精神科實(shí)施保護(hù)性約束規(guī)范化流程的臨床意義

徐　英， 張建惠， 邢　強(qiáng)

(1烏魯木齊軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科， 烏魯木齊　830000； 2烏魯木齊市安寧醫(yī)院精神科， 烏魯木齊　830023)

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精神科實(shí)施保護(hù)性約束規(guī)范化流程的臨床意義

徐英1， 張建惠2， 邢強(qiáng)2

(1烏魯木齊軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科， 烏魯木齊830000；2烏魯木齊市安寧醫(yī)院精神科， 烏魯木齊830023)

目的探討保護(hù)性約束規(guī)范化流程在精神科的臨床意義。方法選擇實(shí)施保護(hù)性約束規(guī)范化流程前5個(gè)月(2015年1月1日-5月31日)住院期間被約束的患者和實(shí)施保護(hù)性約束規(guī)范化管理后5個(gè)月(2015年6月1日-10月31日)住院期間被約束的患者，對(duì)進(jìn)行約束時(shí)間、頻次等進(jìn)行比較。結(jié)果規(guī)范化流程實(shí)施前保護(hù)性約束病人297例482例次(162.3%)，實(shí)施后保護(hù)性約束病人223例310例次(130.0%)，保護(hù)約束總時(shí)間由實(shí)施前的4 981 h下降為1 547 h。其保護(hù)性約束時(shí)間、約束次數(shù)及不良事件發(fā)生率均低于規(guī)范化流程實(shí)施前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；保護(hù)性約束原因以暴力攻擊為主，除自殺、外逃外，其余3項(xiàng)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論精神科實(shí)施保護(hù)性約束規(guī)范化流程可有效降低保護(hù)性約束使用率，提高護(hù)士執(zhí)行保護(hù)性約束的規(guī)范性，減少不良事件的發(fā)生，符合時(shí)代要求。

保護(hù)性約束； 規(guī)范化流程； 臨床意義

精神科保護(hù)性約束是利用約束用具保護(hù)精神疾病患者及周圍環(huán)境免遭損害的一項(xiàng)特殊護(hù)理操作技術(shù)[1]。約束不當(dāng)極可能導(dǎo)致激烈行為或醫(yī)患糾紛，因此使用過程中必須遵循一定的醫(yī)療護(hù)理程序[2]。烏魯木齊市安寧醫(yī)院在對(duì)精神病患者進(jìn)行保護(hù)性約束過程中存在一定問題，通過對(duì)存在問題進(jìn)行分析和總結(jié)以及參照 《中華人民共和國(guó)精神衛(wèi)生法》中相關(guān)條例[3]，在精神科實(shí)施保護(hù)性約束規(guī)范化工作流程，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　對(duì)象與方法

1.1對(duì)象選擇實(shí)施保護(hù)性約束規(guī)范化流程前5個(gè)月(2015年1月1日-5月31日)住院期間被約束的患者297例和實(shí)施護(hù)性約束規(guī)范化流程后5個(gè)月(2015年6月1日-10月31日)住院期間被約束的患者223例。兩組患者診斷均符合國(guó)際疾病分類第10版(ICD-10)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且無(wú)保護(hù)性約束禁忌證。

1.2方法根據(jù)病人原始病歷記錄、保護(hù)約束記錄單及醫(yī)、護(hù)交班報(bào)告對(duì)被約束患者進(jìn)行回顧性調(diào)查。對(duì)規(guī)范化流程實(shí)施前、后保護(hù)性約束原因、保護(hù)性約束行為及不良事件發(fā)生情況等進(jìn)行比較。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS17.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用均值、百分比統(tǒng)進(jìn)行一般性描述，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2　結(jié)果

2.1規(guī)范化流程實(shí)施前、后保護(hù)性約束行為比較規(guī)范化流程實(shí)施前保護(hù)性約束病人297例482例次，規(guī)范化流程實(shí)施后保護(hù)性約束病人223例310例次。保護(hù)約束總時(shí)間由實(shí)施前的4 981 h下降為1 547 h，約束時(shí)間明顯下降。平均每人約束例次、時(shí)間、保護(hù)性約束使用率明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，入院當(dāng)天約束比率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1　規(guī)范化流程實(shí)施前、后保護(hù)性約束行為比較

2.2規(guī)范化流程實(shí)施前、后保護(hù)性約束原因比較規(guī)范化流程實(shí)施前、后保護(hù)性約束原因以暴力攻擊為主，除自殺、外逃外，其余3項(xiàng)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2　規(guī)范化流程實(shí)施前、后保護(hù)性約束原因比較[n(%)]

2.3規(guī)范化流程實(shí)施前、后保護(hù)性約束期間不良事件發(fā)生情況比較規(guī)范化流程實(shí)施前、后保護(hù)性約束期間不良事件發(fā)生情況，以局部腫脹或淤血的發(fā)生占首位，規(guī)范化流程后除骨折外，其余3項(xiàng)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

3　討論

本次調(diào)查結(jié)果顯示，規(guī)范化流程實(shí)施前保護(hù)性約束病人297例482例次，流程實(shí)施后保護(hù)性約束病人223例310例次。保護(hù)約束總時(shí)間由實(shí)施前的4981 h下降為1547 h。規(guī)范化流程實(shí)施后平均每人約束例次、時(shí)間，保護(hù)性約束使用率明顯下降。分析認(rèn)為：在實(shí)施保護(hù)性約束規(guī)范化流程前對(duì)患者是否需要實(shí)施保護(hù)性約束和約束的時(shí)間上均沒有相對(duì)統(tǒng)一和明確的標(biāo)準(zhǔn)，往往出現(xiàn)護(hù)士在執(zhí)行保護(hù)與不保護(hù)之間通常會(huì)選擇保護(hù)性約束。等到保護(hù)后的病人稍安靜之后護(hù)理人員在解除保護(hù)與不解除保護(hù)之間更多的是選擇不解除約束[4]。其原因大致有害怕病人解除了約束后會(huì)再出現(xiàn)危害自己或他人的行為。這種寬泛的選擇勢(shì)必會(huì)出現(xiàn)保護(hù)范圍的擴(kuò)大和保護(hù)時(shí)間延長(zhǎng)。本院為最大限度地保護(hù)患者的合法權(quán)利，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，減少醫(yī)患糾紛，規(guī)范醫(yī)護(hù)人員的行為，采取了實(shí)施保護(hù)性約束規(guī)范化流程。進(jìn)一步規(guī)定對(duì)病人盡量不實(shí)施保護(hù)性約束，確需保護(hù)性約束時(shí)時(shí)間為4 h。繼續(xù)實(shí)施保護(hù)性約束時(shí)必須重新評(píng)估后才能進(jìn)行再次約束，因此調(diào)查顯示有的病人雖保護(hù)次數(shù)增多了，但保護(hù)時(shí)間縮短了，所以實(shí)施保護(hù)性約束規(guī)范化管理保護(hù)病人權(quán)利的同時(shí)，提醒護(hù)理人員要仔細(xì)觀察病情，不斷評(píng)估，結(jié)合實(shí)際實(shí)時(shí)采取保護(hù)性約束，不能硬性自我規(guī)定。

表3規(guī)范化流程實(shí)施前后保護(hù)性約束期間不良事件發(fā)生情況比較(%)

時(shí)間例數(shù)皮膚破損局部腫脹或淤血骨折傷及醫(yī)務(wù)人員實(shí)施前2979(3.0)17(5.7)1(0.3)8(2.6)實(shí)施后2233(1.3)2(0.9)0(0.0)3(1.3)χ2值5.4710.984.154.47P值<0.05<0.01>0.05<0.01

通過此流程不僅規(guī)范護(hù)理人員行為，同時(shí)改善了護(hù)患關(guān)系。本調(diào)查結(jié)果顯示，暴力攻擊、治療護(hù)理不合作占多數(shù)。暴力攻擊行為發(fā)生率最高，與施忠英等[5]報(bào)道的結(jié)果一致。國(guó)內(nèi)相關(guān)資料報(bào)道暴力行為是理論上公認(rèn)的適應(yīng)證。周敏等[6]等報(bào)道最常見的約束適應(yīng)證是患者的非暴力性行為，認(rèn)為由于疾病的特殊性使這類患者無(wú)論在臨床管理中，還是溝通過程中都存在一定的困難，存在缺乏更好的替代措施。Sailas等[7]認(rèn)為，過度依賴保護(hù)約束來(lái)管理暴力行為，還可誘發(fā)患者的對(duì)立情緒，甚至可能觸發(fā)激越以及交往中的攻擊行為，對(duì)患者及其家屬帶來(lái)了更大的傷害。通過規(guī)范化流程的實(shí)施可以進(jìn)一步規(guī)范護(hù)理人員的行為，加強(qiáng)病情觀察能力的培養(yǎng)，保障患者的安全。在工作中不能有不服管理就采取約束措施的心理?！吨腥A人民共和國(guó)精神衛(wèi)生法》中第三十七條例[3]中明確規(guī)定：實(shí)施約束、隔離等保護(hù)性措施，應(yīng)當(dāng)遵守診療技術(shù)規(guī)范。不得利用約束、隔離等保護(hù)性醫(yī)療措施懲罰精神障礙患者。護(hù)理人員對(duì)保護(hù)性約束患者要學(xué)會(huì)觀察，教會(huì)護(hù)理人員如何正確觀察約束患者的方法，告知護(hù)理人員工作重點(diǎn)，指導(dǎo)護(hù)理人員正確處理異常情況，以避免對(duì)患者造成傷害。規(guī)范化管理進(jìn)一步規(guī)范了護(hù)理人員行為，提高了護(hù)理質(zhì)量，從而改善了護(hù)患關(guān)系。

本研究規(guī)范化流程明確制訂了約束規(guī)范與操作程序，實(shí)施后保護(hù)性約束期間不良事件發(fā)生率明顯低于實(shí)施前。本研究結(jié)果顯示不良事件的發(fā)生以皮膚腫脹或淤血為多見，共發(fā)生19例(3.3%)，其次為皮膚破損和傷及醫(yī)務(wù)人員，說(shuō)明在精神科開展保護(hù)性約束規(guī)范化流程工作可大大降低不良事件發(fā)生率，降低患者傷及醫(yī)護(hù)人員的風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)士在臨床護(hù)理工作中不僅要按照規(guī)范約束患者，落實(shí)安全護(hù)理，每15分鐘巡視登記1次，護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行有效的監(jiān)督和管理，對(duì)患者的病情變化進(jìn)行詳細(xì)準(zhǔn)確的記錄 ，每班對(duì)約束患者進(jìn)行床旁交接，包括病情變化、皮膚血運(yùn)以及約束情況。做好基礎(chǔ)護(hù)理，保證患者的飲食飲水護(hù)理服務(wù)及保持床單的整潔，病室內(nèi)無(wú)其它異物，確?；颊甙踩?。在實(shí)施約束過程中還要注重心理護(hù)理，加強(qiáng)與病人的溝通與交流，做好解釋疏導(dǎo)工作，盡可能實(shí)施人性化護(hù)理服務(wù)模式。

精神科實(shí)施保護(hù)性約束規(guī)范化有利于規(guī)范保護(hù)性約束的工作流程和執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)；確保患者在實(shí)施保護(hù)性約束期間的安全護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理工作有效落實(shí)；縮短了患者保護(hù)性約束的時(shí)間；降低了患者保護(hù)性約束不良事件的發(fā)生率，從而提高了患者保護(hù)性約束的護(hù)理質(zhì)量。值得深思的是保護(hù)性約束在精神科的使用率仍很高，不當(dāng)?shù)募s束將會(huì)帶來(lái)更多的風(fēng)險(xiǎn)。

[1]施忠英.精神科保護(hù)性約束現(xiàn)狀與發(fā)展[J].上海精神醫(yī)學(xué)，2009，21(5)：301-302.

[2]施忠英，張菊英，許德君，等．精神病患者家屬對(duì)保護(hù)性約束的態(tài)度及護(hù)理需求[J]．中華護(hù)理雜志，2005，40(9)：682-684.

[3]第十一屆全國(guó)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)．中華人民共和國(guó)精神衛(wèi)生法[M]．北京：法律出版社,2012:14.

[4]胡景榮，宗艷紅，孫秀麗，等.精神衛(wèi)生法實(shí)施前后女性住院精神障礙病人保護(hù)性約束分析[J].護(hù)理研究，2014，28(10)：3745-3746.

[5]施忠英，陸 惠，李 萍,等.住院精神病病人保護(hù)性約束現(xiàn)狀及其相關(guān)因素調(diào)查[J].護(hù)理研究，2009，23(12)：3212-3215.

[6]周敏，張婕文，卞茜.精神科使用約束與隔離措施的現(xiàn)狀與改進(jìn)策略[J]. 臨床精神醫(yī)學(xué)雜志，2010，20(2):131-133.

[7]Sailas E, Wahlbeck K．Restraint and Seclusion in psychiatric inpatient wards[J]．Curt Opin Psyehiat，2005，18：555-559．

(本文編輯張巧蓮)

The clinical significance of the standard protective constraint process being used in psychiatric department

XU Ying1, ZHANG Jianhui2, XING Qiang2

(1DepartmentofNerveSurgery,MilitaryRegionGeneralHospital,Urumqi830000,China;2DepartmentofPsychiatric,AnningHospital,Urumqi830023,China)

ObjectiveTo explore the clinical significance of the standard protective constraint process used in psychiatric department. MethodsBefore the standard protective constraint process was implemented, inpatients who have been used the protective constraint process for five months were enrolled as the first group from January 1, 2015 to May 31, 2015. From June 1, 2015 to October 31, 2015, inpatients who have been used the standard protective constraint process for five months were enrolled as the second group. The protective constraint time and frequency of two groups of patients were compared. ResultsBefore carrying out the standard protective constraint process, total protective constraint ratio was 162.3% and total protective constraint time were 4 981 hours. After implementing the standard protective constraint process, total protective constraint ratio decreased to 130.0% and total protective constraint time decreased to 1 547 hours. The ratio of protective constraint， time and the incidence rate of undesirable events were decreased obviously in the second group, and the differences had statistical significance (P<0.05). The main reason for protective constraint was violent attacks, except the suicide and escaping, the other three differences had the statistical significance (P<0.05). ConclusionFor psychiatric department, implementing the standard protective constraint process can reduce the protective constraint ratio and regulate the nurses' protective constraint and reduce the undesirable events, too. This is a technique which is conform to the requirements of the times.

protective constraint; standard process; clinical significance

新疆烏魯木齊市衛(wèi)生局科學(xué)技術(shù)規(guī)劃項(xiàng)目(201508)

徐英(1973-),女，副主任護(hù)師，本科，研究方向：神經(jīng)外科護(hù)理。

邢強(qiáng)，男，副主任醫(yī)師，研究方向：臨床精神衛(wèi)生,E-mail:58584151@qq.com。

R19

A

1009-5551(2016)10-1326-03

10.3969/j.issn.1009-5551.2016.10.028

2016-03-10]