論基于風險管理的公立醫(yī)院內部控制存在的不足及改進措施

曾碧嬌

摘要：隨著醫(yī)療體制改革的不斷深入發(fā)展，在激烈的醫(yī)療市場競爭中，公立醫(yī)院面臨著內外部各種風險的挑戰(zhàn)。強化風險意識，建立健全公立醫(yī)院的內部控制制度是進行醫(yī)院現(xiàn)代化管理的重要體現(xiàn)?？茖W有效的內部控制可以保證公立醫(yī)院資產(chǎn)和資金的完整安全，預防腐敗、防范舞弊行為的發(fā)生，合理優(yōu)化配置醫(yī)療資源、提高醫(yī)療服務水平和質量。本文介紹了我國公立醫(yī)院內部控制制度的現(xiàn)狀，分析了我國目前醫(yī)院內部控制管理工作中存在的一些問題，并針對存在的具體問題提出了相應的解決對策和建議。

關鍵詞：風險管理 公立醫(yī)院 內部控制 措施

近年來隨著醫(yī)院改革的深入，以建立覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體系改革序幕拉開，其中最為重要的就是公立醫(yī)院的改革問題，醫(yī)患關系緊張、國有資產(chǎn)流失、采購中的回扣問題等各種矛盾和困難集中顯現(xiàn)出來。如何攻克這個難點問題是醫(yī)院必然面臨的問題，在深化加強宏觀層面的醫(yī)藥衛(wèi)生改革的同時，加強對公立醫(yī)院的管理創(chuàng)新和內部控制制度的建設也日益被重視。相對于企業(yè)內部控制制度的建設，醫(yī)院的內部控制的研究和建設均處于起步階段，部分研究也僅僅就表面的問題進行了一些探討，沒有就如何建立起行之有效的科學的醫(yī)院內部控制體系進行深入研究。

一、公立醫(yī)院內部控制制度建設回顧

對于公立醫(yī)院內部控制制度的研究，目前我國尚處于起步階段。衛(wèi)生部于2006年發(fā)布了《醫(yī)療機構財務會計內部控制規(guī)定（試行）》文件，文件中對醫(yī)院財務會計預算、收入和支出等內控制度提出了具體的要求。在2010年底，財政部與衛(wèi)生部修訂頒布了新的《醫(yī)院財務制度》，該制度的頒布對醫(yī)院的財務管理工作又提出了更高的要求。2012年，財政部出臺了《行政事業(yè)單位內部控制規(guī)范（試行）》，并要求行政事業(yè)單位從2014年1月1日起開始執(zhí)行。但是衛(wèi)生部門專門針對醫(yī)院的內部控制制度規(guī)范目前還沒有出臺，醫(yī)院與其他行業(yè)相比，其內部控制和風險管理有其特殊性，主要體現(xiàn)在以下幾個方面。

（一）醫(yī)院的現(xiàn)金流入量較大，資金管理風險大

醫(yī)療收費是公立醫(yī)院的主要收入來源，患者所支付的醫(yī)藥費及處置費等通常采用現(xiàn)金支付。由于醫(yī)院患者數(shù)量較大，致使醫(yī)院每天都有大量的現(xiàn)金流入和流出。而對于現(xiàn)金的管理，因其涉及面廣和流動性強等特點，極易發(fā)生現(xiàn)金短缺及丟失被盜竊的現(xiàn)象，也較容易產(chǎn)生舞弊、被挪用、占用的行為。所以，有效的內部控制制度可以保證貨幣資金的安全管理，預防腐敗及防范舞弊行為的發(fā)生。

（二）公立醫(yī)院財政撥款逐年減少，舉債經(jīng)營導致財務風險較大

由于醫(yī)療改革的逐步深入，公立醫(yī)院也面臨著較大的外部競爭壓力。為了更好地提高對外的競爭力，醫(yī)院會購買一些先進的技術并引進價格較昂貴的醫(yī)療設備來提高自身的競爭力。公立醫(yī)院主要依靠國家財政支持，而現(xiàn)在國家大部分地區(qū)財政撥款呈現(xiàn)逐年遞減的趨勢，對于較大的資金需求醫(yī)院內部的資金積累是無法滿足的，為了籌集資金，只能采取推遲付款、資產(chǎn)抵押、質押和銀行貸款等方式。此外，公立醫(yī)院還會面臨著醫(yī)療欠款、醫(yī)療政策性虧損和應收醫(yī)保款支付不及時、不足額的問題，使公立醫(yī)院的資產(chǎn)負債率較高，財務風險系數(shù)越來越大。

（三）公立醫(yī)院的經(jīng)營風險較大，內控管理不足

隨著我國市場經(jīng)濟的不斷發(fā)展，許多公立醫(yī)院為了占領市場，積極合作辦學及創(chuàng)設分院，醫(yī)療水平的參差不齊，使醫(yī)院面臨著較大的經(jīng)營風險。病人的安全及醫(yī)療風險而導致的各種醫(yī)患關系緊張也是醫(yī)院經(jīng)營管理所面臨的重大風險。由于藥品及醫(yī)用耗材的特殊性，更要加強監(jiān)控藥品及耗材的采購、驗收和使用等各環(huán)節(jié)的管理。支出項目較多且醫(yī)療項目成本核算和確認較難控制等特點，都使公立醫(yī)院存在著較大的經(jīng)營管理風險。

二、公立醫(yī)院內部控制體系建設存在的問題

（一）公立醫(yī)院的內部控制環(huán)境較薄弱

內控環(huán)境是公立醫(yī)院實施內控管理的基礎。具體包括機構的設置、權責的分配、治理結構及人力資源政策等幾個方面。公立醫(yī)院的產(chǎn)權歸屬于國家所有，政府、醫(yī)院及管理者的權責不明確，外部監(jiān)管不足。公立醫(yī)院內部各部門的領導多數(shù)為醫(yī)療專家，不能綜合的考慮醫(yī)院管理的整體內部控制，對部門及崗位設置不合理，內控只是針對財務、物資的采購及保管工作，沒有形成有效的監(jiān)督機制，對內部控制的認識尚需提高。在權責分配中，內部控制制度的實現(xiàn)依賴于各管理部門的相互配合及協(xié)調，存在著組織結構不合理，缺乏有效科學的職責分工。

（二）內部控制制度的管理體系不完善

由于歷史及行業(yè)的局限性，公立醫(yī)院的內部控制體系還處于探索階段，還沒有形成整體的管控體系。缺乏風險意識，對市場存在的風險的預測僅憑著管理者的感覺，沒有科學的風險評估方法。這樣就會造成內部管理失控，產(chǎn)生經(jīng)濟損失。目前，公立醫(yī)院的主要的內控開展只與財務及資產(chǎn)相關，對于醫(yī)療業(yè)務、信息系統(tǒng)及人力資源等方面缺少控制活動，導致目前公立醫(yī)院的內控制度沒有有效地實施。

（三）公立醫(yī)院內部控制缺乏科學有效的監(jiān)督機制

多數(shù)二級公立醫(yī)院沒有設立內部審計部門，三級以上的醫(yī)院內部設置了內部審計的部門進行監(jiān)督管理，但是內部審計也存在不少問題。首先是缺乏獨立性，獨立性是內部審計運行的核心，而缺乏獨立性會影響其發(fā)揮及履行職責。在設置部門上，內審部門與醫(yī)院的其他部門是處于平行的地位，內部審計工作有時很難得到其他部門的配合。其次是內審工作大多數(shù)還處于事后審計階段，內部審計工作應當將工作重點提前，不能僅僅局限于事后，還要在事前和事中加強控制監(jiān)督。

（四）缺乏有效的信息共享

公立醫(yī)院內部各項核心系統(tǒng)都各自為政，沒有有效銜接。內部信息化建設沒有整體的規(guī)劃和設計，信息無法共享，缺乏有效的信息交流和反饋，從而影響內部控制制度的效果。

三、完善公立醫(yī)院內部控制體系建設的對策

（一）強化內控意識，完善內控環(huán)境

要對公立醫(yī)院加強企業(yè)文化的建設，把內控環(huán)境作為經(jīng)營管理的實施依據(jù)，用良好的企業(yè)氛圍來影響職工的思想認識，并在醫(yī)院領導的帶領下，通過全員執(zhí)行，將各個部門結合起來，強化每一個重要環(huán)節(jié)的制度管理，使內控制度具備一定的權威性，從而達到提高醫(yī)院整體經(jīng)營管理水平的目的。

（二）提高風險管理意識，建立健全各項內控制度

對醫(yī)院的長遠發(fā)展規(guī)劃及經(jīng)營方針的轉變等重大事項，要充分進行論證，分析內部外部可能面臨的各種風險，進行風險評估，提高醫(yī)院管理者風險管理意識，嚴格審批制度，嚴禁一言堂、一支筆現(xiàn)象的發(fā)生，建立健全各種內部控制制度，形成完整的管理流程，針對風險點進行嚴格控制，以達到減少風險的目的。

（三）加強內部審計的作用職能，引入外部監(jiān)督

內部控制的監(jiān)督與評價是保證內部制度健全完善的重要環(huán)節(jié)，內部審計主要是對內部控制制度的具體執(zhí)行做出評價。作為內部控制評價的實施主體，要正確地發(fā)揮自身的作用，保證審計部門的獨立性。公立醫(yī)院應當設立完全獨立的內審部門，專門配備有高尚職業(yè)道德修養(yǎng)和勝任該工作的專業(yè)知識及能力的技術人員，有計劃有步驟地對醫(yī)院經(jīng)營管理的各個環(huán)節(jié)進行檢查監(jiān)督，并對檢查監(jiān)督的結果進行科學地分析和評價，指出經(jīng)營中每個環(huán)節(jié)存在的缺陷，提出有效的整改建議，減少徇私舞弊行為的發(fā)生。內審部門還要對審計方式進行創(chuàng)新，由原來的事后審計為主改成為事前事中事后的全方面立體型的審計監(jiān)督，從而提高醫(yī)院內部審計的水平，強化內部監(jiān)督的效果。對于外部監(jiān)督，由衛(wèi)生部門和財政部門等管理機構定期對公立醫(yī)院上報的財務報表和成本報表等進行審計，不定期的實行現(xiàn)場的檢查監(jiān)督與指導。聘請會計師事務所對醫(yī)院內部制度建設和實施效果進行定期的評價，及時揭示并完善內部制度的缺陷，優(yōu)化業(yè)務流程。

（四）建立良好的信息共享機制，實現(xiàn)內控制度信息化

有效的信息溝通可以保證醫(yī)院經(jīng)營管理工作的有序開展，可以促進經(jīng)營活動的穩(wěn)定性。通過信息系統(tǒng)的建設，完全可以實現(xiàn)醫(yī)院財務信息和業(yè)務信息一體化的建設，將醫(yī)療收費項目植入電子病歷系統(tǒng)中，形成收費與醫(yī)囑的無縫對接，醫(yī)生在看病的同時就完成了費用的收取，物價管理人員可以通過醫(yī)囑對醫(yī)療價格進行執(zhí)行管理，保證了醫(yī)療收費的合法及合規(guī)性。還要對專職崗位的收款人員進行管理，如掛號、門診及住院，每天核對醫(yī)療收入的結算單與現(xiàn)金是否一致，檢查并預防挪用公款及徇私舞弊的行為，最大限度地保證資金的安全和完整。

四、結束語

在不斷深入的醫(yī)療制度改革中，完善內控制度是醫(yī)院經(jīng)營發(fā)展的重要內容。然而，建設內部控制體系是一項較為復雜的長期工程，各個醫(yī)院要結合自身的實際特點，加強內控制度的意識，健全醫(yī)院的內控體系，強化醫(yī)院的風險評估能力及管理意識，保證內部審計的獨立性及外部審計的監(jiān)督管理作用，同時也要結合現(xiàn)代化的信息技術，不斷地完善優(yōu)化醫(yī)療資源配置，強化內控環(huán)境的建設，從而促進醫(yī)院經(jīng)營管理工作的健康發(fā)展，提高醫(yī)療服務工作的效率和質量。

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（作者單位：深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院）