經(jīng)皮穿刺膽管置管引流術(shù)中應(yīng)用超聲導(dǎo)航技術(shù)的臨床價值

黃毅斌+端學(xué)軍+龍莎+胡萍香+肖小鵬

【摘要】目的：觀察超聲導(dǎo)航技術(shù)在經(jīng)皮穿刺膽管置管引流術(shù)（PTCD）中的應(yīng)用效果。方法：選取肝內(nèi)膽管結(jié)石80例的患者接受PTCD治療為研究對象，通過隨機(jī)數(shù)字表法，分為觀察組與對照組，每組40例。對照組行常規(guī)超聲引導(dǎo)，觀察組應(yīng)用超聲導(dǎo)航技術(shù)引導(dǎo)。觀察兩組患者穿刺成功率及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：一次性穿刺置管成功率觀察組和對照組分別為100.00%和90.00%，觀察組較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組穿刺精確度、精密度明顯高于對照組，穿刺時間明顯較對照組短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組和對照組并發(fā)癥發(fā)生率分別為2.50%和7.50%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)果：PTCD應(yīng)用基于虛擬現(xiàn)實(shí)顯示系統(tǒng)的超聲導(dǎo)航技術(shù)，可有效提高穿刺成功率及精確度，縮短穿刺時間，減少組織創(chuàng)傷。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)皮穿刺膽管置管引流術(shù)；超聲導(dǎo)航；穿刺；肝內(nèi)膽管結(jié)石

【中圖分類號】R616 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2016）16-0084-03

肝內(nèi)膽管結(jié)石可導(dǎo)致膽管梗阻，誘發(fā)局部感染，具有較高危險性。PTCD是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石有效方法，可迅速解除梗阻，減輕膽管壓力[1]。有學(xué)者指出[2]，采用何種影像學(xué)方法引導(dǎo)PTCD，對穿刺置管效果及手術(shù)安全性具有重要影響。彩超及X線引導(dǎo)均具有一定局限性。本研究通過對比研究，探討基于虛擬現(xiàn)實(shí)顯示系統(tǒng)的超聲導(dǎo)航技術(shù)在PTCD中的應(yīng)用價值。具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年7月至2016年3月收治的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者80例為研究對象，有患者均接受PTCD治療，通過隨機(jī)數(shù)字表法，分為觀察組與對照組。觀察組40例，男性21例，女性19例，年齡34～78歲，平均年齡（63.45±3.62）歲。對照組40例，男性22例，女性18例，年齡32～76歲，平均年齡（62.97±3.59）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；無手術(shù)禁忌癥；對本研究知情且同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：重要臟器嚴(yán)重功能不全；凝血功能障礙；惡性腫瘤患者；大量腹水者。

1.2 方法

1.2.1 觀察組

1.2.1.1 系統(tǒng)構(gòu)成 系統(tǒng)硬件部分：超聲成像設(shè)備 （意大利百盛MyLab90） ，凸陣探頭 （頻率3.5MHz），光學(xué)跟蹤設(shè)備 （DNI Polaris Vicra）；工作站（Dell Precision M4800（I7 4800MQ/8GB/250GB））；圖像采集卡（DVI2USB3.0 Epiphan）；線性標(biāo)定模型（中科院聲學(xué)所定制）。軟件部分：通過PLUS采集超聲圖像數(shù)據(jù)與位置跟蹤設(shè)備數(shù)據(jù)，將其傳送至圖形工作站，以3Dslicer數(shù)據(jù)平臺進(jìn)行數(shù)據(jù)處理、視角調(diào)整與三維場景渲染等。

1.2.1.2 手術(shù)設(shè)備標(biāo)定 手術(shù)前需要通過超聲探頭標(biāo)定和穿刺針標(biāo)定來確定超聲平面和跟蹤器的空間位置關(guān)系以及穿刺針相對于跟蹤器的空間位置關(guān)系，系統(tǒng)才能通過定位設(shè)備跟蹤超聲平面和穿刺針的準(zhǔn)確位置和姿態(tài)。筆者采用N線模型對超聲探頭進(jìn)行標(biāo)定，采用旋轉(zhuǎn)校正的方法對穿刺針進(jìn)行標(biāo)定。

1.2.1.3 立體超聲導(dǎo)航系統(tǒng) 系統(tǒng)框架如圖1所示，系統(tǒng)利用位置跟蹤設(shè)備跟蹤穿刺針等手術(shù)器械和超聲圖像，根據(jù)其位置及狀態(tài)，圖像工作站可在三維場景內(nèi)的相應(yīng)位置繪制出其對應(yīng)的三維模型圖像，形成與真實(shí)場景相對應(yīng)的虛擬場景。醫(yī)生在操作時可以根據(jù)需要調(diào)整視圖到所需的術(shù)野，提高手術(shù)操作精確性。另外，系統(tǒng)能夠顯示現(xiàn)實(shí)中無法看到的人體內(nèi)部解剖結(jié)構(gòu)，從而便于手術(shù)操作，如圖2。

1.2.2 對照組 以彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行腹部探查，設(shè)置探頭頻率3.5MHz。超聲引導(dǎo)下確定穿刺點(diǎn)及穿刺目標(biāo)膽管，根據(jù)膽管位置選擇手術(shù)穿刺部位，穿刺點(diǎn)經(jīng)常規(guī)消毒鋪巾后，以2%利多卡因局部麻醉，隨后將皮膚切開穿刺進(jìn)入目標(biāo)膽管，拔出針芯，穿刺針導(dǎo)入導(dǎo)絲，退出穿刺針，以擴(kuò)張導(dǎo)管擴(kuò)張針道，退出擴(kuò)張導(dǎo)管后，將引流管置入，拔出導(dǎo)絲，連接引流袋后將其固定于皮膚。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者一次性穿刺置管成功情況，對穿刺精密度與精確度進(jìn)行測量，并觀察并發(fā)癥發(fā)生情況，作對比分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料用百分率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；計量資料用（x[TX-*3]±s）表示，行t檢驗(yàn)。P<0.05時差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一次性穿刺置管成功率比較 兩組患者一次性穿刺置管成功率分別為100.00%、90.50%，觀察組明顯較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組穿刺精確度與穿刺時間比較 觀察組穿刺精確度、精密度同對照組比較，明顯較高；穿刺時間同對照組比較，明顯較短，其差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組并發(fā)癥發(fā)生率分別為2.50%、7.50%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。見表3。

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石是臨床極為常見的肝臟疾病，可引發(fā)多種嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重者可致死亡。肝內(nèi)膽管結(jié)石病因復(fù)雜，患者以30～50歲人群為主，且近年來，由于環(huán)境及人們生活方式變化，該病發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢。

經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石有效方法，通過PTCD術(shù)形成竇道，將膽道鏡置入后將結(jié)石取出。目前，臨床中多采用B超或X線引導(dǎo)PTCD術(shù)，但研究發(fā)現(xiàn)[4]，通過X線引導(dǎo)，醫(yī)患受輻射劑量較大，而超聲引導(dǎo)穿刺可導(dǎo)致穿刺針頭位置不確定，影響穿刺精確性。另有學(xué)者指出[5]，X線與超聲引導(dǎo)，均無法對穿刺路徑進(jìn)行優(yōu)化。

隨著醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展及手術(shù)導(dǎo)航技術(shù)在臨床應(yīng)用中日漸成熟，為PTCD提供了更為準(zhǔn)確的引導(dǎo)途徑[6]。手術(shù)導(dǎo)航將三維圖像處理技術(shù)、醫(yī)學(xué)影像診斷技術(shù)及計算機(jī)技術(shù)結(jié)合，可顯著提高空間分辨率與對比分辨率，從而提高手術(shù)準(zhǔn)確性[7]。

常規(guī)超聲引導(dǎo)穿刺針只有在超聲平面中，醫(yī)生才能知道穿刺針的相對于超聲圖像的位置。本研究在PTCD中應(yīng)用空間定位和立體顯示技術(shù)，將虛擬三維場景中的相應(yīng)位置繪制出超聲圖像和穿刺針等手術(shù)器械三維模型圖像，為術(shù)者提供空間立體感，使術(shù)者任何時候都可以知道穿刺針和超聲圖像的位置，因此，相比于常規(guī)超聲，理論上術(shù)者對穿刺深度和方向有更加準(zhǔn)確的把握，穿刺成功率和準(zhǔn)確都會有所提高。本研究結(jié)果顯示：觀察組一次穿刺置管成功率明顯高于對照組（P<0.05），可能與三維實(shí)時可視化技術(shù)能夠在光學(xué)定位跟蹤引導(dǎo)下完成肝管準(zhǔn)確定位穿刺有關(guān)。有報道指出[8]，采用超聲導(dǎo)航技術(shù)能提高穿刺精確度，減少誤差，且降低手術(shù)難度。本研究中，觀察組穿刺精確度、精密度同對照組比較，明顯較高，穿刺時間明顯較對照組短（P<0.05），結(jié)果同相關(guān)文獻(xiàn)報道相符[9-10]。由于立體超聲導(dǎo)航技術(shù)可使穿刺精確度及精密度明顯提高，因此極大降低了穿刺過程中對正常組織的損傷風(fēng)險，可有效預(yù)防出血、感染發(fā)生，本研究中，觀察組僅1例出現(xiàn)并發(fā)癥，提示具有較高安全性。

綜上所述，在PTCD中應(yīng)用基于虛擬現(xiàn)實(shí)顯示系統(tǒng)的超聲導(dǎo)航技術(shù)，可有效提高穿刺準(zhǔn)確性，縮短手術(shù)時間，具有較高臨床應(yīng)用價值。

參考文獻(xiàn)

[1]章俊，謝亞敏，陳傳榮，等.超聲定位聯(lián)合X線引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺膽管置管引流術(shù)治療梗阻性黃疸的臨床意義[J].安徽醫(yī)學(xué)，2013，34（8）：1125-1127.

[2] 劉學(xué)彬，覃夏川，曾艷，等.彩超結(jié)合X線引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺膽管置管引流術(shù)的臨床應(yīng)用[J].西部醫(yī)學(xué)，2012，24（1）：133-134.

[3] 何小東，劉喬飛.肝膽管結(jié)石病的診斷與治療[J].中華消化外科雜志，2015，14（4）：275-279.

[4] 孫琰，唐波，陳坤，等.實(shí)時雙平面超聲成像引導(dǎo)下PTCD術(shù)的應(yīng)用價值[J].中國介入影像與治療學(xué)，2012，09（3）：199-201.

[5] 翁高龍，黃建國.彩超引導(dǎo)經(jīng)皮肝穿刺膽管置管引流術(shù)治療惡性梗阻性黃疸[J].中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2014，25（1）：55-57.

[6] 陳宇，羅孝勇，吳杭，等.超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管置管術(shù)在梗阻性黃疸治療中的價值[J].河南醫(yī)學(xué)研究，2014，23（10）：15-17.

[7] 曹麗.超聲引導(dǎo)經(jīng)皮肝穿刺膽管置管引流術(shù)治療惡性梗阻性黃疸的臨床效果[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報，2016，22（3）：385-387.

[8] 吳莉莉，袁樹芳，鄭榮琴，等.實(shí)時虛擬導(dǎo)航在常規(guī)超聲難顯示的肝癌中的應(yīng)用[J].中國肝臟病雜志（電子版），2013，5（4）：62-63.

[9] 賀需旗，李凱，鄭榮琴，等.CT-超聲實(shí)時影像虛擬導(dǎo)航引導(dǎo)穿刺活檢的實(shí)驗(yàn)研究[J].中華超聲影像學(xué)雜志，2011，20（10）：887-889.

[10]黎學(xué)堅，黃澤文，蘇淵湖，等.淺談虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的應(yīng)用[J].廣東科技，2015，24（14）：76-77.

（編輯：程鵬飛）