氯胺酮在高危產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)全麻中對(duì)新生兒Apgar評(píng)分、血?dú)饧吧窠?jīng)行為影響

石春生，王允鋒，邵麗娜，王　林

(首都醫(yī)科大學(xué)密云教學(xué)醫(yī)院，北京 101500)

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氯胺酮在高危產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)全麻中對(duì)新生兒Apgar評(píng)分、血?dú)饧吧窠?jīng)行為影響

石春生，王允鋒，邵麗娜，王林

(首都醫(yī)科大學(xué)密云教學(xué)醫(yī)院，北京 101500)

目的探討在高危產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)全麻中應(yīng)用氯胺酮對(duì)新生兒Apgar評(píng)分、血?dú)饧吧窠?jīng)行為的影響。方法選擇擬行剖宮產(chǎn)術(shù)的高危產(chǎn)婦60例作為研究對(duì)象，ASAⅡ級(jí)或Ⅲ級(jí)，隨機(jī)分為觀察組(n=30)和對(duì)照組(n=30)，對(duì)照組行腰硬聯(lián)合麻醉，觀察組行氯胺酮全麻，比較2組新生兒血?dú)庵怠pgar評(píng)分及神經(jīng)行為評(píng)分(NBNA)，并比較2組產(chǎn)婦麻醉前(t1)，切皮時(shí)(t2)及手術(shù)開始10 min(t3)、20 min(t4)、30 min(t5)，手術(shù)結(jié)束時(shí)(t6)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度[Sp(O2)]。結(jié)果觀察組產(chǎn)婦t2～t6時(shí)點(diǎn)MAP均低于對(duì)照組(P均<0.05)，t5、t6時(shí)點(diǎn)HR均低于對(duì)照組(P均<0.05)；2組產(chǎn)婦不同時(shí)刻Sp(O2)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組新生兒氧分壓[p(O2)]、血氧飽和度[Sa(O2)]顯著高于對(duì)照組(P均<0.05)；2組新生兒NBNA評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論在高危產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中，氯胺酮全麻提高了新生兒缺氧耐受性，有利于維持產(chǎn)婦圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，且對(duì)新生兒呼吸、神經(jīng)行為無明顯影響，值得臨床重視。

氯胺酮；剖宮產(chǎn)；全麻；高危產(chǎn)婦；新生兒

臨床中， 由于全麻藥物可能會(huì)對(duì)新生兒的呼吸產(chǎn)生抑制作用，因而剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉方式大多為椎管內(nèi)麻醉，不過對(duì)于有椎管內(nèi)麻醉禁忌證或者有妊娠高血壓綜合征、妊娠糖尿病等妊娠并發(fā)癥的高危產(chǎn)婦，較為安全的麻醉方式仍是全身麻醉[1]。高危產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)術(shù)中雖然有多種全麻藥物可以選擇，但是絕大多數(shù)全麻藥物并無鎮(zhèn)痛作用，導(dǎo)致在切皮、氣管插管時(shí)產(chǎn)婦會(huì)表現(xiàn)出較強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)產(chǎn)婦造成不良影響[2]。氯胺酮是目前臨床中唯一具有鎮(zhèn)痛作用的全麻藥物，多用于剖宮產(chǎn)圍術(shù)期的鎮(zhèn)痛、全麻誘導(dǎo)等[3-4]。本研究分析了氯胺酮在高危產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)全麻中對(duì)新生兒Apgar評(píng)分、血?dú)饧吧窠?jīng)行為的影響，旨在為臨床治療提供參考依據(jù)?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選擇2014年8月—2015年12月在我院行剖宮產(chǎn)術(shù)的高危產(chǎn)婦60例作為研究對(duì)象，入選標(biāo)準(zhǔn)：①美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)[5]；②均伴有并發(fā)癥；③對(duì)本研究所用藥品無過敏史；④無凝血功能障礙及異常出血史；⑤無急慢性感染癥狀；⑥均為單胎妊娠；⑦氣道Mallampati試驗(yàn)為1～2級(jí)[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤及嚴(yán)重心、肝、腎等臟器官功能不全者；②既往有心率異常及心傳導(dǎo)異常病史者；③存在精神或者智力疾病者；④術(shù)前存在胎兒窘迫者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)研究同意，并與產(chǎn)婦及家屬簽署知情同意書。60例產(chǎn)婦按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(n=30)和對(duì)照組(n=30)，2組產(chǎn)婦一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2方法2組產(chǎn)婦術(shù)前均未應(yīng)用鎮(zhèn)痛或者鎮(zhèn)靜類藥物，進(jìn)入手術(shù)室后面罩吸氧，建立靜脈通道，行心率(HR)、脈搏血氧飽和度[Sp(O2)]、常規(guī)心電監(jiān)測。在此基礎(chǔ)上，觀察組依次注射氯胺酮1 mg/kg、司可林100 mg、烏拉地爾15 mg，1 min后去氮給氧，氣道表面麻醉之后給予氣管插管，在插管時(shí)助手要壓迫產(chǎn)婦環(huán)狀軟骨。給藥4～6 min內(nèi)剖出胎兒，然后給予阿曲庫銨、瑞芬太尼、丙泊酚維持麻醉，于手術(shù)結(jié)束前10～15 min時(shí)停藥。對(duì)照組給予腰硬聯(lián)合麻醉，取產(chǎn)婦L2—3間隙作為穿刺點(diǎn)，腰麻藥物為布比卡因，劑量為8 mg，以腦脊液稀釋至1.6 mL，以3～5 s 1mL的速度注射，產(chǎn)婦翻身平臥之后靜脈注射10～15 mg麻黃堿，如果患者血壓過低則再次靜脈注射10～15 mg麻黃堿。

表1　2組產(chǎn)婦一般資料比較

1.3觀察指標(biāo)觀察2組產(chǎn)婦麻醉前(t1)，切皮時(shí)(t2)及手術(shù)開始10 min(t3)、20 min(t4)、30 min(t5)，手術(shù)結(jié)束時(shí)(t6)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、Sp(O2)，胎兒剖出后即刻抽取臍帶血行血?dú)夥治觯ㄑ醴謮篬p(O2)]、pH值、二氧化碳分壓[p(CO2)]、血氧飽和度[Sa(O2)]、剩余堿(BE)值；于1，5 min行Apgar評(píng)分；于剖出后第3天行神經(jīng)行為(NBNA)評(píng)分[7]，共包括一般評(píng)估、原始反射、主動(dòng)肌張力、被動(dòng)肌張力和行為能力5個(gè)維度20項(xiàng)內(nèi)容，采用3級(jí)評(píng)分法(0～2分)進(jìn)行評(píng)價(jià)，滿分40分，得分越高表示新生兒的神經(jīng)行為能力越高。

2　結(jié)　　果

2.12組產(chǎn)婦不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較2組t2～t6時(shí)點(diǎn)MAP均明顯低于t1時(shí)點(diǎn)，t5、t6時(shí)點(diǎn)HR均明顯低于t1時(shí)點(diǎn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；觀察組t2～t6時(shí)點(diǎn)MAP均明顯低于對(duì)照組，t5、t6時(shí)點(diǎn)HR均低于對(duì)照組(P均<0.05)；2組不同時(shí)點(diǎn)Sp(O2)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2　2組產(chǎn)婦不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 ±s)

注：①與t1比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05；1 mmHg=0.133 kPa。

2.22組新生兒Apgar評(píng)分、血?dú)庵笜?biāo)比較觀察組新生兒p(O2)、Sa(O2)顯著高于對(duì)照組(P均<0.05)；2組新生兒pH、p(CO2)、BE值及1 min和5 min Apgar評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表3。

表3　2組新生兒Apgar評(píng)分、血?dú)庵笜?biāo)比較

2.32組新生兒NBNA評(píng)分比較2組新生兒NBNA評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表4。

表4　2組新生兒NBNA評(píng)分比較，分)

3　討　　論

目前在剖宮產(chǎn)手術(shù)中多采取椎管內(nèi)麻醉，其中腰硬聯(lián)合麻醉為最常用的一種麻醉方式，且其運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯程度評(píng)分具有明顯優(yōu)勢[8]。腰麻的特點(diǎn)為麻醉效果產(chǎn)生時(shí)間短，且腹肌松弛，當(dāng)聯(lián)合硬膜外麻醉時(shí)能夠顯著延長麻醉的時(shí)間，而且術(shù)后又能夠給予產(chǎn)婦硬膜外鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果要優(yōu)于靜脈鎮(zhèn)痛，不過單純硬膜外麻醉失敗率較高[9]。對(duì)于存在妊高征昏迷、失血性休克、血小板減少、先天性脊膜膨出、嚴(yán)重脊柱畸形等椎管內(nèi)麻醉禁忌證產(chǎn)婦，此時(shí)給予全身麻醉為安全可靠的麻醉方法。目前，在產(chǎn)科中可用于靜脈全身麻醉的藥物有硫噴妥鈉、依托咪酯、氯胺酮和丙泊酚等，其中氯胺酮為目前唯一具有鎮(zhèn)痛作用的全身麻醉藥物。

氯胺酮的藥理作用較為獨(dú)特，既能夠抑制大腦皮質(zhì)使得機(jī)體意識(shí)消失，從而達(dá)到麻醉的目的，還可以提高邊緣系統(tǒng)的興奮性，增加了機(jī)體嘔吐、惡心、譫妄等不良反應(yīng)發(fā)生率[9]。臨床相關(guān)研究顯示，氯胺酮還能夠增加產(chǎn)婦圍術(shù)期的心率和血壓，因此在插管前要給予烏拉地爾等藥物，以消除氯胺酮升壓作用[10]。當(dāng)胎兒剖出后要給予阿曲庫銨、瑞芬太尼、丙泊酚維持麻醉，其中阿曲庫銨能夠穩(wěn)定產(chǎn)婦心血管，丙泊酚能夠消除因應(yīng)用氯胺酮造成的惡心嘔吐、噩夢譫妄等不良反應(yīng)，瑞芬太尼、丙泊酚還具有降低心率作用，從而最大限度維持產(chǎn)婦圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性[11]。本研究中，觀察組t2～t6時(shí)點(diǎn)MAP均顯著低于對(duì)照組，t5、t6時(shí)點(diǎn)，HR均顯著低于對(duì)照組，表明在高危產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)全麻中應(yīng)用氯胺酮避免了血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)，有利于維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，與臨床研究結(jié)果基本一致[12]。同時(shí)，雖然氯胺酮的單次靜注能夠維持10～15 min的時(shí)間，但是其代謝產(chǎn)物依然具有鎮(zhèn)痛作用，拔管前產(chǎn)婦不會(huì)因?yàn)樗幬镦?zhèn)痛作用的消失而產(chǎn)生心率明顯加快、血壓升高、躁動(dòng)等不良反應(yīng)。

臨床研究顯示，妊娠末期產(chǎn)婦的血容量會(huì)增加30%～50%，從而形成了稀釋性低蛋白血癥，此時(shí)產(chǎn)婦對(duì)于藥物的敏感性較高，用藥劑量為正常劑量的1/2～2/3即可達(dá)到相應(yīng)效果[13]。本研究中，觀察組行氯胺酮全麻，麻醉藥物為氯胺酮與司可林，其中氯胺酮用量為1 mg/kg，司可林為100 mg，對(duì)照組行腰硬聯(lián)合麻醉，通過對(duì)2組新生兒1 min、5 min Apgar評(píng)分比較看出，2組新生兒的1 min、5 min Apgar評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示2種麻醉方法對(duì)新生兒呼吸并無明顯影響。NBNA評(píng)分反映了新生兒神經(jīng)行為能力，評(píng)分越高表示新生兒神經(jīng)行為能力越好，反之則越差。本研究中，2組新生兒產(chǎn)后3 d的NBNA評(píng)分比較并無明顯差異，提示2種麻醉方法對(duì)新生兒的神經(jīng)行為并無明顯影響。同時(shí)，本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組新生兒的Sa(O2)、p(O2)均顯著高于對(duì)照組，這與石春生等[14]的研究結(jié)果基本一致。其主要原因可能為觀察組產(chǎn)婦吸入氧的濃度為100%，使得產(chǎn)婦動(dòng)脈血中的p(O2)濃度相對(duì)吸空氣時(shí)提高了4～6倍，因而胎兒臍帶血中的Sa(O2)、p(O2)濃度亦會(huì)相應(yīng)提高，而Sa(O2)、p(O2)濃度的提高有利于提高新生兒缺氧耐受性，確保了新生兒早期健康發(fā)育[15]。

綜上所述，在高危產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中，氯胺酮全麻提高了新生兒缺氧耐受性，有利于維持產(chǎn)婦圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，且對(duì)新生兒呼吸、神經(jīng)行為無明顯影響，值得臨床重視。本研究樣本量偏少，可能對(duì)結(jié)果的準(zhǔn)確性造成一定影響，在隨后的研究中可擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究證實(shí)。

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2016-04-25