從體內(nèi)伏熱論治哮喘*

杜全成 張李香 張祿璐 蘆文娟 史光偉 梁永林△

近年來，筆者從“體內(nèi)伏熱”論治哮喘的實踐中，發(fā)現(xiàn)常常隨著患者“體內(nèi)伏熱”的清解，哮喘能夠減輕、向愈或康復，而用溫益陽氣為主的方法治療哮喘，效果常常有限。茲不揣淺陋，分享臨床經(jīng)驗，與同行共勉。

1 哮喘簡要概述

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中雖無哮喘病名的記載，但對于該病的病因、病機、癥狀、治療均有一定程度的描述[1]。張仲景《金匱要略》稱此病為“上氣”，并以射干麻黃湯主治之[2]。明確提出哮喘病名的是朱丹溪，《丹溪心法》一書始以“哮喘”作為獨立的病名成篇,并將此病從籠統(tǒng)的“上氣”“喘促”“喘鳴”中分離出來[3]?！夺t(yī)學正傳》中將哮和喘做了進一步的區(qū)別,“哮以聲響言,喘以氣息言”,為哮和喘的特征做了充分的描述，在病因病機上,強調(diào)以痰為主,內(nèi)外因并見[4]。對于哮喘的記載頗豐，因哮必兼喘，后世醫(yī)家通常以哮喘統(tǒng)稱。

經(jīng)筆者多年臨床經(jīng)驗，將哮喘的臨床表現(xiàn)總結(jié)如下：喘急息涌，喉中痰鳴如吼，胸高氣粗，甚則端坐呼吸，張口抬肩，唇面青紫，咳嗽，痰多或白或黃，咽癢鼻癢，動則尤甚，或行走喘憋氣促，心慌，頭面四肢水腫，舌下脈絡瘀紫粗曲，脈沉細或滑數(shù)。間歇期可一如常人。哮喘患者通常還有一些伴隨癥狀：素來大便干結(jié)，或黏滯不爽；口干口渴，喜飲，喜食帶湯水的食物；易汗或汗多如水，面赤身熱，手足熱燙，怕熱；煩躁易怒；尿頻，尿急，尿不盡，漏尿；舌紅少苔、或紅嫩裂紋、或舌苔花剝、或光紅無苔，脈細數(shù)或洪滑，失眠、少寐……筆者觀察到，哮喘患者在發(fā)作期和間歇期，均或多或少伴有以上癥狀，可歸納為體質(zhì)因素。

對于哮喘病因，多以外界因素為主，因呼吸冷空氣或聞刺激性氣味等為誘因，導致哮喘發(fā)作。對于哮喘的病機，種類不一，《中醫(yī)內(nèi)科學》[5]把哮病發(fā)作期分為冷哮證、熱哮證、寒包熱哮證、風痰哮證及虛哮證5證,把哮病緩解期分為脾肺氣虛型和肺腎兩虛型。哮喘的病機，整體為本虛標實，治療以扶正祛邪為主，針對不同的證型有不同的治療方法。整體上，哮喘往往因其病因復雜、病程較長、反復難愈，而使廣大患者長年受其困擾，嚴重影響生活質(zhì)量。

筆者結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，認為可以從“體內(nèi)伏熱”的角度探析哮喘病的病因病機，隨之確立、采用與之對應的治則、治法，往往能夠取得較好的療效。

2 從體內(nèi)伏熱分析哮喘臨床表現(xiàn)

“體內(nèi)伏熱”屬于“伏邪”之范疇，從六氣層面而言，“伏熱”主要來源于厥陰風木、少陽相火、陽明燥金；人體一氣周流，不論厥陰、少陽、陽明哪個層面出現(xiàn)問題，均會導致人體整體氣機的失調(diào)，進而發(fā)生疾病。明代江瓘《明醫(yī)類案》曰：“盛則為喘……故言盛者，非肺氣盛也，言肺中火氣盛也”“發(fā)喘者，氣有余也……言有余者，非言肺氣有余也，言肺中之火有余也”[6]。清代李用粹《證治匯補》曰：“諸病喘滿，皆屬于熱”[7]。均為筆者從“體內(nèi)伏熱”論治哮喘提供了思路。

首先從“體內(nèi)伏熱”分析哮喘主要癥狀，喘急息涌，胸高氣粗，咳嗽，甚則端坐呼吸，張口抬肩，為肺氣上逆、失于宣肅之表現(xiàn)，《素問·至真要大論》記載“諸逆沖上，皆屬于火”，所以認為哮喘為肺熱氣逆所致；喉中痰鳴如吼，痰多或白或黃，為火熱生濕滋痰，痰濁阻遏，氣道狹窄，為風火逆氣激蕩之象；“火熱越盛……濕水越盛，火為濕之源”[8]；咽癢，鼻癢，常因呼吸冷空氣或聞吸異味而加重，容易感冒，常因感冒而導致哮喘發(fā)作，為“體內(nèi)伏熱”致敏，易于感招外邪之象；動則尤甚，或行走喘憋氣促，為氣逆憋阻，呼吸不利之象；端坐呼吸，張口抬肩，唇面青紫，為腎水不足，水失涵木，肝火沖逆，肺失宣肅，呼吸嚴重受阻之象；心慌，頭面四肢水腫，舌下脈絡瘀紫粗曲，為相傅之官肺失主治節(jié)之功，累及君主之官心，少陰元氣虛衰之象；脈沉細，為元氣虛弱之象，脈滑數(shù)，為“體內(nèi)伏熱”之象。

其次，從“體內(nèi)伏熱”分析哮喘伴隨癥狀：素來大便干結(jié)，為陽明腑大腸燥熱之象，大便黏滯不爽，為陽明腑燥熱煉津成濕致黏，致陽明降機不利之象；口干口渴，喜飲，喜食帶湯水的食物，為陽明伏熱傷津之象；易汗，或汗多如水，為陽明熱盛，蒸騰津液所致，或少陰腎水不足，陰不配陽，致少陽相火亢盛，蒸騰津液所致，誠如《素問·陰陽別論》中：“陽加于陰謂之汗”之所謂；面赤身熱，怕熱，手足熱燙，為陽明熱盛，或相火燔灼所致；煩躁易怒，為少陰腎水不足，水失涵木，厥陰木火亢盛所致；尿頻，尿急，尿不盡，漏尿，為腎水不足，肝火亢盛，下移膀胱，生風致敏，致膀胱不耐刺激之癥；失眠、少寐為體內(nèi)伏熱蒸騰，致陽不入陰或陽難入陰之癥；舌紅苔厚，為陽明熱盛癥；舌紅嫩裂紋少苔、或舌苔花剝、或光紅無苔，均為少陰腎水不足，陰虛火旺之象；脈細數(shù)或洪滑，均為“體內(nèi)伏熱”之象。

分析以上癥狀，認識到哮喘患者體內(nèi)素有伏熱，或為陽明伏熱，或為少陽相火，或為厥陰木火，或兼夾其中之一、二，或三者具備，伴隨患者發(fā)病的始終，因此認為體內(nèi)伏熱是患者罹患哮喘的體質(zhì)因素。哮喘日久不愈，肺熱痼留，筑成巢穴，成為哮喘反復發(fā)作的宿根。

3 從體內(nèi)伏熱論治哮喘基本方小青龍加石膏湯

仲景《金匱要略》原文：“肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水，小青龍加石膏湯主之”[2]。分析原文：“肺脹，咳而上氣”，據(jù)《素問·至真要大論》原文：“諸逆沖上，皆屬于火”可知此處肺氣上逆與火熱相關，肺氣上逆而喘咳，是陽明金氣不降，故屬陽明伏熱；煩躁乃肝陰不足，木生火，致心陰不足，故而心火亢盛則煩躁，屬厥陰肝火之伏熱所致；“心下有水”，即胸脘部有水飲，火邪素能煎灼津液，煉液成痰飲，加之呂英教授有“火為濕之源”[8]之理，則可推知此處患者胸脘有熱，因熱而化生水飲；脈浮同為熱象。綜合以上分析認為，小青龍加石膏湯作用于“體內(nèi)伏熱”之人，水熱互結(jié)之證。

小青龍加石膏湯方中麻黃、桂枝，開太陽，宣肅肺氣，利水平喘；石膏辛甘大寒，生津止渴，可清降陽明伏熱；白芍酸寒陰柔，斂降木火逆沖之氣，養(yǎng)血斂陰；半夏下氣肅肺化痰，降一切臟腑之火熱逆沖之氣，故白芍、半夏相伍清熱平?jīng)_降逆，為方中治火熱逆沖之要藥；痰飲雖為火熱所化，卻實為陰邪，故以干姜、細辛溫化痰飲，并降沖逆之氣；五味子、炙甘草，斂肝降肺，化痰止咳平喘，全方正可對治木火沖逆、伏熱郁肺、滋生痰飲之證，故以此方為治療哮喘之基本方。

小青龍加石膏湯方：麻黃10 g,桂枝10 g,白芍15～30 g,清半夏15 g,干姜5～10 g,細辛3 g,五味子10～15 g,甘草5～10 g,石膏30～60 g。據(jù)癥加減：“體內(nèi)伏熱”較著，相火旺盛者，去干姜；肺熱壅盛，口干口渴，喜飲，或喜食帶湯帶水的食物，怕熱者，加黃芩10～15 g；痰稠難咳，或痰多，或汗多身熱者加熟地黃60 g，魚腥草15～30 g；腎水不足，陰虛火旺者，加熟地黃45 g，天冬15 g，麥冬15 g；肺氣上逆，氣息喘急較著者加桑白皮15 g,枇杷葉10～15 g；咳嗽較著者，加生甘草15～30 g,白前10 g,百部10 g；哮喘反復發(fā)作，久治不愈，加蛤蚧6 g，或地龍10 g；陽明腑燥熱，大便秘結(jié)者，加大黃5～10 g；急躁易怒，肝火上逆尤著者，加烏梅10 g，山萸肉15～30 g。

哮喘為熱證，干姜大辛大熱，易助火為患，故“體內(nèi)伏熱”較著，相火旺盛者，去干姜；黃芩清彌漫少陽之相火，尤善清肺熱，故哮喘必用之；熱為濕之源，咳吐大量痰涎，不論痰白痰黃，均為肺熱壅盛，滋生痰飲，故加魚腥草、熟地黃等清熱祛痰，痰稠難咳者，加熟地黃60 g尤有顯著療效；腎水不足，陰虛火旺，相火彌漫少陽，燔灼肺金者，常見哮喘反復難愈。怕熱，汗多，加熟地黃、天冬、麥冬，滋水涵木，金水相生，承降相火，也引火湯之意；桑白皮、枇杷葉清熱肅肺，平喘止咳，效力尤著，故肺氣上逆，氣息喘急，咳嗽者加之；甘草、白前、百部，善于清熱止咳，故咳嗽較多者加之；蛤蚧在中藥學被認為是補肺之品，筆者在肺熱氣逆之咳嗽和哮喘的治療中，越來越清楚地認識到，蛤蚧具良好的平喘止咳功效，是建立在其善于清熱肅肺作用基礎上的。蛤蚧、地龍，清熱肅肺平喘之力極強，對肺熱痼留，筑成巢穴者之哮喘，頗有良效，故哮喘反復發(fā)作、久治不愈者加之，證輕者用其一，證重者二者均用；大便秘結(jié)者，為陽明腑大腸之燥熱壅滯，肺與大腸相表里，陽明腑大腸降機不利，則肺氣肅降不利，所以加大黃通降腑氣尤有要義；肝火亢盛，常常因生氣、郁悶、煩躁而致哮喘發(fā)作或加重者，加烏梅、山萸肉，與方中之白芍、五味子，4味酸味藥益肝、涼肝、斂肝、柔肝，以降肝木逆沖之氣，?？蓽p少和減輕哮喘之發(fā)作。

4 醫(yī)案舉隅

案1蓋女士，49歲。2017年12月24日初診。哮喘病史20多年，經(jīng)多方治療，服中藥尤多，咳喘依然常常發(fā)作，前醫(yī)處方，用藥以溫熱為主，10 d前住某醫(yī)院，經(jīng)中西醫(yī)綜合治療后，病情緩解，出院后哮喘又發(fā)，刻下喘促氣憋，胸悶，頭痛，面青唇紫，行則氣喘，聞煙等刺激氣味即干咳，時時咽癢咳嗽，遇熱亦咳，咳則連續(xù)不斷，咳至吐出稀白泡沫痰始止，口干口渴，多飲，身熱汗多，常常感冒發(fā)熱，舌紅赤裂紋苔少，脈細滑。

逐癥分析：咳嗽氣喘，20多年，從六經(jīng)辨證考慮，病久傳深，已不單單是肺氣上逆的問題，病當涉及六經(jīng)多個界面和臟腑；經(jīng)多方治療，服中藥尤多，咳喘依然常常發(fā)作，前醫(yī)處方，用藥以溫熱為主，未有持續(xù)鞏固的療效，提示病非陰寒所致，必有未被發(fā)現(xiàn)，或被忽視之因素存在；口干口渴，多飲，身熱汗多，提示陽明熱盛；常常感冒發(fā)熱，為“體內(nèi)伏熱”，生風致敏，則易于感受六淫之邪，且邪從熱化之表現(xiàn)；身熱汗多，舌紅赤裂紋苔少，脈細滑，為腎水不足、陰虛火旺，相火離位、彌漫少陽之象；由此可知，患者體內(nèi)伏藏陽明之熱、厥陰肝熱、少陽相火，伏熱久留不去，必然移熱于肺，致肺熱氣逆而喘，所以認為患者出現(xiàn)喘促氣憋，胸悶，頭痛，面青唇紫，行則氣喘，聞煙等刺激氣味即干咳，時時咽癢咳嗽，遇熱即咳，咳則連續(xù)不斷，咳至吐出稀白泡沫痰始止等一系列癥狀，均為肺熱氣逆之象，且肺之伏熱，筑成巢穴，痼留不去，成為患者多年反復發(fā)作之宿根，所以用溫熱之劑久治少效，病已涉及太陰(肺)、少陰(腎)、厥陰(肝)、陽明、少陽、太陽(易感冒)，整個六經(jīng)界面，所吐稀白泡沫痰，也非寒象，當是火熱生濕滋痰之象。由博返約：伏熱燔灼，肺熱氣逆，失于宣降。治以清降伏熱、肅肺平喘，以小青龍加石膏湯合引火湯加減：麻黃10 g,桂枝10 g,白芍30 g,細辛3 g,清半夏15 g,五味子10 g,黃芩10 g,石膏30 g,地龍10 g,熟地黃45 g,天冬15 g,麥冬15 g,山萸肉15 g,烏梅15 g,甘草30 g。5劑，每日1劑，水煎1 h以上，煎出400 ml，分2次服。

方解：小青龍加石膏湯中麻黃宣肺平喘；桂枝平?jīng)_降逆；細辛肅肺化痰；白芍酸寒清熱斂肝，降厥陰逆沖之氣；清半夏肅肺降氣化痰；黃芩清肺熱及彌漫于少陽之相火；生石膏清熱生津，主清陽明熱及肺熱；熟地黃、天冬、麥冬滋腎水，清肺熱，承降相火，以去伏火之根；地龍清肝肺之熱，尤具平喘之力；山萸肉、五味子、烏梅滋陰柔肝，斂降升發(fā)太過之風木之氣，促肝肺順接；生甘草清熱肅肺，止咳平喘。

服完5劑復診：咳喘減輕大半，痰少易于咳出，汗多、身熱、口渴諸癥顯著減輕，患者自述：“從未這樣舒服過”。效不更方，原方續(xù)服，此后復診，略有加減，間斷服藥20余劑后，喘息咳嗽諸癥消失，患者停藥。觀察至今3年余，已不易感冒，感冒后會有輕微咳嗽、氣短，喘息未再發(fā)作，生活工作已如常人。

按：該患者之哮喘本為火熱所為，以小青龍加石膏湯合引火湯加減治療，“體內(nèi)伏熱”奔騰、逆亂、無制之狀態(tài)得以有效遏制，肺氣得以清肅，所以患者服第一診藥后就有“從未這樣舒服”之感，持續(xù)服藥，病情持續(xù)減輕，直至哮喘消失，關鍵是解決了體內(nèi)伏熱燔灼，肺熱氣逆致喘的這一根本問題。

案2曾女士，60歲，退休。2019年12月31日初診。哮喘宿疾多年，近3個月余咳嗽不止，伴氣喘，在某醫(yī)院診斷為“過敏性哮喘”，住院治療，出院后不久，又因感冒而發(fā)咳喘，喘息氣憋，咳嗽頻頻，行走尤甚，聞異味即發(fā)咳喘，肺部聽診：兩肺呼吸音粗重，多發(fā)干鳴音。大便不暢，眠差，易醒，醒后再難入寐，遇熱心煩，怕熱，喜涼處，易汗，汗后背冷，疲乏，舌質(zhì)暗嫩裂紋胖大，苔白，脈浮滑。

辨證分析：根據(jù)患者主要癥狀和伴隨癥狀判斷，本患者素體伏熱，久病肺熱痼留筑成巢穴，外邪引動伏熱致發(fā)哮喘，并有背冷、疲乏陽氣虛弱之表現(xiàn)。治療仍宜清降伏熱，肅肺平喘，以小青龍加石膏湯加減：麻黃10 g，桂枝15 g，白芍30 g，細辛6 g，清半夏15 g，五味子15 g，炙甘草30 g，黃芩15 g，熟地黃60 g，石膏30 g，紫菀10 g，白前10 g，百部10 g，蛤蚧6 g，黑附片15 g。5劑，每日1劑，水煎1 h以上，煎出400 ml，分2次服。

服3劑，覺胸際豁然開朗，憋悶減輕。進藥10劑，咳喘減輕大半，食量增加，睡眠明顯改善，此后仍以小青龍加石膏湯據(jù)癥加減，或以生石膏、黃芩、魚腥草清肺熱，或以桑白皮、枇杷葉、紫菀、白前、百部清肅肺氣，止咳平喘，或以熟地黃、天冬、麥冬滋腎水，承降相火，或以蛤蚧、地龍清痼留不去之肺熱，在服20多劑后，患者背寒、怕冷情況消失，出現(xiàn)了手足熱，眠差的情況，停用黑附片，手足熱、眠差逐漸減輕，服40余劑，咳喘消失，停藥觀察2年余，偶因感冒覺咳嗽氣緊，旋即消失，不以為苦。

5 治療體會

“體內(nèi)伏熱”移熱于肺，肺熱痼留，筑成巢穴，成為哮喘發(fā)病的宿根：“體內(nèi)伏熱”有：①陽明伏熱，包括陽明腑熱和陽明經(jīng)熱；②少陰腎水不足，陰虛陽亢，相火離位，彌漫于少陽之少陽相火；③水失涵木，木亢生火，致厥陰疏泄過度之厥陰肝火。哮喘患者至少兼有其中一種伏熱，甚者三者俱備。肺為華蓋，居所有臟腑之上，火熱炎上灼肺，致肺熱氣逆而發(fā)哮喘，肺熱滋生痰飲，痰熱痼留筑成巢穴，成為哮喘發(fā)病之宿根。

哮喘發(fā)作狀態(tài)即為風火之象：喘急息涌，痰鳴如吼，胸高氣粗，甚則端坐呼吸，張口抬肩，以上是哮喘之常見癥狀，在中醫(yī)風、寒、暑、濕、燥、火六淫中，唯有東方風木之氣和南方離火之氣，具有發(fā)動如此劇烈癥狀的巨大能量，所以認為哮喘為風火二氣所為，對應震、巽二卦所主風雷之象，“體內(nèi)伏熱”為其根，肺熱氣逆為其要，肝火沖逆為其助。

哮喘久病不愈，壯火食氣，致陰陽兩虛，在出現(xiàn)火熱癥狀的同時，常常出現(xiàn)易感外邪而發(fā)病，喜暖怕冷，喜飲熱，大便稀溏，畏寒、足冷、膝涼、背寒等癥，被認為是陽氣不足之寒濕之象，而且大部分患者都伴有以上癥狀，所以以寒哮論治。