城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保統(tǒng)籌探究

摘要：國務(wù)要求全國各省區(qū)要在2016年底前建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的大病保險制度。這使得全國各省區(qū)都在進(jìn)行大病保險統(tǒng)籌建設(shè)。本文通過分析國內(nèi)各省區(qū)城鄉(xiāng)居民大病保險的發(fā)展現(xiàn)狀，找出發(fā)展過程中的問題，從而提出有針對性的建議，以促進(jìn)大病保險在我國順利健康發(fā)展。

關(guān)鍵詞：大病醫(yī)保；統(tǒng)籌；城鄉(xiāng)一體化；二元化結(jié)構(gòu)；商業(yè)保險

中圖分類號：F842.684 文獻(xiàn)識別碼：A 文章編號：1001-828X（2016）024-0000-01

城鄉(xiāng)居民大病保險是對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的一種補充保險制度。是針對一些重特大疾病提供醫(yī)療幫助的保險制度。其目的是為了防止城鄉(xiāng)居民因病致貧，因病返貧，降低我國居民醫(yī)療費用的有效手段。而城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保統(tǒng)籌是指我原先實行的是城鄉(xiāng)二元化醫(yī)療保險結(jié)構(gòu)，城鎮(zhèn)居民享受居民醫(yī)保，農(nóng)村居民享受新農(nóng)合（保），城鎮(zhèn)居民的報銷比例高于農(nóng)村居民，形成二元化結(jié)構(gòu)，不利于社會主義公平性原則。期后國家出臺政策要求全國各省區(qū)要在2016年底前統(tǒng)籌大病醫(yī)保城鄉(xiāng)一體化，建立覆蓋城鄉(xiāng)的居民的大病醫(yī)保體系，其報銷比例不低于自付醫(yī)療費用的50%。

一、鄉(xiāng)居民大病保險國內(nèi)現(xiàn)狀

青島利用自身發(fā)展的優(yōu)勢建立了一套獨特的大病醫(yī)保體系，其對于大病患者實行三方面救助：特藥救助、特材救助和大額救助。其中特藥救助和特材救助針對的是惡性腫瘤和罕見病等重大疾病，醫(yī)保部門對相關(guān)疾病的特效藥進(jìn)行確認(rèn)，把治療效果好且無法用其他藥品替代的藥物定為特藥特材，并與相關(guān)廠家聯(lián)系以降低藥物費用，并且針對病人的購藥費用予以二次報銷，報銷比例為實付醫(yī)藥金額的70%。

上海市在2015年實行覆蓋全上海人口的大病醫(yī)保政策。它規(guī)定在全市范圍內(nèi)的參保人員因重癥尿毒癥透析治療、腎移植抗排異治療、惡性腫瘤治療、部分精神病病種治療，所發(fā)生的基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的個人自負(fù)費用，由城鎮(zhèn)居民大病保險資金再報銷50%。這一政策基本覆蓋上海人口的50%，并取得一定效果。

二、城鄉(xiāng)居民大病保險存在問題

（一）地方政府不能有效貫行具體醫(yī)療保險改革措施

我國的醫(yī)療保障制度改革一向是采取分批漸進(jìn)的形式來進(jìn)行的。首先，我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展不均衡，東西部經(jīng)濟(jì)水平發(fā)展懸殊，且民族眾多管理方式多樣化；其次，在農(nóng)村和城市的具體經(jīng)濟(jì)環(huán)境差異。這些都使得各地的經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡和地區(qū)具體政策的不一致。這些差異都阻礙了地方政府進(jìn)一步貫徹上級具體醫(yī)療保險改革政策的發(fā)展。

（二）社會保障機構(gòu)面臨籌資困難的問題

目前，大病醫(yī)療保險是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的補充，進(jìn)行二次報銷。其所采取的政策是自覺自愿參加，然而自主自愿的政策在很大程度上也成為我國社會保險機構(gòu)籌資困難的重要原因。

（三）社會醫(yī)療機構(gòu)與商業(yè)保險公司缺乏溝通與合作

早在相關(guān)部門開始將大病醫(yī)療保險納入社會基本保險制度范圍以前，就有不少的商業(yè)保險公司已經(jīng)推出過一系列不同類別的應(yīng)對大病醫(yī)療的商業(yè)保險。但是社會醫(yī)療保險機構(gòu)與商業(yè)醫(yī)療保險機構(gòu)之間缺乏必要的溝通，很難做到信息交流從而相互完善。

（四）各地區(qū)缺乏有針對性的個性化細(xì)則指導(dǎo)

政府購買大病保險對于我國現(xiàn)存的保險制度來說，還是一種比較新穎的創(chuàng)新制度，而我國各省區(qū)之間具體情況又存在較大差異，都導(dǎo)致大病醫(yī)療保險的具體實施會產(chǎn)生差異。然而各地區(qū)恰恰缺乏一套完整且具有針對性的實施細(xì)則，也缺乏相關(guān)的理論關(guān)注度和高素質(zhì)的保險也相關(guān)人才，讓執(zhí)行部門在執(zhí)行過程中缺乏動力和指導(dǎo)。

三、對策建議

（一）強化政府責(zé)任，加大政府監(jiān)督力度

地方政府不能有效貫徹具體醫(yī)療保險的改革措施，究其根本原因是各省區(qū)之間發(fā)展不平衡。經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)、交通、醫(yī)療水平、文化等各方面的差異導(dǎo)致各地醫(yī)療保險推行的不同，需要因時因地制宜，但是由于執(zhí)行力方面的不同也影響醫(yī)療保險的推行。

商業(yè)保險公司承接城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保不等于政府放棄其責(zé)任，保險的主要責(zé)任人還是政府，政府責(zé)任不但沒有降低，還因此得到提升。政府需要嚴(yán)格把關(guān)，加大監(jiān)督管理義務(wù)，在大病保險的運行過程中發(fā)揮重要的指導(dǎo)作用，為居民報銷費用提供便利。政府在監(jiān)督保險公司和醫(yī)院的同時還要進(jìn)行雙向三方監(jiān)督，以制衡各個分支權(quán)利，達(dá)到監(jiān)督效果，除了雙向監(jiān)督，更要進(jìn)行社會監(jiān)督，依靠群眾力量，使大病醫(yī)保公開化、透明化。

（二）引入商業(yè)保險機構(gòu)，發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢

商業(yè)保險公司在保險條款制定、保險簽訂準(zhǔn)入、保險理賠方式、保險款項支付方面都有豐富的經(jīng)驗，比政府機關(guān)和相關(guān)經(jīng)辦團(tuán)體都更加專業(yè)。保險公司經(jīng)辦人員眾多，在了解居民疑問，解決居民困惑方面更加得心應(yīng)手，其在醫(yī)院設(shè)立專門的監(jiān)管部門以監(jiān)督醫(yī)院在大病保險方面的操作規(guī)程。

（三）官辦分離，大力促進(jìn)民營機構(gòu)發(fā)展

在市場經(jīng)濟(jì)條件下，醫(yī)療體系也應(yīng)當(dāng)向市場化民營化推進(jìn)。政策大力指導(dǎo)民營機構(gòu)發(fā)展，打破公立醫(yī)院壟斷格局，讓市場做好調(diào)節(jié)工作，促進(jìn)優(yōu)秀的醫(yī)生分散到各階層醫(yī)院，充分利用分級診療合理分配醫(yī)療資源。

（四）開辟大病保險綠色通道，提高患者看病效率

開辟大病保險綠色通道主要有兩個方面，一是開辟大病醫(yī)療綠色通道，加快大病診治，二是開辟大病保險報銷綠色通道，加快報銷時間。各種效率提高最終導(dǎo)致大病醫(yī)保使用人數(shù)的增加，一優(yōu)質(zhì)的服務(wù)讓大病患者滿意。

（五）加大宣傳力度，灌輸醫(yī)保意識

為有效解決大病醫(yī)保參保人數(shù)不高的問題，各級部分要加大宣傳力度，深入各個基層進(jìn)行宣傳，尤其是偏遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū)和少數(shù)民族地區(qū)。充分利用電子新媒體，利用手機短信，網(wǎng)絡(luò)媒體，大眾傳播媒體以及公開講座，醫(yī)院介紹等有效手段，讓群眾充分了解大病醫(yī)保，了解大病醫(yī)保的適用范圍和適用醫(yī)院，以降低因病返貧因病致貧率。

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作者簡介：周宇浩（1991-），男，漢族，山西太原人，碩士，云南財經(jīng)大學(xué)經(jīng)濟(jì)研究院，研究方向：社會保障。