案例分析法在法醫(yī)臨床學(xué)教學(xué)實(shí)踐中的運(yùn)用

胡云波+趙麗萍+杜琦+官莉娜+張冬先

摘要：法醫(yī)臨床學(xué)：一門研究損傷后傷者進(jìn)行臨床治療，在臨床治療中或治療后所涉及的傷情傷殘等鑒定的法醫(yī)科學(xué)。在教學(xué)中運(yùn)用案例分析法有助于提高學(xué)生對損傷的認(rèn)識以及了解在將來的鑒定中應(yīng)注意的問題，提高學(xué)生對損傷的復(fù)雜性、鑒定中可能涉及的欺騙性（如詐盲）等問題的分析和解決的能力，從而提高法醫(yī)臨床學(xué)的教學(xué)質(zhì)量，增強(qiáng)學(xué)生對法醫(yī)臨床學(xué)課程的學(xué)習(xí)興趣。

關(guān)鍵詞：法醫(yī)臨床學(xué)；教學(xué)方法；案例分析法

中圖分類號：R89 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1674-120X（2016）23-0066-02 收稿日期：2016-06-16

作者簡介：胡云波（1964—），女，云南昆明人，講師，學(xué)士，主要從事法醫(yī)臨床學(xué)的教學(xué)、科研、鑒定工作。

法醫(yī)臨床學(xué)，是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的應(yīng)用性學(xué)科。傳統(tǒng)的教學(xué)方法是以教師講授為主，注重理論的連貫性，主要在理論課上完成，法醫(yī)學(xué)理論與將來的法醫(yī)臨床鑒定實(shí)踐并不是密切相融，許多經(jīng)驗(yàn)的東西需要通過案例分析來具體表達(dá)，切實(shí)體會(huì)。近年來，隨著教師對案例分析法的認(rèn)識和研究不斷深入，案例分析法在教學(xué)中的應(yīng)用正越來越被重視[1]。法醫(yī)臨床學(xué)在實(shí)習(xí)課的教學(xué)中，通過一個(gè)個(gè)鮮活的案例，排除一個(gè)個(gè)巧妙的陷阱，體現(xiàn)法醫(yī)臨床學(xué)的嚴(yán)謹(jǐn)和科學(xué)，并因此提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，使法醫(yī)臨床學(xué)的教學(xué)更深刻、更明晰。

一、案例分析法的具體含義

案例分析法也被稱為個(gè)案研究法，是由美國哈佛大學(xué)最先開始系統(tǒng)運(yùn)用于教學(xué)的一種方法。所謂案例，就是對法醫(yī)臨床真實(shí)典型案件的細(xì)致描述。所謂案例分析法，就是教師根據(jù)法醫(yī)臨床學(xué)實(shí)習(xí)課教學(xué)大綱的要求，組織學(xué)生對此典型案例的概況及細(xì)節(jié)進(jìn)行分析、討論和交流，通過師生的互動(dòng)活動(dòng)，提示并理解案件中傷情與使用標(biāo)準(zhǔn)比對時(shí)應(yīng)該注意的細(xì)節(jié)及要點(diǎn)，提高學(xué)生在將來的法醫(yī)應(yīng)用中的分析和解決問題能力的一種實(shí)用性教學(xué)方法。

二、案例分析法在課堂教學(xué)中的優(yōu)勢

案例分析教學(xué)法，通過對真實(shí)案例的導(dǎo)入，一開始就能夠吸引學(xué)生的注意力，通過對此案例的關(guān)鍵點(diǎn)的提示和強(qiáng)調(diào)，要求學(xué)生有所思考并給出結(jié)論，這樣既能拓展學(xué)生的思路，又能引發(fā)學(xué)生對相應(yīng)知識點(diǎn)的理解，并能通過對此案例的評析與討論，把啟發(fā)式、討論式和研究性學(xué)習(xí)等生動(dòng)活潑的方式引進(jìn)課堂教學(xué)，是一種很適用于成人教育并落實(shí)能力本位的教學(xué)方法。這種教學(xué)方法較傳統(tǒng)的講授法，有許多優(yōu)勢[2]。

（1）案例分析法可以激發(fā)學(xué)生的思維，提高學(xué)生分析問題的能力，有利于將來法醫(yī)臨床在實(shí)際工作中的運(yùn)用。

（2）案例分析法要求教師在教學(xué)過程中鼓勵(lì)學(xué)生自由探索、大膽質(zhì)疑，及時(shí)提出自己的看法，充分尊重學(xué)生的意見。在結(jié)論中對問題的分析、解決往往不設(shè)唯一標(biāo)準(zhǔn)答案，只要學(xué)生言之有理并在一個(gè)使用標(biāo)準(zhǔn)所設(shè)定的度之內(nèi)都是合理的。使用案例分析法，可以更好地鼓勵(lì)培養(yǎng)學(xué)生的探索和觀察能力[3]。

（3）案例分析法可以提高學(xué)生的口頭表達(dá)能力。運(yùn)用案例分析法進(jìn)行教學(xué)，教師只是不斷地指出案例中應(yīng)該注意的關(guān)鍵點(diǎn)，然后多由學(xué)生對這些關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行討論和發(fā)言，教師只是點(diǎn)撥、評價(jià)、指正，并指導(dǎo)學(xué)生圍繞這些關(guān)鍵點(diǎn)發(fā)表意見，因此對學(xué)生的口頭表達(dá)能力也是一個(gè)很好的鍛煉[4]。

（4）案例分析法還能促進(jìn)教師自身的成長。無論是案例的選擇、問題的設(shè)置還是活動(dòng)的調(diào)控，都離不開教師的精心準(zhǔn)備、妥善協(xié)調(diào)、及時(shí)歸納。所有這些都促使教師更多地去注意案例中提示的信息，對案例有更透徹的理解，并能及時(shí)處理課堂中出現(xiàn)的意外等，這一切都對教師提出了更高要求，同時(shí)也促進(jìn)了教師素養(yǎng)的不斷提升[5]。

三、案例分析法在教學(xué)中的實(shí)踐運(yùn)用

案例分析法重視對案情的分析和研究，通過學(xué)生的參與討論以及教師的評價(jià)指導(dǎo)，弄清案例中包含的關(guān)鍵點(diǎn)，再運(yùn)用法醫(yī)臨床理論課中所學(xué)習(xí)的知識來理解并破解關(guān)鍵點(diǎn)，使學(xué)生在將來的法醫(yī)臨床運(yùn)用中對法醫(yī)臨床的理論及應(yīng)用能夠得心應(yīng)手，以達(dá)到實(shí)踐—認(rèn)識—再實(shí)踐的教學(xué)目標(biāo)。案例分析研究法的教學(xué)模式有四個(gè)環(huán)節(jié)：一是選好案例，二是分析案例，三是評價(jià)案例，四是應(yīng)用案例。

1.選擇典型的教學(xué)案例

設(shè)計(jì)教案時(shí)，教師要結(jié)合所教的內(nèi)容，選擇出對學(xué)生的學(xué)習(xí)有指導(dǎo)意義的案例。比如隨著現(xiàn)代交通的發(fā)展，越來越多的交通事故呈現(xiàn)在法醫(yī)面前，顱腦和脊柱損傷所造成的死亡及傷殘比例不斷攀升。在顱腦和脊柱損傷所涉及的傷情和傷殘的鑒定中就要注意：①區(qū)分并排除陳舊性損傷；②鑒定的時(shí)間和對應(yīng)的情況；③通過輔助檢查手段和臨床表現(xiàn)的對應(yīng)排除疑傷和偽傷；④如果涉及運(yùn)用功能性的標(biāo)準(zhǔn)，必須等到3～6個(gè)月以后才能下結(jié)論[6]。

案例一：被鑒定人因交通事故受傷，進(jìn)行傷情鑒定，查：左肩部檢見9.9cm×0.2cm手術(shù)縫合疤痕，左肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，左側(cè)胸部局部壓痛，腰背部多處觸痛。DR報(bào)告單記載：①左肩部片內(nèi)所見各骨骨質(zhì)結(jié)構(gòu)完整，未見明顯骨折征象，肩鎖關(guān)節(jié)解剖關(guān)系失常，鎖骨端向上移位；②腰椎輕度側(cè)彎，腰2椎體右側(cè)相對變扁[7]。診斷：①左肩鎖關(guān)節(jié)脫位；②腰椎骨折；③左肱骨大結(jié)節(jié)裂紋骨折。

要求：①寫出完整的法醫(yī)學(xué)診斷；②做出傷情鑒定。

案例二：被鑒定人在后山公路上與人產(chǎn)生糾紛，被人用刀劃傷，進(jìn)行傷情鑒定，查：自左手中指近節(jié)與中節(jié)交界處起始至遠(yuǎn)節(jié)尺側(cè)彎下至中節(jié)背側(cè)檢見4.7cm×0.5cm皮膚裂傷痕，左手中指近節(jié)和中節(jié)活動(dòng)稍受限，左手中指遠(yuǎn)節(jié)背伸不能、屈曲不能、活動(dòng)受限。住院病歷記載：刀傷致左手中指疼痛、流血伴活動(dòng)受限10小時(shí)余。查：感覺存在，左手中指遠(yuǎn)節(jié)指腹可見2cm×1cm環(huán)形不規(guī)則傷口，傷口污染嚴(yán)重，肌腱外露，伴活動(dòng)性流血，中指感覺麻木，屈伸活動(dòng)稍受限。手術(shù)記錄記載：……探及中指指神經(jīng)斷裂，未見屈指肌腱斷裂……診斷：①左手中指開放性損傷；②左手中指指神經(jīng)斷裂[8]。

要求：①寫出完整的法醫(yī)學(xué)診斷；②做出傷情鑒定。

2.組織學(xué)生分析案例

在實(shí)習(xí)課上我們把學(xué)生分成四組，每組自行討論后，選出一位代表對實(shí)習(xí)的要求作出回答，其他學(xué)生若有不同意見可以舉手表達(dá)。教師要盡量組織學(xué)生發(fā)表自己的意見，不能阻撓或扼殺學(xué)生活躍的思維，哪怕是錯(cuò)誤的或者相反的意見。例如案例一，1組學(xué)生認(rèn)為根據(jù)DR片腰椎骨折存在，左肱骨大結(jié)節(jié)裂紋骨折不存在；2組學(xué)生認(rèn)為根據(jù)DR片左肱骨大結(jié)節(jié)裂紋骨折存在，腰椎骨折也存在?；旧戏殖闪藘膳?，為了明確診斷，教師出示了受傷第二天被鑒定人照的CT片，并指導(dǎo)學(xué)生如何在CT片上識別新鮮骨折與陳舊性骨折[9]，對于裂紋骨折要排除組織重疊影像造成的影響，分析時(shí)把正常的這個(gè)部位的影像片在左側(cè)、被鑒定人傷后的影像片在右側(cè)兩者進(jìn)行比對，讓學(xué)生確定了裂紋骨折確實(shí)存在。法醫(yī)診斷是關(guān)于本次交通事故的損傷，陳舊性的骨折應(yīng)該被排除，定傷的時(shí)候是依據(jù)本次損傷最重的傷來定的，故案例一被法醫(yī)診斷為

“①左肩鎖關(guān)節(jié)脫位；②左肱骨大結(jié)節(jié)裂紋骨折[10]”，傷情鑒定為“輕傷二級”。在本案中有學(xué)生提出：“第二天照的CT片有沒有過度醫(yī)療的嫌疑，裂紋骨折對傷情意義不大，左肩關(guān)節(jié)脫位X光片足夠了?！庇械膶W(xué)生說：“是臨床診斷的需要，傷情鑒定是必須的。”有的學(xué)生說：“對啊，不是現(xiàn)在有很多關(guān)于過度醫(yī)療的投訴嗎？”教師點(diǎn)評：“照CT是為了確定是否有新鮮的腰椎壓縮性骨折，所有的鑒定都是為了賠償，確定一個(gè)傷就意味著一份賠償，所以不管定傷時(shí)用的是哪個(gè)傷，只要與本次損傷有關(guān)的傷都要確定并寫出，而與本次損傷無關(guān)的傷都要排除，這才是公平、公正?！辈⒆寣W(xué)生知道在出現(xiàn)爭議時(shí)如何利用更先進(jìn)的檢查手段進(jìn)行鑒別診斷。

案例二，學(xué)生診斷為“①左手中指開放性損傷（創(chuàng)口長度為4.7cm）；②左手中指指神經(jīng)斷裂[11]”，診斷基本上沒有爭議，定傷的時(shí)候?qū)W生根據(jù)《法醫(yī)臨床檢驗(yàn)規(guī)范》確定被鑒定人“左手喪失功能8%”，定為“輕傷二級”，是正確的，學(xué)生的計(jì)算及使用的條款也都是正確的，但是學(xué)生忘記了最重要的一點(diǎn)——“所有涉及用功能定傷的都要在傷后90天以后才能定傷”的原則，所以本案傷情目前只能用創(chuàng)口長度定傷，確定為“目前傷情輕微傷[12]”，待出院90天以后測量左手中指活動(dòng)度再進(jìn)行補(bǔ)充鑒定。由此類推，涉及功能定傷都有些什么內(nèi)容，所有學(xué)生一起思考、回憶，互相補(bǔ)充、互相更正，加強(qiáng)了記憶。通過案例二的分析學(xué)習(xí)，學(xué)生對于使用功能定傷的原則及所涉及的內(nèi)容有了更深的記憶和理解。

3.師生互動(dòng)評價(jià)案例

教師要組織學(xué)生對案例進(jìn)行積極的評價(jià)，努力探求案例所表現(xiàn)的典型意義。在交通事故所涉及的顱腦損傷中，教師選取在界定重傷二級與輕傷一級有關(guān)鍵作用的，顱腦損傷[13]后有沒有相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀體征的案例進(jìn)行分析；在大量的骨折案例中選擇骨折線是否通過關(guān)節(jié)面及如何判斷是否通過了關(guān)節(jié)面的案例進(jìn)行分析并以此類推，以便學(xué)生在將來走上工作崗位時(shí)涉及傷情的級別分界時(shí)能夠拿捏好關(guān)鍵點(diǎn)。

4.靈活應(yīng)用案例

案例分析法運(yùn)用的目的，是要求學(xué)生運(yùn)用所學(xué)的理論知識來分析損傷現(xiàn)象，掌握損傷規(guī)律[14]，然后再指導(dǎo)自己的法醫(yī)臨床鑒定實(shí)踐。案例分析法中選擇最多見的損傷案例，使學(xué)生更能將已學(xué)的理論知識和技能付諸實(shí)際運(yùn)用，并在應(yīng)用過程中檢驗(yàn)所學(xué)得的知識，加深理解，從而培養(yǎng)學(xué)生分析問題和解決問題的能力。因此教師在教學(xué)中靈活運(yùn)用案例分析，弄清鑒定工作中普遍反映的難點(diǎn)及相應(yīng)對策，選用針對這些難點(diǎn)及相應(yīng)對策的案例，效果會(huì)更好。

只有創(chuàng)新型的教師才能培養(yǎng)出創(chuàng)新型的學(xué)生。從“教條學(xué)”中解放出來，讓“滿堂灌”變?yōu)椤皢l(fā)式”教學(xué)，使教學(xué)效果更好，使我們的學(xué)生能在將來的法醫(yī)工作中不畏難，敢于思考，靈活熟練地工作，這必將是我們教師教學(xué)改革努力的方向。

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