靜脈注射艾司洛爾對全身麻醉手術(shù)患者血鉀水平的影響

鄭業(yè)英，盧彬，劉睿

（自貢市第四人民醫(yī)院麻醉科，四川643000）

靜脈注射艾司洛爾對全身麻醉手術(shù)患者血鉀水平的影響

鄭業(yè)英，盧彬，劉睿

（自貢市第四人民醫(yī)院麻醉科，四川643000）

目的觀察靜脈注射艾司洛爾對全身麻醉手術(shù)患者血鉀水平及血流動力學的影響，提高其用藥安全性。方法選擇2014年9月至2015年3月該院收治的腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者100例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅰ～Ⅱ級，按隨機數(shù)字表法分為研究組和對照組，每組50例。研究組插管前2 min靜脈注射艾司洛爾0.75 mg/kg，對照組插管前2 min靜脈注射等量生理鹽水。兩組患者均在麻醉誘導及用藥前（T0），用藥后5 min（T1）、15 min（T2）、30 min（T3）監(jiān)測動脈血鉀水平、心率（HR）、平均動脈壓（MBP）、血乳酸水平和pH值變化情況。結(jié)果研究組患者T1、T2時血鉀水平較T0、T3時明顯升高，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；對照組患者T1、T2時血鉀水平較T0、T3時無明顯變化，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；研究組患者T1、T2時血鉀水平均較對照組升高，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；研究組患者各時間點HR、MBP無明顯變化，對照組患者T1、T2時HR、MBP升高，且與研究組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者T3時MBP、HR、動脈血鉀水平與T0時比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），且組間比較，差異也均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組患者各時間點血乳酸水平及pH值均無明顯變化，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；對照組患者中于氣管插管后出現(xiàn)心動過速18例，研究組患者均無心血管不良事件的發(fā)生。結(jié)論氣管插管前靜脈注射艾司洛爾0.75 mg/kg可抑制心血管過度應(yīng)激反應(yīng)，但會導致血鉀水平一過性升高，應(yīng)用時須注意血鉀水平升高可能引起的不良反應(yīng)，以保障患者安全。

鉀；麻醉，全身；膽囊切除術(shù)，腹腔鏡；應(yīng)激；艾司洛爾

氣管插管是圍術(shù)期對機體最大的刺激之一，其產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)甚至超過手術(shù)本身，常導致患者血壓升高、心率增快，致使心肌耗氧量瞬時急劇升高，對伴心、腦血管疾病患者可能誘發(fā)心肌缺血、心律失常、腦出血等不良事件。在麻醉誘導過程中不能一味以加深麻醉抑制插管反應(yīng)，過深麻醉可能導致嚴重低血壓、重要器官灌注不足等嚴重并發(fā)癥，故在臨床麻醉過程中常適當應(yīng)用血管活性藥物減輕氣管插管帶來的應(yīng)激反應(yīng)。其中艾司洛爾作為一種超短效高選擇性β1受體阻滯劑被廣泛用于減輕氣管插管所引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)［1-3］。但艾司洛爾除可減輕插管時的應(yīng)激反應(yīng)外是否有其他不良反應(yīng)？對機體內(nèi)環(huán)境、電解質(zhì)是否有影響？是臨床應(yīng)用中需要關(guān)注的問題。現(xiàn)將本院2014年9月至2015年3月對100例腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者應(yīng)用艾司洛爾的臨床觀察總結(jié)如下。

1　資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料選取本院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者100例，按隨機數(shù)字表法分為研究組和對照組，每組50例。本研究通過本院倫理委員會批準，患者均于術(shù)前簽署知情同意書。

1.1.2入選標準（1）年齡30～55歲；（2）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅰ～Ⅱ級。

1.1.3排除標準（1）氣管插管困難；（2）心律失常、心臟疾病、高血壓、哮喘或高反應(yīng)性氣道疾病及其他嚴重器質(zhì)性疾病者。

1.2方法

1.2.1麻醉方法及維持患者入室后開放靜脈通道，進行橈動脈穿刺置管，采集動脈血標本，同時應(yīng)用監(jiān)護儀（mindray DC-53109539）監(jiān)測有創(chuàng)血壓、心率（heart rate，HR）、脈搏血氧飽和度（pulsed oxygen saturation，SpO2）、呼氣末二氧化碳分壓（end-expired partial pressure ofcarbon dioxide，PETCO2）等。給予復方乳酸鈉以生理需要量及麻醉手術(shù)因素導致的體液喪失量補液治療。麻醉誘導：兩組患者均順次靜脈給予咪唑安定（宜昌人福藥業(yè)有限公司，批號：1151004A2）0.04 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限公司，批號：1151016A1）0.4 μg/kg、丙泊酚（四川國瑞藥業(yè)有限公司，批號：1501061XLH112）1.0 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號：15022817）0.15 mg/kg；其后研究組靜脈注射艾司洛爾（齊魯制藥有限公司，批號：6A0012005）0.75 mg/kg［4］，對照組靜脈注射等量生理鹽水。給藥2 min后由同一名經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)生于麻醉喉鏡下經(jīng)口明視氣管插管，無插管困難。麻醉維持：氣管插管后采用機械間歇正壓通氣模式，調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)維持PETCO2于35～45 mmHg（1 mm Hg=0.133 kPa），SpO2于99%～100%，七氟醚（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批號：14082331）吸入維持腦電雙頻指數(shù)為45～55，靜脈持續(xù)泵注舒芬太尼0.25 μg/（kg·h）及順苯磺酸阿曲庫銨0.1 mg/（kg·h）至手術(shù)結(jié)束。術(shù)中保持頭高腳低位（30°），氣腹壓12 mm Hg，手術(shù)均由同一名操作熟練的手術(shù)醫(yī)生進行。

1.2.2觀察指標記錄兩組患者誘導前（T0），給藥后5 min（T1）、15 min（T2）、30 min（T3）平均動脈壓（mean artery bloodpressure，MBP）、HR，同時用血氣分析儀（SIEMENSSN 35077）測量患者動脈血鉀、血乳酸水平及pH值等，記錄心血管不良事件（心動過速即HR＞100次/分、心動過緩即HR＜60次/分）。

1.3統(tǒng)計學處理應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，組間比較采用配對t檢驗，組內(nèi)比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者一般資料比較兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)等比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2兩組患者MBP、HR、動脈血鉀水平、血乳酸水平和pH值比較研究組患者T1、T2時血鉀水平較T0、T3時明顯升高，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；對照組患者T1、T2時血鉀水平較T0、T3時無明顯變化，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；研究組患者T1、T2時血鉀水平均較對照組升高，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；研究組患者各時間點HR、MBP無明顯變化，對照組患者T1、T2時HR、MBP升高，且與研究組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者T3時MBP、HR、動脈血鉀水平與T0時比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），且組間比較，差異也均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組患者各時間點血乳酸水平及pH值均無明顯變化，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表1　兩組患者一般資料比較（±s）

注：-表示無此項。

組別研究組對照組n年齡（歲）體質(zhì)量（kg）體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2）50 50 tP --42.00±4.20 44.00±5.50 0.279 1 0.780 2 64.00±3.70 62.00±4.20 1.414 2 0.157 3 23.00±3.00 22.00±2.50 1.810 7 0.070 2

表2　兩組患者MBP、HR、動脈血鉀水平、血乳酸水平和pH值比較（±s）

表2　兩組患者MBP、HR、動脈血鉀水平、血乳酸水平和pH值比較（±s）

觀察指標HR（次/分）研究組（n=50）對照組（n=50）T0T1T2T3tP 80.00±10.20 78.00±13.40 0.839 8＞0.05 78.00±7.80 95.00±9.60 9.718 3＜0.05 81.00±8.90 90.00±9.70 4.834 2＜0.05 82.00±9.70 80.00±8.50 1.096 5＞0.05 MBP（mm Hg）研究組（n=50）對照組（n=50）tP 80.00±12.40 78.00±15.20 0.720 9＞0.05 77.00±13.40 97.00±14.60 7.136 3＜0.05 78.00±8.90 92.00±10.30 7.272 4＜0.05 82.00±9.70 81.00±11.60 0.467 6＞0.05動脈血鉀（mmol/L）研究組（n=50）對照組（n=50）tP 3.60±1.05 3.50±1.21 0.441 4＞0.05 4.80±1.52 3.60±1.73 3.684 6＜0.05 4.70±1.37 3.50±1.08 4.864 0＜0.05 3.80±1.04 3.70±1.51 0.385 7＞0.05血乳酸（mmol/L）研究組（n=50）對照組（n=50）tP 1.50±0.52 1.40±0.87 0.697 6＞0.05 1.60±0.55 1.50±0.82 0.716 2＞0.05 1.50±0.45 1.50±0.51 1.039 6＞0.05 1.60±0.77 1.60±0.93 0.292 8＞0.05 pH研究組（n=50）對照組（n=50）tP 7.40±0.14 7.38±0.20 0.579 3＞0.05 7.36±0.24 7.33±0.58 0.338 0＞0.05 7.34±0.32 7.29±0.67 0.476 2＞0.05 7.35±0.43 7.28±0.87 0.510 0＞0.05

2.3兩組患者心血管不良事件發(fā)生率比較對照組患者中于氣管插管后出現(xiàn)心動過速18例（36%），研究組患者均無心血管不良事件的發(fā)生，對照組心血管不良事件發(fā)生率與研究組比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=3.5542，P＜0.05）。

3　討論

作為現(xiàn)代麻醉的一個重要組成部分β受體阻滯劑被用于減輕圍術(shù)期各種傷害刺激所產(chǎn)生的心血管應(yīng)激反應(yīng)，其中艾司洛爾起效迅速、作用時間短、高β1受體選擇性、可控性強成為圍術(shù)期最常用的抗交感活性藥物之一，臨床常用于防治圍術(shù)期心血管反應(yīng)和控制性降血壓［5-6］。但β受體阻滯劑對血鉀的影響鮮為人知，相關(guān)研究極少，為此本研究觀察了靜脈注射艾司洛爾對全身麻醉手術(shù)患者血鉀水平的影響程度及作用時間，旨在為臨床合理用藥提供參考。

β受體阻滯劑可通過阻斷Gs蛋白藕聯(lián)受體抑制腺苷酸環(huán)化酶活性，降低細胞質(zhì)內(nèi)環(huán)磷酸鳥苷水平，從而減弱鈉-鉀依賴腺苷三磷酸（adenosine triphosphoric acid，ATP）酶活性，鉀離子細胞內(nèi)流減少，導致血鉀水平升高［7］。由于體內(nèi)鉀總量不變［8］，艾司洛爾作為超短效β受體阻滯劑，半衰期短，當作用消失后鉀離子細胞內(nèi)流恢復正常水平，血鉀逐漸回歸至用藥前水平。與此同時，有研究表明，β受體激動劑——沙丁胺醇等可降低血鉀水平［9］，其作用原理為沙丁胺醇激活鈉-鉀依賴ATP酶活性促進鈉-鉀交換，促使鉀離子由細胞外向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，從側(cè)面佐證了艾司洛爾使血鉀水平升高的作用機制［10］。本研究也發(fā)現(xiàn)，在麻醉誘導期間靜脈注射艾司洛爾可導致血鉀水平明顯升高，血鉀水平升高時間與艾司洛爾作用時間呈正相關(guān)，其一過性升高血鉀作用明確，故臨床應(yīng)用艾司洛爾時需對此作用給予格外關(guān)注。

鉀離子是維持細胞生理活動的重要陽離子，在保持機體正常滲透壓及酸堿平衡、參與糖及蛋白代謝、保證神經(jīng)肌肉正常功能等方面具有重要作用，對心肌電生理特性的影響在圍術(shù)期尤為重要［11-12］。血鉀水平升高時心肌細胞膜對鉀離子通透性增高，導致心肌興奮性降低、自律性降低、傳導性降低、收縮性減弱。高鉀血癥時可引起心臟傳導延緩和單向阻滯，導致嚴重心律失常，甚至發(fā)生致命性心室顫動和心搏驟停［13］。但本研究未在應(yīng)用艾司洛爾的研究組患者中發(fā)現(xiàn)心律失常者，考慮與本研究設(shè)定了嚴格的入選標準，排除了可能出現(xiàn)高血鉀癥與心律失?；颊?，且艾司洛爾應(yīng)用劑量較小及血鉀水平升高未超過正常范圍有關(guān)。雖然高血鉀對其他多個器官系統(tǒng)也有一定程度影響，但由于艾司洛爾引起血鉀水平升高時間較短，且停藥后迅速恢復，故臨床和本研究均未發(fā)現(xiàn)各系統(tǒng)相關(guān)不良反應(yīng)。

本研究證實，麻醉誘導時靜脈注射艾司洛爾0.75mg/kg雖可有效抑制氣管插管引起的心血管應(yīng)激反應(yīng)，但其對血鉀的一過性升高效應(yīng)較明顯。在本身存在高鉀血癥、大面積燒傷、擬應(yīng)用琥珀膽堿誘導等各種潛在高血鉀可能的患者中可能會導致更加嚴重的高鉀血癥，誘發(fā)惡性心律失常，甚至心室顫動和心搏驟停，存在極大的安全隱患，故應(yīng)嚴格把握應(yīng)用艾司洛爾的適應(yīng)證、禁忌證，避免不良反應(yīng)，保障圍術(shù)期安全。

綜上所述，氣管插管前靜脈注射艾司洛爾0.75 mg/kg可抑制心血管過度應(yīng)激反應(yīng)，但其會導致血鉀水平一過性升高，應(yīng)用時須注意血鉀水平升高可能引起的不良反應(yīng)，保障患者生命安全。

［1］Yavascaoglu B，Kaya FN，Baykara M，et al.A comparison of esmolol and dexmedetomidine for attenuation of intraocular pressure and haemodynamic responses to laryngoscopy and tracheal intubation［J］.Eur J Anaesthesiol，2008，25（6）：517-519.

［2］Srivastava VK，Agrawal S，Gautam SK，et al.Comparative evaluation of esmolol and dexmedetomidine for attenuation of sympathomimetic response to laryngoscopy and intubation in neurosurgical patients［J］.J Anaesthesiol Clin Pharmacol，2015，31（2）：186-190.

［3］賀聿國，趙霖.艾司洛爾對胸腔鏡手術(shù)雙腔支氣管插管時心血管反應(yīng)的影響［J］.海南醫(yī)學，2012，23（21）：38-39.

［4］陳道冰.艾司洛爾預(yù)防氣管插管心血管反應(yīng)最佳劑量探討［J］.海南醫(yī)學，2014，25（18）：2759-2760.

［5］Bebawy JF，Houston CC，Kosky JL，et al.Nicardipine is superior to esmolol for the management of postcraniotomy emergence hypertension：a randomized open-label study［J］.Anesth Analg，2015，120（1）：186-192.

［6］周燕艷，王天龍，吉曉琳.全麻期間連續(xù)輸注艾司洛爾對高血壓患者內(nèi)臟氧合的影響［J］.臨床麻醉學雜志，2008，24（2）：129-131.

［7］殷健，郭會彩，王永利.腎上腺素能受體對心肌鈉鉀泵的亞基特異性調(diào)節(jié)［J］.中國藥理學通報，2011，27（2）：156-158.

［8］金惠銘，王建枝.病理生理學［M］.7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：30-35.

［9］陽光生，張興毅，蔣崇慧，等.沙丁胺醇霧化吸入致低鉀血癥的臨床分析［J］.中國急救醫(yī)學，2007，27（4）：380-382.

［10］詹倩，楊文銀，曹建國.沙丁胺醇對血鉀濃度的影響及其兩面性［J］.中國實用醫(yī)學，2008，3（16）：186-188.

［11］Haring B，Wang W，Lee ET，et al.Effect of Dietary Sodium and Potassium Intake on Left Ventricular Diastolic Function and Mass in Adults≤40 Years（from the Strong Heart Study）［J］.Am J Cardiol，2015，115（9）：1244-1248.

［12］Schnyder A，Hüsler C，Binet I.Hyperkalemia-what the general practitioner must know［J］.Praxis（Bern 1994），2015，104（7）：335-339.

［13］Decher N，Kiper AK，Rolfes C，et al.The role of acid-sensitive two-pore domain potassium channels in cardiac electrophysiology：focus on arrhythmias［J］.Pflugers Arch，2015，467（5）：1055-1067.

Influence of intravenous esmolol on blood potassium level in patients with general anesthesia surgery

Zheng Yeying，Lu Bin，Liu Rui
（Department of Anesthesiology，Zigong Municipal Fourth People′s Hospital，Zigong，Sichuan 643000，China）

ObjectiveTo observe the influence of intravenous esmolol on blood potassium level and hemodynamics in the patients with general anesthesia surgery for increasing its medication safety.MethodsTotally 100 cases of laparoscopic cholecystectomy in our hospital from September 2014 to March 2015，ASA gradeⅠ～Ⅱ，were selected and divided into the research group and the control group according to the random number table method，50 cases in each group.The research group was intravenously injected by esmolol 0.75 mg/kg at 2 min before intubation，while the control group by the same amount of normal saline.The arterial blood potassium，heart rate（HR），mean arterial pressure（MBR），blood lactic acid and pH value were detected before anesthetic induction and medication（T0），at 5 min（T1），15 min（T2），30 min（T3）min after medication.ResultsThe blood potassium level at T1，T2in the research group was significantly increased compared with that at T0and T3，the difference was statistically significant（P＜0.05）；the blood potassium level at T1，T2in the control group had no obvious change compared with that at T0and T3，the difference was not statistically significant（P＞0.05）；the blood potassium level at T1and T2in the research group were higher than that in the control group，the difference had statistical significance（P＜0.05）；HR and MBP at each time point in the research group had no obvious change，while which at T1and T2in the control group were increased，showing statistical difference compared with the research group（P＜0.05）；MBP，HR and arterial blood potassium level in the two groups had no statistical difference between at T3and T0（P＞0.05），moreover the difference between the groups had no statistical significance（P＞0.05）；blood lactic acid level and pH value at each time point in the two groups had no obvious change，the difference was not statistically significant（P＞0.05）；18casesoftachycardiainthecontrolgroupoccurredafterintubation，butno adverse cardiovasculareventsoccurred in the research group.ConclusionIntravenous esmolol 0.75 mg/kg before tracheal intubation can inhibit excessive cardiovascular stress response，but could lead to blood potassium level transient elevation，so its application should pay attention to that increased blood potassium level could cause the adverse reaction for ensuring the patient′s safety.

Potassium；Anesthesia，general；Cholecystectomy，laparoscopic；Stress；Esmolol

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.12.016

A

1009-5519（2016）12-1825-03

鄭業(yè)英（1987-），主要從事臨床麻醉工作。

（2016-03-06）