基于中醫(yī)處方智能分析系統(tǒng)的呂仁和治療慢性腎炎1例量化研究

黃苗　肖永華　劉曉峰

摘要：目的 探討將名老中醫(yī)辨證論治的思維過程具體化和量化方法，從而更有效地傳承醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)和思路。方法 選取呂仁和教授門診治療慢性腎炎的典型醫(yī)案1例，采用《中醫(yī)學(xué)主題詞表》對癥狀及處方進(jìn)行標(biāo)引，運(yùn)用中醫(yī)處方智能分析系統(tǒng)（CPIAS）量化分析處方相對藥量、綜合藥性、綜合藥味、綜合歸經(jīng)、處方功效等。結(jié)果 典型醫(yī)案含初診、六診2首處方，通過CPIAS量化分析得出的相對藥量、綜合藥味、處方功效與呂仁和教授治療慢性腎炎的辨證思路相符。結(jié)論 該方法對于繼承呂仁和教授治療慢性腎炎的思辨規(guī)律和學(xué)術(shù)思想具有指導(dǎo)意義。

關(guān)鍵詞：慢性腎炎；醫(yī)案；量化；經(jīng)驗(yàn)傳承

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.10.011

中圖分類號：R272.969.23；R2-05 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1005-5304（2016）10-0042-04

Abstract： Objective To discuss the methods of specification and quantification of thinking process of syndrome differentiation and treatment of old and famous TCM practitioners； To inherit the clinical experience and ideas of TCM practitioners more effectively. Methods Based on one typical case of Professor Lv Renhe treating chronic nephritis， indexing the prescriptions with TCM Subject Headings thesaurus and analyzing them with “Chinese medicine prescription intelligence analysis system” （“CPIAS” for short）， relative dose， comprehensive property， comprehensive taste， comprehensive channel tropism， and prescription efficacy were under quantitative analysis. Results The typical case included two prescriptions of initial diagnosis and six diagnosis. CPIAS quantitative analysis showed that relative dose， comprehensive property， comprehensive taste， comprehensive channel tropism， and prescription efficacy were in accordance with syndrome differentiation and treatment of Professor Lv Renhe for chronic nephritis. Conclusion This method has guiding significance for studying and inheriting the speculative regularities and academic thoughts of Professor Lv Renhe.

Key words： chronic nephritis； case； quantization； experience inheritance

隨著中醫(yī)科研技術(shù)發(fā)展，許多有效、準(zhǔn)確和快捷的方法被應(yīng)用到傳統(tǒng)的中醫(yī)傳承模式中。將醫(yī)家抽象的思維過程具體化和量化，與傳統(tǒng)學(xué)習(xí)方法依靠“悟性”相比更直觀，也更容易實(shí)現(xiàn)對醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)和思路的傳承[1]。

呂仁和為北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師，為國家中醫(yī)腎病重點(diǎn)?？?、國家中醫(yī)藥管理局內(nèi)分泌重點(diǎn)學(xué)科和腎病重點(diǎn)專科學(xué)術(shù)帶頭人，國家級名老中醫(yī)、“首都國醫(yī)名師”、名老中醫(yī)“師帶徒”指導(dǎo)老師等。呂教授從事臨床工作50余載，在慢性腎臟病的診治方面造詣?lì)H深。本研究針對呂教授治療慢性腎炎的典型醫(yī)案1例，采用《中醫(yī)學(xué)主題詞表》[2]對癥狀及處方進(jìn)行標(biāo)引，采用具備“宏觀量化”功能的中醫(yī)處方智能分析系統(tǒng)（CPIAS）[3]對醫(yī)案信息進(jìn)行分析，探討將呂教授辨治過程量化方法，以期更有效地傳承其經(jīng)驗(yàn)和思路。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

呂教授特需門診典型病例，原文如下。

蘇某，男，18歲。初診：2013年3月12日。主訴：發(fā)現(xiàn)血尿、蛋白尿近1月。現(xiàn)病史：患者于2013年2月14日無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，伴咽痛，體溫38.5 ℃。予輸液治療（具體不詳），癥狀未見明顯改善。次日出現(xiàn)肉眼血尿，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查尿常規(guī)示：尿隱血+++，尿蛋白+（0.3 g/L），未予特殊處理。后因反復(fù)發(fā)熱，在某省人民醫(yī)院住院治療。期間尿常規(guī)示：尿隱血+++/-，尿蛋白+/±，予激素等抗感染、抗炎等治療，癥狀好轉(zhuǎn)。出院診斷“上呼吸道感染；慢性腎炎”。至尋求呂教授救治時(shí)，服用強(qiáng)的松40 mg，隔日頓服。2008年曾診斷為“腎病綜合征”，予激素、中藥治療后癥狀緩解?？滔掳Y：尿血，尿中有泡沫，鼻塞，飲水偏少，余無不適。納、眠可，大便偏干、二三日一行，小便暢。舌質(zhì)淡，中有裂痕，苔薄白，脈弦細(xì)。

輔助檢查：2013年2月26日尿隱血+++，尿沉渣-；24 h尿蛋白定量0.87 g。血常規(guī)：單核細(xì)胞77.84%，嗜酸性細(xì)胞0.40%；血生化：總蛋白55.0 g/L，白蛋白32.9 g/L，血清白/球蛋白1.49，C反應(yīng)蛋白36.5，三酰甘油0.48 mmol/L，血糖6.80 mmol/L；免疫：免疫球蛋白A 3.56 g/L，免疫球蛋白M 1.54 g/L；泌尿系B超：-。2013年3月7日尿常規(guī)：尿隱血+++，尿蛋白++，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)493.8/μL（88.81 HPF）；24 h尿蛋白定量：0.74 g。西醫(yī)診斷：慢性腎炎。中醫(yī)診斷：慢腎風(fēng)；氣虛血瘀，濁毒內(nèi)停證。

初診處方：生黃芪30 g，當(dāng)歸10 g，川芎15 g，丹參30 g，丹皮20 g，赤芍20 g，紅花10 g，桃仁10 g，白花蛇舌草30 g，豬苓30 g，茯苓30 g，甘草10 g。14劑，每日1劑，水煎分早晚服。醫(yī)囑：家中自我監(jiān)測尿蛋白，若尿蛋白增加，則加激素用量。

二診～五診（2013年4月9日-7月19日）：病情持續(xù)好轉(zhuǎn)，化驗(yàn)結(jié)果逐漸接近正常。激素緩慢減量，由8片/0片減至5片/0片。初診處方的基礎(chǔ)上隨證加減治療。

六診：2013年9月3日。近1周出現(xiàn)久坐后雙下肢水腫，面部少量痤瘡，余無明顯不適主訴，納眠可，大便干，小便略有泡沫。舌質(zhì)紅，苔白，脈沉細(xì)。查尿常規(guī)：尿隱血++，尿蛋白+?，F(xiàn)口服激素劑量3片/0片，同時(shí)服用丹參酮膠囊0.25 g，每日2次。

六診處方：生黃芪60 g，當(dāng)歸10 g，丹參30 g，丹皮30 g，赤芍30 g，豬苓30 g，茯苓30 g，炙甘草10 g。14劑，每日1劑，水煎分早晚服。

七診～十診（2013年10月15日-2014年2月21日）：病情平穩(wěn)，效不更方。十診時(shí)，尿常規(guī)檢查示尿潛血、尿蛋白均陰性，患者無明顯臨床癥狀，病情穩(wěn)定。

1.2 數(shù)據(jù)整理

參照北京中醫(yī)藥大學(xué)信息研究室編寫的《中醫(yī)學(xué)主題詞表》將醫(yī)案的相關(guān)內(nèi)容結(jié)構(gòu)化。包括：患者基本信息（姓名、年齡、性別、就診日期）、現(xiàn)病史、癥狀、體征、既往史、實(shí)驗(yàn)室檢查、西醫(yī)診斷、中醫(yī)診斷、辨證、治法、藥物組成和劑量、病位、病機(jī)等所有醫(yī)案含有的內(nèi)容。經(jīng)處理，初診刻下癥：尿血，鼻塞，飲食如故，大便干，淡紅舌，裂紋舌，薄白苔，脈弦細(xì)。六診刻下癥：下肢腫，面生瘡，飲食如故，大便干，小便自利，紅舌，白苔，脈沉細(xì)。

參照《中醫(yī)學(xué)主題詞表》并結(jié)合呂教授用藥習(xí)慣，規(guī)范藥物名稱，避免一藥多名。如“丹皮”規(guī)范為“牡丹皮”。初診處方中“甘草”規(guī)范為“生甘草”。

1.3 數(shù)據(jù)挖掘

CPIAS由北京中醫(yī)藥大學(xué)信息室研制，它是一個(gè)極少輸入、多項(xiàng)輸出的系統(tǒng)，具備了智能軟件的基本特征。輸入癥狀、體征和藥物組成（含劑量）即可，輸出以下多項(xiàng)內(nèi)容：①相對藥量：處方中各藥物的貢獻(xiàn)力度；②綜合藥性：判斷處方綜合藥性的強(qiáng)度；③綜合藥味：判斷處方綜合藥味的強(qiáng)度；④綜合歸經(jīng)：判斷處方綜合歸經(jīng)的強(qiáng)度；⑤處方功效：判斷處方各種功效的強(qiáng)度；⑥預(yù)測處方的適應(yīng)證；⑦根據(jù)臨床表現(xiàn)確定該方劑當(dāng)前最主要的功效；⑧根據(jù)臨床表現(xiàn)分析該方劑最適合的證候；⑨分析臨床表現(xiàn)的主次等。本研究應(yīng)用CPIAS進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，通過處方各方面宏觀量化的方法，發(fā)現(xiàn)隱藏信息。

2 結(jié)果

2.1 相對藥量

呂教授治療慢性腎炎1例初診、六診處方相對藥量見表1。初診處方相對藥量前4位的藥物為黃芪、豬苓、茯苓、赤芍，六診處方相對藥量前4位的藥物為黃芪、赤芍、茯苓、豬苓。

2.2 綜合藥性

綜合藥性分析表明，初診處方平性藥物占比最大，六診處方微寒藥物占比最大。2首處方中，無熱性藥物，寒性亦不明顯，見表2。

2.3 綜合藥味

綜合藥味分析表明，2首處方藥物均以甘味為首位，以苦味為第2位，見表3。

2.4 綜合歸經(jīng)

綜合歸經(jīng)分析表明，初診處方藥物以歸心經(jīng)為首位。六診處方藥物以歸脾經(jīng)為首位。排名前5位的歸經(jīng)見表4。

2.5 處方功效

處方功效分析依據(jù)計(jì)算值，從大到小依次排列。初診處方排名前10位的功效分別為活血、散瘀、調(diào)經(jīng)、清熱、利水濕、涼血、安神、補(bǔ)血、解瘡毒、益氣，六診處方排名前10位的功效分別為活血、涼血、利水濕、調(diào)經(jīng)、清熱、散瘀、補(bǔ)血、安神、益氣、利尿。

3 討論

3.1 病案選取理由

本案患者按時(shí)隨診1年，尿常規(guī)轉(zhuǎn)陰，臨床癥狀消失，療效確切，可充分體現(xiàn)呂教授治療慢性腎臟病的思路，代表性強(qiáng)?；颊咴寄I病綜合征，對激素治療敏感。此次就診時(shí)，患者臨床表現(xiàn)為慢性腎炎綜合征，且正在使用西藥激素治療，考慮患者為激素敏感型，呂教授在應(yīng)用中藥同時(shí)，也繼續(xù)使用激素。故以此醫(yī)案中初診、六診2首處方作為研究對象。

3.2 結(jié)果的可信度

處方是辨證論治的最終產(chǎn)物，可作為研究中醫(yī)專家臨證經(jīng)驗(yàn)的客觀數(shù)據(jù)。以處方為分析對象，是保證研究客觀性的基礎(chǔ)?！芭R床四診表現(xiàn)”是中醫(yī)思辨的重要依據(jù)，患者的客觀信息通過醫(yī)生的主觀認(rèn)識而被記錄，具有相對客觀性，是分析處方的重要參照數(shù)據(jù)。醫(yī)生的診斷、辨析、評述等信息，均帶有明顯的主觀性。當(dāng)相對客觀的分析和主觀認(rèn)識取得一致的時(shí)候，意味著分析結(jié)果的可靠和分析方法的成功；當(dāng)相對客觀的分析和人的主觀認(rèn)識不一致的時(shí)候，則可能意味著分析結(jié)果的誤差或隱性知識的發(fā)現(xiàn)。

CPIAS通過對2首處方的相對藥量、綜合藥性、綜合藥味、綜合歸經(jīng)、處方功效等方面的解剖分析，充分啟發(fā)了學(xué)習(xí)、繼承呂教授學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)的思路。

3.2.1 相對藥量 根據(jù)呂教授提出的慢性腎臟病“腎絡(luò)微型癥瘕”的病理假說[4]，腎臟疾病的根本病機(jī)為外感內(nèi)傷、飲食情志等多種因素造成人體正氣虧虛，邪氣內(nèi)著，或氣結(jié)血瘀阻滯不通，或痰濕邪毒留而不去，久病入絡(luò)，造成氣滯、血瘀、毒留，聚積于腎絡(luò)，形成微型癥瘕，損傷腎臟，進(jìn)而影響腎臟的功能。故治療以補(bǔ)氣扶正，活血化瘀，解毒通絡(luò)，攻補(bǔ)兼施為法。癥瘕為病，初則痰濕邪毒停留，聚散無常，尚屬易治；久則血瘀阻滯不通，積而不散，正氣更虛，難以治療。因此，病程前期，重視利水滲濕，其次益氣活血；病程后期，在重視活血化瘀的基礎(chǔ)上，更要強(qiáng)調(diào)益氣扶正。呂教授治療慢性腎炎，強(qiáng)調(diào)活血化瘀、利水滲濕，慣用丹參、赤芍等活血藥和茯苓、豬苓等利水藥。此案中，隨著病程延長，病情進(jìn)展，患者出現(xiàn)雙下肢水腫、面部少量痤瘡等癥狀，脾腎氣陽兩虛、瘀熱之象明顯，應(yīng)增加黃芪劑量，加強(qiáng)補(bǔ)氣以固根本。而根據(jù)“腎絡(luò)癥瘕”的病理假說，活血化瘀藥不可不用，處方時(shí)宜減輕活血力度，增加涼血力度。故六診處方在初診處方的基礎(chǔ)上去川芎、桃仁、紅花、白花蛇舌草，將牡丹皮、赤芍劑量各由20 g增至30 g，黃芪劑量由30 g增至60 g，黃芪用量增至60 g以益氣、利水、托瘡，可謂一箭三雕。根據(jù)系統(tǒng)對處方相對藥量的分析，發(fā)現(xiàn)2首處方前4位用藥均以益氣活血利水藥物為主，具體應(yīng)用的藥物及劑量卻各有特點(diǎn)。初診處方重在滲濕利水、益氣活血。六診處方更強(qiáng)調(diào)益氣扶正、活血消癥、滲濕祛毒。提示：系統(tǒng)分析結(jié)果與呂教授學(xué)術(shù)思想基本相符。

3.2.2 綜合藥性 呂教授治療慢性腎炎時(shí)，常寒性藥、溫性藥并用。此案中，患者初診時(shí)已經(jīng)開始應(yīng)用激素，且劑量相對較大，并且有大便干、裂紋舌等熱象，處方時(shí)，應(yīng)加大寒性藥物量，使全方整體藥性偏寒；由于激素為陽熱之品，應(yīng)用時(shí)間過長，耗氣傷陰，患者出現(xiàn)水腫、痤瘡、大便干等氣陽兩虛、瘀熱毒蘊(yùn)之象，血遇寒則凝，故此時(shí)寒性宜弱于初診處方。綜合藥性分析表明，初診處方以平性為主，六診處方以微寒為主。提示：系統(tǒng)分析結(jié)果與呂教授經(jīng)驗(yàn)不符，究其原因，可能是分析結(jié)果的誤差，或?yàn)槲幢话l(fā)現(xiàn)的隱性知識。

3.2.3 綜合藥味 呂教授認(rèn)為，正氣虛為慢性腎炎的致病之本，而甘味藥具有補(bǔ)益、和中、緩急的作用，故處方用藥時(shí)運(yùn)用較多。此外，呂教授認(rèn)為痰濕是慢性腎炎常見的致病因素，而苦能燥濕，常用于濕證，且苦能堅(jiān)腎，如《素問·臟氣法時(shí)論篇》言：“腎欲堅(jiān)，急食苦以堅(jiān)之?！惫蕝谓淌谔幏接盟帟r(shí)，還重視苦味藥。痰濕、氣滯、郁熱、瘀血為致病之標(biāo)實(shí)，宜用苦泄其熱、辛散其滯，同時(shí)應(yīng)用激素日久，傷陰耗氣，甘苦合化陰氣。綜合藥味分析表明，2首處方均以甘味為首，其次為苦味。提示：系統(tǒng)分析結(jié)果切合呂教授應(yīng)用激素聯(lián)合中醫(yī)藥治療慢性腎炎過程中的病機(jī)。

3.2.4 綜合歸經(jīng) 重視治“心”，是呂教授治療慢性腎炎的經(jīng)驗(yàn)之一，他認(rèn)為腎絡(luò)血脈瘀阻是腎臟損傷的直接因素，治“心”則心行血功能正常，血行暢則瘀滯通。臨床癥見心慌、胸悶時(shí)，呂教授善用太子參以補(bǔ)心氣，丹參、桃仁、紅花等歸心經(jīng)，行心血。腎為先天之本，脾胃為后天之本，慢性腎炎患者腎臟本虛，久病傷及脾胃，需培后天以補(bǔ)先天，故呂教授強(qiáng)調(diào)疾病后期重視治“脾”。臨床上慢性腎炎后期，多見患者有食欲差、腹脹、惡心等癥，此時(shí)呂教授善用砂仁、焦三仙、黨參、白術(shù)等。根據(jù)系統(tǒng)對處方綜合歸經(jīng)的分析，發(fā)現(xiàn)心、肝、脾、肺、腎五臟在2首處方中均有涉及，但側(cè)重不同，初診處方綜合歸經(jīng)以心、肝為主，六診處方歸經(jīng)以脾、心為主。提示：處方各自的歸經(jīng)側(cè)重，與處方主治證候和功效相關(guān)。臨床不能拘泥于“慢性腎炎治在腎”之傳統(tǒng)觀念，應(yīng)臨證加減。

3.2.5 處方功效 根據(jù)“腎絡(luò)微型癥瘕”的病理假說，血瘀、濕濁病機(jī)在慢性腎炎病程的各個(gè)階段普遍存在，故活血、化瘀、利水治法應(yīng)貫穿始終。病程前期，激素用量較大，血液處于高凝狀態(tài)，故重視丹參、牡丹皮、桃仁、紅花等活血化瘀藥的應(yīng)用。隨著病程延長，加上激素應(yīng)用的累積，患者新增了痤瘡等血分熱毒癥狀，故在治法上應(yīng)重視清熱、涼血，處方時(shí)呂教授常加大丹參、牡丹皮用量。根據(jù)系統(tǒng)對處方功效的分析，發(fā)現(xiàn)2首處方整體重合度較高，在主要功效上區(qū)別不大，僅僅略有側(cè)重，基本都是“活血、散瘀、調(diào)經(jīng)、清熱、利水濕”等。初診處方的前2位功效是活血、散瘀，六診處方的前2位功效是活血、涼血；利水濕這一功效在2首處方功效排序中均位于前5位。提示：系統(tǒng)分析結(jié)果與呂教授治療此類慢性腎炎的臨床經(jīng)驗(yàn)相符。

4 小結(jié)

本研究為CPIAS在呂教授治療慢性腎炎典型醫(yī)案中的實(shí)際應(yīng)用。結(jié)果表明，通過量化方法，可提供處方各方面數(shù)據(jù)，利于系統(tǒng)分析、整理呂教授治療慢性腎炎的辨證思路，并與以往相關(guān)經(jīng)驗(yàn)大致相符，并可發(fā)現(xiàn)隱藏在醫(yī)案背后、未被明示的辨證信息，有助于學(xué)習(xí)、繼承呂教授治療慢性腎炎的中醫(yī)思辨規(guī)律，也為中醫(yī)專家經(jīng)驗(yàn)繼承提供借鑒。

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（收稿日期：2015-11-26）

（修回日期：2015-12-05；編輯：向宇雁）