(jī)郁阻,遂致胸痹。

    1.2 寒犯少陽(yáng),血脈瘀滯

    《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》曰:“寒氣積于胸中而不瀉,不瀉則溫氣去,寒獨(dú)留,則血凝泣,凝則脈不通?!薄额愖C治裁·胸痹論治》載:“胸痹,胸中陽(yáng)微不運(yùn),久則陰乘陽(yáng)位,而為痹結(jié)也?!闭龤獠蛔阌趦?nèi),寒邪外犯,直犯少陽(yáng),少陽(yáng)經(jīng)樞不利而致胸陽(yáng)郁痹,痹而不通,不通則痛;寒性收引、凝滯,血行滯澀,心脈不通,不通則痛。

    1.3 飲泛少陽(yáng),痰飲內(nèi)動(dòng)

    《靈樞·本輸》曰:“三焦者,中瀆之府也,水道出焉,屬膀胱,是孤之府也?!薄峨y經(jīng)·六十六難》曰:“三焦者,原氣之別使也?!鄙訇?yáng)三焦長(zhǎng)期樞機(jī)不利,肝膽氣機(jī)失于疏泄、調(diào)達(dá),水道不通,水液滯留,為飲,為痰。日久少陽(yáng)陽(yáng)微愈甚,臟腑無(wú)以溫運(yùn)。上焦之心肺,肺乃水之上源,主治節(jié),邪氣犯肺,肺氣失宣,水液敷布失常;心主血脈,津血同源,心陽(yáng)不振,水液不行;中焦之脾,脾為生痰之源,主運(yùn)化水濕,脾陽(yáng)不足,水濕內(nèi)停,聚而為痰;下焦之腎,日久腎陽(yáng)衰憊,水液蒸騰氣化失司?;蝻?,或痰,泛于少陽(yáng),郁痹胸陽(yáng)則胸痹心痛。

    2 治則治法

    2.1 和解少陽(yáng)之氣郁

    膽居少陽(yáng),肝膽互為表里,氣郁傷肝,易及少陽(yáng),木郁則膽滯,膽汁疏泄失常,經(jīng)樞不利而引發(fā)胸痹。病少陽(yáng),治法當(dāng)以和解為主。劉教授常以小柴胡湯加減和解少陽(yáng)樞機(jī),疏肝解郁。臨床常以胸脅部憋悶甚或疼痛伴有口苦,默默不欲飲食,脈弦細(xì)等為其主要的用方指征。常用柴胡、黃芩,再加寬胸理氣之瓜蔞皮、枳殼、陳皮、香附及養(yǎng)血斂陰之白芍等治療。方中取小柴胡湯中柴胡、黃芩兩味藥和解少陽(yáng);其中瓜蔞皮、枳殼、陳皮、香附加強(qiáng)疏肝解郁、寬胸除痹之力;方中加入白芍使得祛邪而不傷正,又可防柴胡劫肝陰。全方攻補(bǔ)兼施,寓收于散,相反相成。若有氣郁化火者,可酌加梔子、牡丹皮等以清熱涼血;若大便秘結(jié)者,酌加厚樸、麻子仁等行氣潤(rùn)腸通便;若夜寐欠安者,酌加茯神、夜交藤、酸棗仁等寧心安神。

    2.2 溫消少陽(yáng)之寒瘀

    少陽(yáng)虛微,胸陽(yáng)不振,外寒直犯少陽(yáng),寒凝血瘀,少陽(yáng)經(jīng)脈循行胸脅之處滯澀,而引發(fā)胸痹。治療上以溫散寒邪,活血消瘀,使少陽(yáng)樞機(jī)復(fù)始運(yùn)轉(zhuǎn),胸痹宣通。劉教授常以柴胡桂枝干姜湯合桂枝茯苓丸加減治療。以胸脅憋悶刺痛伴有畏寒,怕冷,舌質(zhì)紫黯,脈弦澀等為其主要的用方指征。方中以柴胡桂枝干姜湯和解少陽(yáng),外散風(fēng)寒,內(nèi)溫陳寒,加用桂枝茯苓丸以活血消瘀。全方既可除病因,又可阻病機(jī),還可消病理產(chǎn)物,故能使祛邪不留患。若伴有心悸難以自止者,酌加桂枝、炙甘草等通陽(yáng)復(fù)脈。藥理研究表明[4],炙甘草有抗心律失常作用。若心痛劇烈,心痛徹背,背痛徹心,痛無(wú)休止者,為胸痹心痛重癥,當(dāng)予以西醫(yī)急救治療。

    2.3 和消少陽(yáng)之痰飲

    膽居少陽(yáng),肝膽互為表里,肝失疏泄,津液失于輸布而滯留成飲,成痰;《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》曰:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱。水精四布,五經(jīng)并行。”少陽(yáng)三焦樞機(jī)不利,上焦心肺、中焦脾胃、下焦肝腎,代謝水液失常,水液聚而成飲、成痰。痰飲陰邪泛于少陽(yáng),阻滯氣機(jī),遂致胸痹?!督饏T要略》指出:“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之?!眲⒔淌诔R圆窈鹬Ω山獪衔遘呱⒓訙p以和解少陽(yáng),溫消痰飲。臨床常以胸脅憋悶伴有怕冷,肢體面目浮腫,小便短少,苔白膩,脈滑等為其主要的用方指征。方中以柴胡桂枝干姜湯和少陽(yáng),通心陽(yáng),溫陳寒,更用五苓散以助陽(yáng)氣化、利水消飲,加強(qiáng)和消痰飲之力。若伴有咳吐濁唾痰涎者,酌加浙貝母、法半夏等化痰;若頭目昏眩者,酌加天麻、鉤藤等息風(fēng)止眩。

    3 驗(yàn)案舉隅

    患者,男,52歲,2015年11月23日初診?;颊咭騽诶鄱滦那皡^(qū)悶痛間斷發(fā)作3個(gè)月,此次因氣溫驟冷復(fù)發(fā)加重2天。癥見(jiàn):心前區(qū)刺痛,固定不移,口唇發(fā)紺,怕冷,四肢欠溫,大便不成形,舌質(zhì)黯,苔薄白,脈弦澀。心電圖示Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。實(shí)驗(yàn)室檢查提示心肌酶譜正常。劉教授中醫(yī)辨證為寒犯少陽(yáng),心脈瘀滯之胸痹。治以溫散寒邪,活血消瘀之法。以柴胡桂枝干姜湯合桂枝茯苓丸加減:柴胡10 g、黃芩9 g、桂枝10 g、干姜12 g、茯苓12 g、桃仁6 g、全蝎6 g、水蛭6 g、法半夏12 g、紅參20 g、大棗6 g、炙甘草6 g。7劑,水煎服,每天1劑,早晚溫服。并囑患者注意保暖,保持心情舒暢,避免勞累。

    二診:患者胸悶痛癥狀明顯好轉(zhuǎn),僅偶感胸悶,心前區(qū)刺痛感基本消失,余癥亦好轉(zhuǎn),舌質(zhì)黯,苔薄白,脈弦澀。原方繼進(jìn)7劑。

    三診:患者胸悶癥狀消失。四肢欠溫,大便仍不成形,舌質(zhì)黯,苔薄白,脈澀。以桂枝人參湯加減:桂枝10 g、紅參20 g、白術(shù)15 g、干姜12 g、全蝎6 g、水蛭6 g、炙甘草6 g。14劑,水煎服,每天1劑,早晚溫服。隨訪半年,胸悶痛無(wú)復(fù)發(fā)。

    按 本案因患者素體脾陽(yáng)不足,內(nèi)有陳寒、痼瘀,復(fù)感外寒,寒邪直犯少陽(yáng),少陽(yáng)樞機(jī)不利,少陽(yáng)經(jīng)脈循行胸脅之野滯澀,而致胸痹,故見(jiàn)心前區(qū)刺痛,固定不移。脾陽(yáng)不足,無(wú)以溫煦四肢肌膚則怕冷,四肢欠溫;水谷精微溫運(yùn)失司,清氣在下則大便不成形。口唇發(fā)紺,舌質(zhì)黯,苔薄白,脈弦澀均為心脈瘀阻之象。治療以和法為總則,以溫消少陽(yáng)之寒瘀為旨。遂處方柴胡桂枝干姜湯合桂枝茯苓丸以溫散寒邪,活血消瘀。柴胡桂枝干姜湯在方中用以和解少陽(yáng)樞機(jī),外散風(fēng)寒,內(nèi)溫陳寒,桂枝茯苓丸用以活血消瘀,方中納入全蝎、水蛭以增強(qiáng)消瘀之力。宗中醫(yī)取類比象學(xué)說(shuō),蟲(chóng)藥善走穴、入洞,有搜風(fēng)剔絡(luò)消瘀之功。研究表明[5-6]此類蟲(chóng)藥含有抗凝成分,可有效改善微循環(huán)。

    二診患者胸悶好轉(zhuǎn),余癥亦減輕,故守原方以鞏固療效。三診患者胸悶癥狀消失,脾陽(yáng)不足證候仍在,瘀血內(nèi)阻舌脈之象亦顯,故處方桂枝人參湯加活血消瘀蟲(chóng)藥以溫運(yùn)中陽(yáng)、消解痼瘀,去瘀方可生新,邪去正氣方可固存,又合“正氣存內(nèi),邪不可干”之意。劉教授認(rèn)為胸痹責(zé)之于少陽(yáng)樞機(jī)不利,治以和解少陽(yáng)之法,臨證之時(shí)根據(jù)不同病因,予以柴胡類方靈活加減治療,常收良效。

    [1] 原雪,李福鳳,王憶勤.濕邪與冠心病的關(guān)系[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊,2013,31(3)∶499-500.

    [2] 國(guó)家心血管中心.中國(guó)心血管病報(bào)告2014[M].北京∶中國(guó)大百科全書(shū)出版社,2015.

    [3] 樊訊,王階.《傷寒論》溫陽(yáng)七法淺析[J].中醫(yī)雜志,2011,52(9)∶726-728.

    [4] 張玉龍,王夢(mèng)月,楊靜玉,等.炙甘草化學(xué)成分及藥理作用研究進(jìn)展[J].上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2015,29(3)∶99-102.

    [5] 周牡娜,譚茜,鄭潔鋼,等.全蝎純化液對(duì)凝血酶誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞LDH活性、ET-1表達(dá)的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2014,12(3)∶335-336.

    [6] 楊洪雁,張香東,劉可園,等.水蛭對(duì)血瘀證家兔血脂代謝及相關(guān)基因表達(dá)的影響[J].中國(guó)現(xiàn)代應(yīng)用藥學(xué),2013,30(9)∶959-963.

    (本文編輯: 禹佳)

    重慶市衛(wèi)生局和計(jì)劃生育委員會(huì)項(xiàng)目(ZY201602139);國(guó)家科技惠民計(jì)劃項(xiàng)目(2013GS500101-02)

    410208 長(zhǎng)沙,湖南中醫(yī)藥大學(xué)[石立鵬(碩士研究生)、杜旭勤(碩士研究生)];重慶市墊江縣中醫(yī)院心病科(趙鳳林、李艷景)

    石立鵬(1988-),2010級(jí)在讀七年制研究生。研究方向:心血管疾病。E-mail:shi95f50d03@163.com

    R256.22

    A

    10.3969/j.issn.1674-1749.2017.08.031

    2016-08-15)

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