單切口配合經(jīng)皮拉力螺釘與前后聯(lián)合入路治療髖臼雙柱骨折的比較

唐慧斌　閔繼康

單切口配合經(jīng)皮拉力螺釘與前后聯(lián)合入路治療髖臼雙柱骨折的比較

唐慧斌閔繼康★

目的 比較兩種手術(shù)方式治療髖臼雙柱骨折的療效分析。方法 將2008年3月至2014年7月髖臼雙柱骨折的患者24例分為甲組（11例）和乙組（13例）。甲組采用單切口配合經(jīng)皮拉力螺釘治療，乙組采用前后聯(lián)合入路。比較兩組的手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折復(fù)位matta分級(jí)。結(jié)果 甲組和乙組平均手術(shù)時(shí)間分別為（106.83±15.29）min、（189.21±11.61）min，術(shù)中出血量分別為（642.56±224.85）ml、（938.86±142.56）ml，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。按matta標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)髖臼骨折復(fù)位質(zhì)量：甲組優(yōu)良率90.9%，乙組優(yōu)良率92.8%。髖關(guān)節(jié)功能參照改良的merled Aubigne標(biāo)準(zhǔn)：甲組優(yōu)良率87.5%，乙組優(yōu)良率84%。兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 單切口配合經(jīng)皮拉力螺釘和前后聯(lián)合入路均可以較好的復(fù)位和固定髖臼雙柱骨折，前者可以明顯縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，是一種良好可行的手術(shù)方式。

髖臼骨折 單切口 經(jīng)皮 拉力螺釘 前后聯(lián)合

髖臼骨折是一種關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，常由高能創(chuàng)傷所致，處理復(fù)雜髖臼骨折比較困難，尤其是髖臼雙柱骨折。眾多文獻(xiàn)報(bào)道髖臼雙柱骨折選擇前后聯(lián)合入路，其擁有暴露充分、易于骨折復(fù)位和固定的優(yōu)點(diǎn)，但其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，操作難度大，且手術(shù)創(chuàng)傷大。隨著骨折的固定理念向生物固定模式（BO）轉(zhuǎn)變，作者強(qiáng)調(diào)關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位同時(shí)，還應(yīng)強(qiáng)調(diào)軟組織保護(hù)，盡量減少手術(shù)創(chuàng)傷。髖臼骨折由于其損傷及解剖的特點(diǎn)，達(dá)到完全的微創(chuàng)治療相對(duì)困難。2008年3月至2014年7月，本院分別采用單切口配合經(jīng)皮拉力螺釘，前后聯(lián)合入路治療髖臼雙柱骨折24例，取得滿意臨床對(duì)比效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組男19例，女5例；年齡22～67歲，平均42.7歲。致傷原因：車禍15例，重物砸傷5例，高處墜落傷4例。均為閉合性骨折，其中合并顱腦損傷4例、肝脾腸破裂2例、骨盆骨折4例。按letournel的分類方法，均為雙柱骨折，部分伴髂骨骨折。受傷距手術(shù)時(shí)間4～8d，平均6.8d。24例中，采用單切口配合經(jīng)皮拉力螺釘治療11例，采用前后聯(lián)合入路治療13例。

1.2方法 （1）術(shù)前準(zhǔn)備：入院后優(yōu)先處理危及生命的多發(fā)傷和并發(fā)癥，尤其合并顱腦損傷、肝脾腸破裂患者，必須先在相應(yīng)?？浦委熤辽w征穩(wěn)定包括牽引、腸道準(zhǔn)備、影像學(xué)檢查、備血等。所有患者均行骨盆正位，閉孔正位，髂骨斜位X線片及CT平掃，三維重建。術(shù)前對(duì)骨折分型及手術(shù)計(jì)劃進(jìn)行確認(rèn)，預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)前常規(guī)預(yù)防感染治療。（2）內(nèi)固定材料和固定方法：甲組手術(shù)入路為k-L入路，患者采取側(cè)臥位，術(shù)中注意伸髖屈膝放松坐骨神經(jīng)，顯露骨折后，采用大復(fù)位鉗、T形柄的schcnz 螺釘、環(huán)形拉鉤提拉等器械，盡可能保留髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊和盂唇，取出所有關(guān)節(jié)內(nèi)的游離骨塊，使用重建鋼板1～2塊固定后柱，髖臼后壁及骨塊。后柱固定后了解前柱骨折復(fù)位情況，在C型臂X線機(jī)協(xié)助下拍攝髖臼前柱內(nèi)、外、前表面切線位，8例患者從髂前下棘后方順行、3例患者從恥骨結(jié)節(jié)逆行經(jīng)皮植入拉力螺釘固定前柱。復(fù)位滿意后沖洗關(guān)閉切口。乙組手術(shù)為前后聯(lián)合入路，患者取漂浮體位，先做髂腹股溝入路，然后做k-L入路，先復(fù)位前柱骨折，然后復(fù)位后柱骨折，因多數(shù)雙柱骨折，后柱常在前柱復(fù)位后自然復(fù)位，髂腹股溝入路應(yīng)先復(fù)位髂骨骨折，每個(gè)小骨折塊均應(yīng)解剖復(fù)位。髂骨骨折的固定采用拉力螺釘從髂嵴向后經(jīng)骨折線擰入髂骨內(nèi)外板之間的骨質(zhì)；從髂前上棘向后經(jīng)骨折線達(dá)坐骨切跡上方的骨質(zhì)；用重建鋼板沿髂嵴上面或內(nèi)面放置并固定。前柱骨折的固定沿骨盆界限放置1枚重建鋼板。后柱骨折的固定沿髖臼的后柱放置1枚重建鋼板固定后柱的骨折。合并后壁骨折，需另置鋼板固定后壁骨折塊。創(chuàng)口常規(guī)放置3根負(fù)壓引流管，前路置2根負(fù)壓管引流，恥骨后間隙l根，方形區(qū)和髂窩1根，逐層嚴(yán)密縫合。后路置負(fù)壓引流管1根。動(dòng)脈血栓形成，2d后拔出引流條。術(shù)后即鼓勵(lì)患者做下肢肌肉的等長(zhǎng)收縮，允許足踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)，維持牽引下允許患者于術(shù)后5d開始主動(dòng)屈髖。視固定和骨折情況以及X線表現(xiàn)決定下床時(shí)間，一般術(shù)后3周后不負(fù)重，6周后部分負(fù)重，3個(gè)月后負(fù)重。甲組優(yōu)良率87.5%，乙組優(yōu)良率84.4%。

1.3術(shù)后隨訪及療效評(píng)價(jià)方法 所有納入的患者均有完整的病歷資料。髖關(guān)節(jié)功能參照改良的Merled Aubigne標(biāo)準(zhǔn)［1］。根據(jù)影像學(xué)資料，按照Matta髖臼骨折X線評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，在標(biāo)準(zhǔn)三位片（前后位、髂骨斜位和閉孔斜位）上任意一處最大骨折移位≥3mm為不滿意復(fù)位，1～3mm為滿意復(fù)位，＜1mm為解剖復(fù)位。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（s）表示，組間比較采用兩樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1治療結(jié)果 本組切口全部甲級(jí)愈合，無感染發(fā)生。隨訪時(shí)間6～27個(gè)月，平均14個(gè)月。按Matta標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)髖臼復(fù)位質(zhì)量［2］：甲組優(yōu)良率90.9%，乙組優(yōu)良率92.3%。髖關(guān)節(jié)功能參照改良的Merled Aubigne標(biāo)準(zhǔn)［1］：甲組優(yōu)良率81.8%，乙組優(yōu)良率84.6%。

2.2并發(fā)癥 坐骨神經(jīng)損傷1例，后自行恢復(fù)；創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎1例，表現(xiàn)為負(fù)重活動(dòng)疼痛，X線片示關(guān)節(jié)面硬化，關(guān)節(jié)間隙狹窄；異位骨化2例，可能與骨膜的剝離和軟組織的損傷有關(guān)。

2.3兩組手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中出血量比較 見表1。

表1　兩組手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中出血量比較（x±s）

2.4術(shù)后按matta標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)髖臼骨折復(fù)位質(zhì)量比較 見表2。2.5 術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能參照改良的merled Aubigne標(biāo)準(zhǔn)比較 見表3。

表2　術(shù)后按matta標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)髖臼骨折復(fù)位質(zhì)量比較（n）

表3　術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能參照改良的merled Aubigne標(biāo)準(zhǔn)比較（n）

3　討論

髖臼骨折多系高能量創(chuàng)傷所致，Letournel等［3］認(rèn)為傷后早期行手術(shù)治療療效優(yōu)于晚期，與髖臼周圍廣泛的肌肉組織附著和血液循環(huán)相關(guān)。

3.1雙柱骨折手術(shù)入路的選擇 現(xiàn)今，雙柱骨折、橫行加后壁骨折、T形骨折等累及前后兩柱的移位性復(fù)雜髖臼骨折多數(shù)采用前后聯(lián)合入路，Routt等［4］于1990年首次提出髂腹股溝聯(lián)合K-L入路是治療雙柱骨折的最佳選擇，并應(yīng)用該方法獲得88%的解剖復(fù)位率。

雖然Matta［5］也提出大部分橫形、“T”形及橫形伴后壁骨折可通過K-L入路完成；大部分雙柱骨折也可通過髂腹股溝入路完成。與單切口入路比較，聯(lián)合入路具有暴露充分、易于骨折復(fù)位和固定的優(yōu)點(diǎn)，且明顯減少異位骨化。單切口運(yùn)用治療髖臼雙柱骨折主要是通過后路治療后柱骨折，并通過拉力螺釘固定前柱柱體。

3.2兩種術(shù)式的比較 本資料顯示兩組結(jié)果評(píng)價(jià)中顯示無明顯差異，優(yōu)良率相近。前后聯(lián)合入路暴露視野廣，增加了手術(shù)感染發(fā)生率，另外，手術(shù)操作時(shí)間及術(shù)中出血量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），單切口組相對(duì)前后聯(lián)合組手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少。意味著在結(jié)果大致相同情況下，應(yīng)該選擇手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)小的術(shù)式。但是在利用單切口配合經(jīng)皮拉力螺釘時(shí)，首選適應(yīng)證為在后路能夠復(fù)位髖臼的情況下，前柱移位程度較小的骨折。對(duì)于骨折移位大的雙柱骨折，如果在復(fù)位一柱骨折后，另一柱不能良好復(fù)位，或前環(huán)極不穩(wěn)定，經(jīng)過撬撥復(fù)位后仍不滿意的情況下，建議實(shí)施前后聯(lián)合入路治療為宜。

［1］馮明生，高冀敏，常永紅，等.髖臼骨折的治療體會(huì).實(shí)用骨科雜志，2009，15（2）： 139-141.

［2］Matta JM. Fractures of the acetabulum： accuracy of reduction and clinical results in pati ents managed operatively with in three weeks after the injury. J Bone Joint Surg Am，1996，78（11）：1632-1645.

［3］Letourned E，Judet R.Fractures of the acetabulum.2nd ed.NewYor k：Springerverlag，1993：90.

［4］Routt ml Jr，Swiontkowski MF. Operative treatment of complex acetabular fractures. Combined anterior and posterior exposures during the same procedure. J Bone Joint Surg（Am），1990，72（6）： 897.

［5］Matta JM. Fractures of the acetabulum accuracy of reduction and clinical results in patients managed operatively within three weeds after the iniury. Bone Joint Surg（Am），1996，78（11）：1632.

Objecetive To compare therapeutic effects of two surgical approach in the treatment of fracture of acetabulum double column. Methods From March 2008 to July 2014，24 patients with fracture of acetabulum double column were included in the study. The 24 patients were divided in two groups：group A，treated with single incision with lag screw（11 cases），group B，treated with combined anterior and posterior approach（13 cases）. Operation time，intraoperative blood loss and the fracture matta grading were compared in the two groups. Results Statistically signifi cant differences were found in operation time（106.83±15.29 min vs. 189.21±11.61min），intraoperative blood loss（642.56±224.85 vs. 938.86±142.56 ml）in group A and group B（P＜0.05）. According to Matta's criteria，group A was 90.9% excellent，good rate of 92.8% in Group B. Hip function reference improved merled Aubigne standards，A was 87.5% excellent，good rate of 84% in Group B，and there was no statistically signifi cant difference in the two groups. Conclusions Both surgical approach can reduction and fi xation acetabulum double column fractures，the single incision with lag screw can shorten the operation time，reduce intraoperative blood loss.

Acetabulum fracture Sing leincision Percutaneous Lag screw Fore-after joint approach

313000 浙江省湖州市第一人民醫(yī)院