硬通道微創(chuàng)穿刺引流治療中老年高血壓腦出血的探討

陳冬云，李寶東，王存祖

（1.丹陽市中醫(yī)院外一科，江蘇鎮(zhèn)江212300；2.江蘇省蘇北人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇揚(yáng)州225001）

硬通道微創(chuàng)穿刺引流治療中老年高血壓腦出血的探討

陳冬云1，李寶東1，王存祖2

（1.丹陽市中醫(yī)院外一科，江蘇鎮(zhèn)江212300；2.江蘇省蘇北人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇揚(yáng)州225001）

目的探討硬通道微創(chuàng)穿刺引流治療中老年高血壓腦出血的臨床療效。方法選取2011年1月至2014年6月江蘇省丹陽市中醫(yī)院和江蘇省蘇北人民醫(yī)院收治的符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的高血壓腦出血患者96例，根據(jù)手術(shù)方式不同分為開顱組（43例）和硬通道組（53例）。比較兩組患者性別、年齡、術(shù)前格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）、腦內(nèi)血腫量、術(shù)后72 h血腫清除率及再出血率，以及術(shù)后1個(gè)月病死率及格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）、術(shù)后3個(gè)月日常生活能力量表（ADL）評(píng)分等。結(jié)果硬通道組患者術(shù)后72 h再出血率、血腫清除率，術(shù)后1個(gè)月病死率，術(shù)后3個(gè)月ADL評(píng)分均低于開顱組；術(shù)后1個(gè)月GOS高于開顱組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論硬通道微創(chuàng)穿刺引流治療高血壓腦出血?jiǎng)?chuàng)傷小、設(shè)備簡單低廉、操作簡便，對(duì)偏癱、失語等功能的恢復(fù)優(yōu)于大骨瓣開顱血腫清除術(shù)，能有效提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。

顱內(nèi)出血，高血壓性/外科學(xué)；外科手術(shù)，微創(chuàng)性；硬通道

高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage， HICH）是神經(jīng)外科常見腦血管危急重癥，占腦卒中的21.0%～48.0%，病死率為42.2%～83.3%，致殘率為50.0%～85.0%［1-4］；嚴(yán)重威脅著中老年人健康。近年來有研究顯示，硬通道微創(chuàng)穿刺引流治療HICH近、遠(yuǎn)期療效均明顯優(yōu)于內(nèi)科保守治療和傳統(tǒng)開顱手術(shù)治療，病死率降至11.0%～30.0%，可能是目前幕上性腦出血最佳的治療方案［5］。本研究對(duì)江蘇省丹陽市中醫(yī)院和江蘇省蘇北人民醫(yī)院收治的53例HICH患者給予硬通道微創(chuàng)穿刺引流治療，發(fā)現(xiàn)硬通道微創(chuàng)穿刺引流對(duì)偏癱、失語等功能的恢復(fù)均有幫助，能有效提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料選取2011年1月至2014年6月江蘇省丹陽市中醫(yī)院和江蘇省蘇北人民醫(yī)院收治的HICH手術(shù)患者96例，其中男61例，女35例；平均年齡（60.51±11.40）歲；出血量均大于30 mL。96例患者均經(jīng)頭顱CT掃描證實(shí)為腦葉出血和腦深部出血，其中殼核外側(cè)型57例，殼核內(nèi)側(cè)型25例，丘腦8例，皮層下6例。按不同手術(shù)方式分為開顱組（43例）和硬通道組（53例）。

1.1.2入選標(biāo)準(zhǔn)（1）符合《神經(jīng)外科學(xué)》［6］關(guān)于HICH診斷標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)患者；（2）因腦動(dòng)脈瘤、腦血管畸形、腦創(chuàng)傷或腫瘤卒中引起的腦內(nèi)、腦干部位出血；（3）排除伴嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病患者。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法

1.2.1.1開顱組取患側(cè)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣進(jìn)顱，打開硬膜，采取經(jīng)外側(cè)裂島葉入路或經(jīng)顳葉皮層入路進(jìn)入血腫腔，清除暗紅色血腫，徹底止血，留置引流管，根據(jù)顱壓情況決定是否棄骨瓣，保護(hù)側(cè)裂血管，使其充分松解，最后關(guān)顱。根據(jù)復(fù)查頭顱CT血腫清除情況決定引流管拔除時(shí)機(jī)。

1.2.1.2硬通道組根據(jù)頭顱CT明確血腫量，準(zhǔn)確定位，選擇腦內(nèi)血腫直徑最大、離皮層最近CT掃描層面定位穿刺點(diǎn)，同時(shí)避開頭皮及顱內(nèi)重要神經(jīng)血管和重要功能區(qū)采用YL-1型顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針（北京萬特?？萍钾?zé)任有限公司）進(jìn)行穿刺，緩慢輕柔地用注射器抽吸血腫，可向血腫腔內(nèi)快速間斷推注生理鹽水粉碎血凝塊，等量置換出血腫；以首次碎吸出50.0%～60.0%血腫為宜，術(shù)后根據(jù)血腫殘留情況應(yīng)用尿激酶液化殘余血腫，使其逐步引流清除［尿激酶（2～3）萬單位/次注入血腫腔，每天1次］；術(shù)后留置引流管，每天檢測頭顱CT，根據(jù)血腫吸收引流情況決定拔除引流管時(shí)間。

1.2.2觀察指標(biāo)比較兩組患者性別、年齡、格拉斯哥昏迷評(píng)分（glasgow coma score，GCS）、腦內(nèi)血腫量，術(shù)后72 h血腫清除率［血腫清除率=（術(shù)前血腫量-術(shù)后殘余量）/術(shù)前血腫量×100%］及再出血率，以及術(shù)后1個(gè)月病死率及格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（glasgowoutcome scale，GOS）、術(shù)后3個(gè)月日常生活能力量表（activityofdailylivingscale，ADL）評(píng)分等。

1.2.3GOS評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［7］1分：死亡；2分：長期昏迷，呈去皮質(zhì)或去腦強(qiáng)直狀態(tài)，植物生存狀態(tài)，對(duì)外界環(huán)境刺激無反應(yīng)；3分：重殘，能按吩咐進(jìn)行簡單動(dòng)作，生活完全依賴他人照顧；4分：中殘，能獨(dú)立生活，生活能自理，但不能工作或回到學(xué)校學(xué)習(xí)；5分：良好，能正常工作、學(xué)習(xí)。

1.2.4ADL評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［8］1分：完全恢復(fù)日常生活；2分：部分恢復(fù)或可獨(dú)立生活；3分：依賴他人幫助、可扶拐行走；4分：臥床但意識(shí)清醒；5分：植物生存狀態(tài)或死亡。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者入院時(shí)基線情況比較兩組患者在性別、年齡、腦內(nèi)血腫量、術(shù)前GCS等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1　兩組患者入院時(shí)基線情況比較

2.2兩組患者術(shù)后72 h血腫清除率及再出血率比較硬通道組患者術(shù)后72 h血腫清除率、再出血率均較開顱組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3兩組患者術(shù)后1個(gè)月病死率及GOS、術(shù)后3個(gè)月ADL評(píng)分比較硬通道組患者術(shù)后1個(gè)月病死率、術(shù)后3個(gè)月ADL評(píng)分均低于開顱組，術(shù)后1個(gè)月GOS高于開顱組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表2　兩組患者術(shù)后72 h血腫清除率及再出血情況比較

表3　兩組患者術(shù)后1個(gè)月病死率及GOS、術(shù)后3個(gè)月ADL評(píng)分比較

3　討論

腦出血后血液凝固過程所釋放的凝血因子及血細(xì)胞分解代謝產(chǎn)物等血管活性物質(zhì)均可引起血腫周圍缺血半暗帶形成和局部顱內(nèi)壓升高，腦組織代謝紊亂，甚至缺血、壞死。早期手術(shù)清除血腫可減輕血腫占位效應(yīng)，改善腦組織局部血供，保護(hù)并改善血腫周圍半暗帶區(qū)的神經(jīng)功能，同時(shí)縮短血腫和正常組織的接觸時(shí)間，阻止血腫塊分解釋放血管活性物質(zhì)及炎癥介質(zhì)對(duì)腦組織的毒性作用［9］，使患者平穩(wěn)度過腦水腫期，促進(jìn)腦神經(jīng)功能的恢復(fù)，打破危及生命的惡性循環(huán)，降低病死率和致殘率，改善預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量及生存率［10］。

大骨瓣開顱血腫清除術(shù)是治療HICH的傳統(tǒng)手術(shù)方法，目前公認(rèn)在拯救患者生命方面?zhèn)鹘y(tǒng)大骨瓣開顱血腫清除術(shù)具有顯著優(yōu)勢。但該術(shù)式對(duì)患者創(chuàng)傷大，手術(shù)用時(shí)較長，術(shù)中失血量多，手術(shù)需在全身麻醉下進(jìn)行，對(duì)患者心、肺功能要求較高，高齡及心、肺狀況較差者往往難以耐受手術(shù)；手術(shù)可造成血腫周圍正常腦組織損傷，引起神經(jīng)功能缺失，術(shù)后腦水腫較重，去骨瓣減壓造成術(shù)后顱骨缺損，易引起神經(jīng)系統(tǒng)及多臟器系統(tǒng)并發(fā)癥，可遺留嚴(yán)重后遺癥，導(dǎo)致患者預(yù)后差，病死率較高，存活患者生活質(zhì)量不高，療效不理想［11］。

硬通道微創(chuàng)穿刺引流治療HICH具有手術(shù)簡便、無須復(fù)雜術(shù)前準(zhǔn)備、可床邊進(jìn)行手術(shù)、所需設(shè)備簡單低廉、引流管易固定、密封性高等優(yōu)點(diǎn)；采取局部麻醉，手術(shù)用時(shí)短，避免了全身麻醉的風(fēng)險(xiǎn)，尤其對(duì)高齡及一般狀況較差的患者；術(shù)中對(duì)腦組織損傷較小，術(shù)后腦水腫較輕，并發(fā)癥及感染發(fā)生率低；由于硬通道自身的局限，血腫清除率無大骨瓣開顱術(shù)高，術(shù)后血腫殘余可應(yīng)用尿激酶液化血腫自動(dòng)引流出，避免了強(qiáng)行抽吸造成腦組織損傷及再出血的發(fā)生。硬通道微創(chuàng)穿刺引流可快速引流血腫，降低顱內(nèi)壓，阻斷了血腫的細(xì)胞毒性反應(yīng)，能及早恢復(fù)損傷的神經(jīng)纖維束，利于肢體偏癱、語言功能障礙及感覺障礙等神經(jīng)功能的恢復(fù)，可有效降低病死率、提高患者生活質(zhì)量及有效減少開顱手術(shù)帶來的并發(fā)癥［12］。硬通道微創(chuàng)穿刺引流可作為中老年HICH患者有效的手術(shù)方式之一。作者認(rèn)為，對(duì)血腫量大于30 mL的皮層下及深部幕上血腫均可考慮采用該術(shù)式，幕下腦出血建議采用開顱手術(shù)，也可考慮采取該術(shù)式；對(duì)病情穩(wěn)定、意識(shí)障礙程度輕、GCS≥6分者可考慮采用該術(shù)式；對(duì)高齡和一般狀況較差不能耐受全身麻醉的開顱手術(shù)者也可考慮采用該術(shù)式；對(duì)腦干出血，意識(shí)障礙程度深，腦疝晚期，GCS＜6分，雙瞳散大，心、肺功能衰竭，去皮質(zhì)狀態(tài)，瀕臨死亡者，考慮為腦動(dòng)脈瘤或血管畸形者禁用該術(shù)式。作者對(duì)該術(shù)式的體會(huì)：（1）術(shù)前CT定位穿刺點(diǎn)注意準(zhǔn)確定位血腫中心為靶點(diǎn)，避開頭皮及顱內(nèi)重要血管神經(jīng)、重要功能區(qū)；（2）術(shù)中做好生命體征監(jiān)測，及時(shí)處理異常，控制血壓在160～140/90～100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）［13］；（3）術(shù)中抽吸血凝塊時(shí)速度勿過快，避免過大負(fù)壓抽吸造成再出血；（4）首次血腫清除量控制在50.0%～60.0%；（5）術(shù)后向血腫腔內(nèi)注入尿激酶液化血腫，促進(jìn)殘余血腫的引流；（6）術(shù)后監(jiān)測頭顱CT，在血腫清除達(dá)80.0%左右可考慮拔出引流管，避免長時(shí)間留置引流管增加顱內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，大骨瓣開顱血腫清除術(shù)在搶救患者生命方面具有一定優(yōu)勢，而硬通道微創(chuàng)穿刺引流治療HICH創(chuàng)傷小、設(shè)備簡單低廉、操作簡便，對(duì)偏癱、失語等功能的恢復(fù)優(yōu)于大骨瓣開顱血腫清除術(shù)，能有效提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。臨床神經(jīng)外科醫(yī)生需根據(jù)患者病情需要、醫(yī)生的技術(shù)能力及醫(yī)院設(shè)備條件合理選擇不同術(shù)式，從而降低病死率和致殘率及改善預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量。

［1］王忠誠，張玉琪.王忠誠神經(jīng)外科學(xué)：彩圖版［M］.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2015：829-836.

［2］Ma J，Li H，You C，et al.Accuracy of computed tomography angiography in detecting the underlying vascular abnormalities for spontaneous intracerebral hemorrhage：a comparative study and meta-analysis［J］.Neurol India，2012，60（3）：299-303.

［3］Tshikwela ML，Longo-Mbenza B.Spontaneous intracerebral hemorrhage：Clinical and computed tomography findings in predicting in-hospital mortality in Central Africans［J］.J Neurosci Rural Pract，2012，3（2）：115-120.

［4］Martini SR，F(xiàn)laherty ML，Brown WM，et al.Risk factors for intracerebral hemorrhage differ according to hemorrhage locatrion［J］.Neurology，2012，79（23）：2275-2282.

［5］Zhou H，Zhang Y，Liu L，et al.Minimally invasive stereotactic puncture and thrombolysis therapy improves long-term outcome after acute intracerebral hemorrhage［J］.J Neurol，2011，258（4）：661-669.

［6］趙繼宗.神經(jīng)外科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：527-531.

［7］韋以存，李廷陽.神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下醫(yī)用生物蛋白膠在高血壓腦出血開顱術(shù)中的應(yīng)用［J］.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2007，2（6）：544-545.

［8］Qureshi AI，Mendelow AD，Hanley DF.Intracerebral hemorrhage［J］.Lancet，2009，373（9675）：1632-1644.

［9］李寶東，王存祖，陳冬云，等.經(jīng)外側(cè)裂-島葉與經(jīng)皮質(zhì)入路血腫清除術(shù)治療高血壓性基底節(jié)出血的比較［J］.國際腦血管病雜志，2014，22（12）：911-914.

［10］Shimamura N，Munakata A，Naraoka M，et al.Decompressive hemi-craniectomy is not necessary to rescue supratentorial hypertensive intracerebral hemorrhage patients：consecutive single-center experience［J］.Acta Neurochir Suppl，2011，111：415-419.

［11］白冬松，孫志剛，包金鎖，等.高血壓腦出血的外科治療研究［J］.內(nèi)蒙古民族大學(xué)學(xué)報(bào)：自然科學(xué)版，2013，28（1）：99-101.

［12］胡長林，呂涌濤，李志超.顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除技術(shù)規(guī)范：2014版［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：127-138.

［13］張紅，周俊山.急性腦出血的血壓管理［J］.國際腦血管病雜志，2013，21（10）：787-791.

Study on hard tunnel minimally invasive puncture drainage for treating middle age and elderly hypertensive cerebral hemorrhage

Chen Dongyun1，Li Baodong1，Wang Cunzu2（1.First Department of Surgery，Danyang Municipal Hospital of Traditional Chinese Medicine，Zhenjiang，Jiangsu 212300，China；2.Department of Neurosurgery，Subei People′s Hospital，Yangzhou，Jiangsu 225001，China）

ObjectiveTo investigate the clinical effect of hard tunnel minimally invasive puncture and drainage in the treatment of middle age and elderly patients with hypertensive cerebral hemorrhage.MethodsNinety-six patients with hypertensive intracerebral hemorrhage meeting the diagnostic standard in our hospitals from January 2011 to June 2014 were selected and divided into the craniotomy group（43 cases）and hard channel group（53 cases）according to the operation modes.The gender，age，preoperative GCS score，preoperative hematoma volume，hematoma clearance rate and re-bleeding rate at postoperative 72 h，mortality rate and GOS score at postoperative 1 month，ADL score at postoperative 3 months were compared between the two groups.ResultsThe re-bleeding rate and hematoma clearance rate at postoperative 72 h，mortality rate at postoperative 1 month and ADL score at postoperative 3 months in the hard channel group were lower than those in the craniotomy group；the GOS score at postoperative 1 month was higher than that in the craniotomy group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.ConclusionThe hard tunnel minimally invasive puncture drainage for treating hypertensive cerebral hemorrhage has small trauma，simple and cheap equipment，easy operation，its effect on the functional recovery of hemiplegia and aphasia is superior to the big bone flap craniotomy，which can effectively improve the quality of life of patients after operation.

Intracranial hemorrhage，hypertensive/surgery；Surgical procedures，minimally invasive；Hard tunnel

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.12.018

A

1009-5519（2016）12-1830-03

陳冬云（1969-），副主任醫(yī)師，主要從事顱腦損傷、腦血管疾病救治工作。

（2016-02-27）